Новите стандарти за диагноза и лечение на сърдечна недостатъчност



01/06/2009

Във фокуса на новия документ са терапията и палиативните грижи

Сърдечната недостатъчност (СН) е водеща причина за фатален изход и хоспитализация. Около 15 милиона души в Европа страдат от различна степен на СН, което е свързано с >2% разходи от националните бюджети за здравеопазване.

Нови указания за диагноза и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност бяха представени на миналогодишния конгрес на European Society of Cardiology (ESC) (1).

За първи път стандартите на ESC обхващат едновременно остра и хронична СН, тъй като пациентите с остра СН развиват хронични проблеми, а тези с хронична СН – имат епизоди на остро влошаване на състоянието.

Определение и класификация

СН е синдром, при който пациентите трябва да имат някои от следните симптоми и белези:

– типични симптоми на СН – задух (в покой или при физическо усилие); лесна умора; отпадналост; оток около глезените

– типични белези на СН – тахикардия; тахипнея; влажни хрипове; плеврален излив; повишено югуларно венозно налягане; периферни отоци; хепатомегалия

– обективни данни за структурни или функционални аномалии на сърцето в покой – кардиомегалия; трети сърдечен тон; сърдечен шум; промени в ЕКГ; повишена концентрация на натриуретичен пептид

Предимствата на тази дефиниция за СН е, че тя е практически насочена и позволява както по-точен подход в клиничната практика, така и при епидемиологични проучвания.

Сърдечна недостатъчност никога не трябва да е самостоятелна диагноза.

Няма тясна корелация между симптоматиката и тежестта на сърдечната дисфункция. Симптомите са свързани по-скоро с прогнозата на състоянието, особено ако персистират след проведена терапия.

Въпреки това, симптомите сами по себе си не трябва да служат за определяне на оптималната дозировка на неврохормоналните инхибитори като ACEI, ARB, бета-блокери или алдостеронови антагонисти, тъй като тези медикаменти повлияват преживяемостта по начин, който не е директно свързан със симптомите. Тези лекарствени групи трябва да се титрират до оптималната толерирана от пациента доза.

Тежестта на СН след МИ, освен според функционалната класификация на NYHA, може да се класифицира и според класификациите на Killip и на Forrester.

Диагноза

Целите на диагнозата и лечението на СН не се различават от тези при други заболявания, като основният стремеж е намаляване на заболеваемостта и смъртността. Като се има предвид, че повечето от засегнатите са възрастни хора, от значение са възможността за запазване на независим живот, намаляване на периодите без тежка симптоматика и избягване на многократните хоспитализации.

Няколко са рутинните диагностични изследвания, които се прилагат за потвърждаването на СН:

– ЕКГ трябва да се извърши на всеки пациент със суспектна СН. Анормалното ЕКГ е с ниска предиктивна стойност. При напълно нормално ЕКГ, СН (и особено систолната дисфункция) са малко вероятни (<10%).

– ретгенография на гръден кош – тя е важен елемент при диагностициране на СН, тъй като дава възможност за оценка на степента на белодробен застой и откриване на други причини за задух (плеврален излив, белодробна инфекция).

– лабораторни изследвания – рутинното изследване на пациент със суспектна СН включва пълна кръвна картина, серумни електролити, серумен креатинин, степен на гломерулна филтрация, кръвна глюкоза, чернодробни функционални тестове и урина.

– ехокардиографията е задължителна за потвърждаване на диагнозата на СН и сърдечната дисфункция. Предимствата на метода са, че е бърз, неинвазивен и осигурява подробна информация за сърдечната анатомия (обеми, геометрия, маса), движение на стените и функцията на клапите.

Най-широко прилаганият практически показател за диференциране на систолна дисфункция от нормална систолна функция е фракцията на изтласкване на лява камера (LVEF) >45-50%.

Терапия

Две от основните цели в лечението на СН са превенция или забавяне на прогресията на сърдечно заболяване.

