Водещи проучвания през 2008



01/06/2009
Предлагаме ви обобщени резултати от някои нови проучвания в областта на артериалната хипертония (АХ), липидологията и метаболитната кардиология: - ACCOMPLISH е международно, рандомизирано, контролирано проучване, което включва 11 000 болни със стадий 2 систолна АХ плюс един (пациенти >60 години) или два (пациенти >55 години) сърдечносъдови рискови фактори. По-голямата част от изследваните са били с наднормено тегло, 60% - с диабет, повечето са получавали антихипертензивна терапия. Болните са били разделени в две групи: комбинация ACE инхибитор/блокер на калциевите канали (CCB) или ACE инхибитор/тиазиден диуретик (HCTZ). Първична крайна точка на проучването е композитен показател за сърдечносъдова заболеваемост и смъртност. Изследването е прекратено предсрочно, тъй като междинните резултати сочат намаление с 21% на композитния показател за сърдечносъдова смърт, МИ, инсулт, хоспитализация по повод нестабилна стенокардия и необходимост от коронарна процедура. И в двете групи е регистрирано сигнификантна редукция на стойностите на систолното АН за период от 42 месеца. Ефективният антихипертензивен контрол (<140/90 mmHg) се е подобрил значимо за период от 36 месеца и в двете групи – от 36% в началото, до 76% (в групата с ACE инхибитор/HCTZ) и 80% (в групата с ACE инхибитор/CCB). Комбинацията от ACE инхибитор/CCB в една таблетна форма е по-ефективна от антихипертензивния режим с HCTZ, е изводът на авторите. - ONTARGET сравнява антихипертензивните ефекти на ACE инхибитора ramipril с ангиотензин II рецепторния блокер (ARB) telmisartan или комбинация от двата при 25 620 болни със съдово заболяване или високорисков диабет. Въпреки че ARB намаляват съдовите събития при високорискови пациенти с АХ и левокамерна хипертрофия, ролята им за превенция на сърдечносъдовата заболеваемост при други популации с висок риск (като алтернатива или в комбинация с други медикаменти), досега не е изследвана. Включени са пациенти с коронарна болест, периферна съдова болест, мозъчносъдова болест или захарен диабет с увреждане на таргетните органи. Около 70% от изследваните са били с АХ. Средната възраст е била 66 години, а изходните стойности на АН – 142/82 mmHg. Статини са приемали >60%, антитромбоцитни средства >80%, а Aspirin >75%. След период на лечение от шест седмици, стойностите на АН са намалели с 6.4/4.3 mmHg (в групата с ramipril), със 7.4/5 mmHg (в групата с telmisartan) и с 9.8/6.3 mmHg (при комбинираната терапия с ramipril/telmisartan). Честотата на композитния показател е била сходна между трите групи: 1412 пациенти (16.5%) при ramipril, 1423 (16.7%) при telmisartan и 1386 (16.3%) в групата с комбинирана терапия. Данните сочат, че telmisartan има сходна на ramipril ефективност по отношение намалението на фаталните и нефаталните сърдечносъдови събития. Telmisartan, самостоятелно или в комбинация с пълна доза ramipril, е свързан с повишен риск за хипотония. Проучвания при болни със сърдечна недостатъчност (СН) на терапия с АСЕ инхибитор/ARB - V-HeFT и CHARM-Added, показаха намаление на риска за хоспитализация по повод СН (и в двете проучвания) и намаление на сърдечносъдовата смърт (в CHARM-Added). От друга страна, ONTARGET доказа, че комбинацията АСЕ инхибитор/ARB няма предимства и е свързана с по-голям брой неблагоприятни странични ефекти при болни с периферна съдова болест. - HYVET е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, в което са включени 3845 пациенти на възраст >80 години със систолно АН >160 mmHg. Приложен е стъпаловиден подход за лечението на АХ: indapamidе със забавено освобождаване (1.5 mg дневно) плюс perindopril (2-4 mg дневно) или плацебо при нужда, за постигане на стойности на АН <150/80 mmHg. Първична крайна точка на анализа е била честотата на фатален и нефатален инсулт. Средната възраст на изследваните е била 83.6 години, а средните изходни стойности на АН – 173/91 mmHg. Анамнеза за коронарна болест са имали 11.8%, а диабет – 6.9%. След период на проследяване от две години, е установено намаление на АН с 15/6.1 mmHg в активните групи. Проучването е прекратено предсрочно, поради установено сигнификантно предимство по отношение на честотата на инсулт и фатален изход. Медикаментозната терапия е била свързана с намаление на относителния риск за фатален изход (с 21%, р=0.02), на относителния риск за фатален изход в резултат на инсулт (с 39%, р=0.05) и на относителния риск за СН (с 