Arixtra e ефективен при STEMI без реперфузионна терапия

Fondaparinux* намалява композитния показател за фатален изход и миокарден реинфаркт при пациенти със STEMI, които не получават реперфузионна терапия, без това да повишава честотата на масивно кървене или инсулт в сравнение с нефракциониран heparin (UFH) или плацебо, показа подгрупов анализ от проучване OASIS-6** (1).

Лечението на болни със STEMI включва антитромботична терапия и когато е индицирано – реперфузия с първична PCI или тромболитична терапия.

Приложението на реперфузионно лечение може да е ограничено от противопоказания за тромболитиза (повишен риск за кървене, забавяне във времето) или липса на достъп до първична PCI. Поради това, около 25% от тези пациенти не получават реперфузионна терапия, което увеличава риска за нови исхемични събития.

Тромбоцитната инхибиция с Aspirin намалява смъртността и честотата на реинфаркт при STEMI, включително в случаите, когато не е извършена реперфузия. Резултати от мета-анализ сочат предимства при приложението на UFH при пациенти, на които не е приложен Aspirin и фибринолиза.

Информацията за ефектите на Aspirin и UFH при болни със STEMI, които не получават реперфузионна терапия, е ограничена. Установено е, че нискомолекулният heparin (LMWH) enoxaparin няма предимства пред UFH при STEMI без реперфузия.

Досега само за reviparin (друг LMWH) е доказано, че намалява композитния показател за фатален изход, реинфаркт и инсулт, в сравнение с плацебо.

Синтетичният пентазахарид fondaparinux селективно свързва антитромбина и инхибира бързо фактор Xa. При пациенти с NSTEMI, резултатите от OASIS-5 показаха сходна ефективност на fondaparinux и enoxaparin в краткосрочен план за ранната превенция на исхемични събития, но при по-малка честота на кървене в групата с fondaparinux, което е било свързано с намаление на смъртността на първия и шестия месец.

OASIS-6 е международно проучване, което оценява ефектите от антикоагулантната терапия с fondaparinux 2.5 mg подкожно веднъж дневно в сравнение със стандартното антикоагулантно лечение при болни със STEMI, подложени на PCI, тромболиза или без реперфузионна терапия.

От всичките 12000 пациента със STEMI, включени в изпитването, 4300 души са били с начало на симптоматиката <12 часа до момента на включването. Пациентите са били разделени в две групи: неподходящи за UFH (наличие на противопоказания или късна хоспитализация) – група 1 и подходящи за UFH (група 2).

В изложението по-долу е коментирана групата от 4300 пациента.

В група 1, 1226 пациенти са получили fondaparinux 2.5 mg подкожно веднъж дневно или плацебо за период от осем дни (или до края на болничния престой, ако е настъпил по-рано).

В група 2, 1641 болни са приемали fondaparinux или плацебо за осем дни (или до края на болничния престой, ако е настъпил по-рано). Контролите на група 2 са получили UFH 60 IU/kg болус, последван от продължителна инфузия от 12 IU/kg/час за 24-48 часа.

Целта на проучването е да оцени профила на ефективност и безопасност на fondaparinux в сравнение с плацебо или UFH. Първичната комплексна крайна цел е била фатален изход или миокарден реинфаркт до 30-и ден. Тези резултати са отчетени на деветия ден, както и в края на изследването (минимум 90 дни, максимум 180 дни). Като масивно е дефинирано кървене, свързано с фатален изход, интракраниален кръвоизлив, сърдечна тампонада или клинично значимо кървене с намаление на хемоглобина >50 g/l.

При пациентите без реперфузионна терапия, приложението на fondaparinux е било свързано със сигнификантно по-ниска честота на комплексната крайна цел за фатален изход или миокарден реинфаркт на 30-и ден, в сравнение с UFH/плацебо. Честотата на масивно кървене или инсулт не е било сигнификантно различна между трите групи (fondaparinux, UFH, плацебо).

Предимствата на fondaparinux по отношение на фаталния изход или миокардния реинфаркт са се проявили още на третия ден и са се задържали за период от 3-6 месеца.

Въпреки че ранното реперфузионно лечение е силно препоръчително при STEMI, то не се прилага при значителен процент пациенти (21-46% по данни на различни изследвания). Причини за това са: късна хоспитализация, ограничен достъп до реперфузионна терапия, липса на средства или наличие на противопоказания.

Най-важният извод от анализа е, че fondaparinux води до клинично важна редукция на честотата на фатален изход или реинфаркт, без това да увеличава риска за масивно кървене при пациенти със STEMI, на които не е приложена реперфузионна терапия, както и при болни с тромболиза.

Това контрастира на опита с други антитромботични средства при остър МИ като UFH, LMWH (enoxaparin и reviparin), директни инхибитори на тромбина и интравенозни инхибитори на GPIIb/IIIa.

Честотата на кървене при fondaparinux, установена в OASIS-6, е по-ниска от тази при enoxaparin, регистрирана в OASIS-5. Това е от особено значение, защото значимото кървене е свързано с повишена смъртност при ОКС.

* fondaparinux (фондапаринукс) е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Arixtra на GSK (2)

** OASIS 6 e двойно-сляпо, рандомизирано изпитване, оценяващо безопасността и ефикасността на фондапаринукс 2.5 mg веднъж дневно спрямо обичайна терапия (плацебо (47%) или нефракциониран хепарин (53%) при приблизително 12 000 пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента (3). Всички пациенти са получили стандартно лечение за миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента, включително първична перкутанна коронарна интервенция (31%), тромболитици (45%) или липса на реперфузия (24%). От пациентите, лекувани с тромболитик, 84% са лекувани с нефибриново специфично средство (главно стрептокиназа). Средната продължителност на лечение с фондапаринукс е била 6.2 дни.

Резултати: Намаление на първичната комплексна крайна цел в групата на лечение с fondaparinux, сравнение с контролната група. Липса на значима разлика по отношение честотата на масивно кървене на деветия ден (1% при fondaparinux срещу 1.3% в контролната група).

Използвани източници:

1. Oldgren J., Rizwan L., Afzal R. et al. Effects of fondaparinux in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction not receiving reperfusion treatment. Eur Heart J 2008; 29 (3): 315-323 http://eurheartj.oxfordjournals.org

2. Arixtra Summary of Product Characteristics

3. The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006; 295:1519-30 http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/295/13/1519