Повечето рандомизирани клинични проучвания при СН включват болни със систолна дисфункция и фракция на изтласкване (EF) <35-40%. Тъй като това е общоприета гранична стойност, съществуват малък брой големи проучвания върху пациенти със симптоматична СН и EF 40-50%.

Основни цели при терапията на хронична СН:

– прогноза: намаляване на смъртността

– заболеваемост: облекчаване на симптоматиката; подобряване на качеството на живот; терапия на отоците и задръжката на течности; повишаване на физическия капацитет; намаляване на симптомите на умора и задух; намаляване на риска за хоспитализация; осигуряване на палиативни грижи

– превенция на: поява на миокарно увреждане; прогресия на миокардното увреждане; ремоделиране на миокарда; рецидивиране на симптоматиката и задръжката на течности; хоспитализация

I. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI)

Освен при наличие на контраиндикации или непоносимост, ACEI трябва да се прилагат при всички болни със симптоматична CH и левокамерна фракция на изтласкване (LVEF) <40%.

Тази група медикаменти подобрява камерната функция, намалява честотата на хоспитализация поради влошаване на симптоматиката и удължава преживяемостта. При хоспитализирани болни, терапията с ACEI трябва да се започне преди изписването.

1. Клас I препоръки*, ниво на доказателственост А**:

– CONSENSUS и SOLVD-Treatment обхващат 2800 пациенти със СН и различна тежест на симптоматиката, разделени в две групи: enalapril или плацебо. Повечето са били на терапия с digoxin и диуретици, а <10% – с бета-блокер. В CONSENSUS са включени болни с тежка СН, 53% от които са лекувани със spironolactone.

Резултатите от двете проучвания показват, че терапията с ACEI намалява относителния риск за смъртност с 27% (в CONSENSUS) и 16% (в SOLVD-Treatment).

Във SOLVD-Treatment е регистрирано и намаление с 26% на относителния риск за хоспитализация по повод на влошена СН. Тези предимства са били регистрирани на фона и на конвенционална терапия. Намалението на абсолютния риск за фатален изход при болни с лека и умерена СН е 14.6% (в CONSENSUS) и 4.5% (в SOLVD-Treatment).

– мета-анализ върху няколко краткосрочни, плацебо-контролирани клинични изследвания потвърждава, че приемът на ACEI намалява смъртността още на третия месец от започването на терапията. Други изводи от проучването са, че ACEI подобряват симптоматиката, физическия капацитет и качеството на живот при болни със СН.

– ATLAS включва 3164 пациенти, основно с умерена и тежка форма на СН, които са разделени в две групи: ниски или високи дози lisinopril. Данните сочат намаление с 15% на релативния риск за фатален изход или хоспитализация поради влошаване на СН в групата с високи дози lisinopril, в сравнение с нискодозовия режим.

– допълнителни аргументи за използването на ACEI при СН идват от четири големи рандомизирани клинични проучвания.

В SOLVD-Prevention trial (4228 болни с асимптоматична левокамерна систолна дисфункция) е регистрирано намаление с 20% на относителния риск за фатален изход или хоспитализация при СН.

Три плацебо-контролирани и рандомизирани изследвания (общо 5966 пациенти със СН и/или левокамерна систолна дисфункция след МИ) включват прилагането на captopril (SAVE), ramipril (AIRE) и trandolapril (TRACE). Обобщените резултати показват намаление с 26% на относителния риск за фатален изход и с 27% – на фаталния изход или на хоспитализациите.

Показания, базирани на резултати от рандомизирани клинични проучвания: всички болни със СН и LVEF <40%, независимо от симптоматиката.

Противопоказания: анамнеза за ангиоедем; двустранна стеноза на бъбречните артерии; серумен калий >5.0 mmol/l; серумен креатинин >220 micromol/l; тежка аортна стеноза.