64%, р<0.001). Първичният краен показател (фатален или нефатален инсулт) е бил намален с 30%, но разликата не е била статистически значима. За отбелязване е, че в активните групи е регистрирана по-висока честота на неблагоприятни странични ефекти (448 срещу 358, р=0.001). - ENHANCE изследва доколко добавянето на ezetimibe към simvastatin осигурява допълнителни предимства по отношение на намалението на дебелината на слоя интима/медия на каротидните артерии. Ezetimibe осигурява допълнителна редукция на LDL, в сравнение със самостоятлното приложение на статини. Проучването включва 720 пациенти, разделени в две групи: simvastatin 80 mg плюс плацебо или simvastatin 80 mg плюс ezetimibe 10 mg за период от 24 месеца. Въпреки сигнификантно по-голямата редукция (с 16.5%) на LDL, както и на триглицеридите и С-реактивния протеин (р<0.01) в групата simvastatin/ezetimibe, промяната в слоя интима/медия не е била сигнификантна (р=0.29). Изводите от проучването са от особена важност по няколко причини. Повечето контролирани изследвания със статини и други медикаменти за намаление на LDL подкрепяха хипотезата „колкото по-ниско, толкова по-добре“. Данните от ASAP при болни с фамилна хиперхолестеролемия показаха значимо намаление на дебелината на каротидната интима/медия при прилагането на atorvastatin 80 mg, сходно с постигнатото при комбинирана терапия в ENHANCE. Поради някои съществени разлики между ENHANCE и ASAP (по-голяма дебелина на слоя интима/медия и по-дълъг период на прием на статин в ENHANCE), някои автори считат, че са необходими допълнителни изследвания за потвърждаване на резултатите от ENHANCE. На основа на данните от анализа, за намаление на стойностите на LDL се препоръчва начална терапия със статин, а при необходимост – добавянето на медикаменти с доказани клинични ползи (никотинова киселина, фибрати). Ezetimibe трябва да се прилага при пациенти, които или не могат да постигнат прицелните стойности на LDL с посочената терапия или при нетолериране на споменатите медикаменти. - STRADIVARIUS е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, което изследва ефектите от терапията с rimonabant – инхибитор на тип 1 канабиноидните рецептори. Цел на анализа е да установи дали загубата на тегло и метаболитните ефекти на rimonabant са свързани със забавяне на прогресията на коронарната болест, оценено с интравазален ултразвук (IVUS). Включени са пациенти, които отговарят на следните критерии: необходимост от коронарография по клинични индикации; обиколка на корема 87.9 cm (за жени) и 102.1 cm (за мъже); метаболитен синдром или активни пушачи. Обхванати са 839 болни (88% с АХ) от 112 медицински центрове, разделени в две групи: rimonabant 20 mg дневно или плацебо. IVUS е извършен в началото и в края на проучването. Въпреки намалението на телесното тегло (-4.3 kg срещу -0.5 kg, р<0.001) и обиколката на талията (-4.5 cm срещу -1.0 cm, p<0.001) в групата с rimonabant, проучването не е успяло да постигне първичната крайна точка за намаление на прогресията на атерома, оценен с IVUS. По отношение на вторичния показател за краен изход – промени в дебелината на слоя интима/медия на каротидните артерии, резултатите показват, че медикаментът има потенциал да забави прогресията на коронарна болест при тази група болни. Изводите от проучването са от особено значение, тъй като потвърждават липсата на ефективна стратегия за лечение на затлъстяването, която да забавя прогресията на коронарна болест. - мета-анализ върху шест рандомизирани, плацебо-контролирани клинични проучвания установи повишен сърдечносъдов риск (сърдечносъдова смъртност, МИ, инсулт, СН или тромбемболични усложнения), свързан с приложението на Cox-2 инхибитора celecoxib в три дозировъчни режима: 400 mg веднъж дневно, 200 mg два пъти дневно или 400 mg два пъти дневно). Най-нисък е бил сърдечният риск при дозировката от 400 mg веднъж дневно, а най-висок – при 400 mg два пъти дневно. Резултатите подкрепят официалното становище на American Heart Association (AHA), според което „селективните Cox-2 инхибитори са свързани със значими неблагоприятни сърдечносъдови действия, включващи повишен риск за МИ, инсулт, СН и АХ. Рискът за тези странични ефекти е най-висок при болни с анамнеза или с повишен риск за сърдечносъдови заболявания. Cox-2 инхибитори трябва да се прилагат само при пациенти, при които няма други подходящи алтернативи, в най-ниските ефективни дози за възможно най-краткия период“, е изводът на авторите.