ACEI могат да влошат бъбречната функция, хиперкалиемията, симптоматичната хипотония и да предизвикат кашлица и ангиоедем. Те трябва да се прилагат само при пациенти с нормална бъбречна функция и нормален серумен калий.

2. Начин на приложение на ACEI при СН:

Начало на терапията:

– проверка на бъбречната функция и серумните електролити

– повторна проверка на бъбречната функция и серумните електролити 1-2 седмици след началото на терапията

Увеличение на дозировката:

– увеличение на дозировката може да се обсъжда след 2-4 седмици. Проверка на бъбречната функция и серумните електролити се извършва 1-4 седмици след увеличението на дозировката. По-бързо титриране може да се приложи при хоспитализирани болни и пациенти, които са под по-интензивно наблюдение.

– дозировката може да се увеличи до доказателствено базираните стойности или максимално толерираната доза

– контролна проверка на бъбречната функция се извършва на 1, 3 и 6 месец след постигането на оптимална поддържаща дозировка и на всеки шест месеца след това

3. Неблагоприятни странични действия:

– влошаване на бъбречната функция – възможно е леко повишение на серумните урея и креатинин след започването на терапия с ACEI, което не се счита за клинично значимо, освен ако не е налице рязко или силно увеличение на стойностите.

За приемливо се счита увеличение с 50% на креатинина спрямо изходните стойности или достигането на нива от 265 mcmol/l. При серумен креатинин 265-310 mcmol/l, дозата на ACEI се намалява наполовина и се проследяват серумните електролити. При креатинин >310 mcmol/l терапията с ACEI се прекратява незабавно и се проследяват серумните електролити.

– хиперкалиемия – необходимо е да се провери дали пациентът не приема други лекарства, които могат да доведат до хиперкалиемия (хранителни добавки с калий, калий-съхраняващи диуретици).

При нарастване на серумния калий >5.5 mmol/l, дозата на ACEI се намалява наполовина и се проследяват серумните електролити. При калий >6.0 mmol/l, терапията с ACEI се прекратява незабавно и се проследяват серумните електролити.

– симптоматичната хипотония (световъртеж) може да е честа, но обикновено отзвучава с времето. При необходимост да се обмисли намаление на дозата на диуретика или друг хипотензивен медикамент (с изключение на ARB/бета-блокер/алдостеронов антагонист). Асимптоматичната хипотония не налага промени в терапията.

– кашлица – при симптоматична кашлица, ACEI да се замени с ARB

II. Бета-блокери

Ако няма противопоказания или непоносимст, бета-блокерите трябва да се прилагат при всички болни със симптоматична СН и LVEF<40%.

Бета-блокадата подобрява камерната функция, намалява честотата на хоспитализация и увеличава преживяемостта. Когато е възможно, лечението с бета-блокери може да се започне преди изписването от болница.

1. Клас I препоръки, ниво на доказателственост* А:

– CIBIS II, COPERNICUS и MERIT-HF са ключови рандомизирани проучвания, които включват общо 9000 болни с различна степен на симптоматична СН, разделени в групи с бета-блокери (bisoprolol, carvedilol или metoprolol succinate CR) или плацебо. Над 90% от пациентите са били на терапия с ACEI или ARB; повечето са получавали диуретик и >50% – digoxin.

И трите проучвания доказват, че бета-блокерите намаляват смъртността (относителен риск с 34%) и хоспитализацията по повод СН (относителен риск с 28-36%) в рамките на първата година от началото на терапията.

Тези предимства са били допълнителни на ефектите от конвенционалната терапия, включително с ACEI. Намалението на коригирания релативен риск за смъртност след първата година при болни с лека и умерена СН (CIBIS 2 и MERIT-HF) е с 4.3%; съответната стойност при тежка СН (COPERNICUS) е 7.1%.

– SENIORS обхваща 2128 възрастни (>70 години) пациенти, 36% от които са били с LVEF >35%. Данните сочат, че терапията с nebivolol e довела до намаление с 14% на относителния риск за първичната композитна крайна точка (фатален изход или хоспитализация поради влошена СН).

Резултатите от горните проучвания са потвърдени от програмата за изследване на carvedilol, мета-анализ на няколко малки изследвания с бета-блокери и рандомизирано плацебо-контролирано проучване върху 1959 болни с LVEF <0.40 след остър МИ.

– BEST е голямо рандомизирано клинично проучване, което не установява сигнификантно намаление на смъртността при използването на bucinolol (бета-блокер, парциален агонист), макар че като цяло резултатите са били сходни с останалите изследвания.

– COMET е рандомизирано клинично проучване, което установи, че carvedilol е свързан с увеличена преживяемост, в сравнение с краткодействащия metoprolol tartrate (който се различава от дълго действащия metoprolol succinate, прилаган в MERIT-HF).

Бета-блокерите обикновено се прилагат при стабилни пациенти и с повишено внимание при наскоро декомпенсирали болни (терапията се започва само в болнични условия!). Наскоро декомпенсирали случаи са лекувани безопасно с бета-блокери в изследването COPERNICUS.

При болни, хоспитализирани по повод на влошена СН, може да се наложи намаление на дозата на бета-блокера, а при тежка декомпенсация – временно спиране. След стабилизиране на пациента, се започва нискодозов режим с постепенно повишаване на дозировката.

Показания, базирани на резултати от рандомизирани клинични проучвания:

– LVEF <40%

– болни с NYHA II-IV; асимптоматична левокамерна систолна дисфункция след МИ

– оптимална дозировка на ACEI и/или ARB (и алдостеронов антагонист ако е индициран)

– клинично стабилни пациенти. Внимателно започване на терапията при наскоро декомпенсирали пациенти е възможно, ако: състоянието се е подобрило от другата медикация; не е налице необходимост от интравенозно приложение на кардиоинотропно средство; пациентът е под болнично наблюдение поне 24 часа преди дехоспитализацията.

Противопоказания:

– астма (ХОББ не е контраиндикация)

– AV блок втора и трета степен; синдром на болния синусов възел (при отсъствие на постоянен пейсмейкър); синусова брадикардия <50 удара/мин

2. Начин на приложение на ACEI при СН:

Начало на терапията:

– начална доза: bisoprolol 1.25 mg веднъж дневно; carvedilol 3.125-6.25 mg два пъти дневно; metoprolol CR/XL 12.5-25 mg веднъж дневно; nebivolol 1.25 mg веднъж дневно – под наблюдение в амбулаторни условия

– терапия с бета-блокери при наскоро декомпенсирали пациенти може да се започне с повишено внимание преди дехоспитализацията

Увеличение на дозировката:

– проследяване на всеки 2-4 седмици за увеличение на дозата на бета-блокера (при някои болни може да се наложи по-бавно титриране). Дозата не трябва да се увеличава при симптоми на влошена СН, симптоматична хипотония (световъртеж) или тежка брадикардия (<50 удара/мин).

– при отсъствие на гореописаните усложнения, дозировката на бета-блокера се удвоява при всяка визита до достигане на таргетната доза: bisoprolol 10 mg веднъж дневно; carvedilol 25-50 mg два пъти дневно; metoprolol CR/XL 200 mg веднъж дневно; nebivolol 10 mg веднъж дневно (или максимално толерираната дозировка).

Неблагоприятни странични ефекти:

– симптоматична хипотония – често се подобрява с времето; да се обсъди намаление на дозировката на другите хипотензивни медикаменти (с изключение на ACEI/ARB) – диуретици, нитрати… Асимптоматичната хипотония не налага лечение.

– влошена СН – увеличение на дозата на диуретика (обикновено е временна мярка) и продължаване на бета-блокера (обикновено в по-ниски дози), ако е възможно.

– тежка брадикардия – ЕКГ или амбулаторно мониториране за изключване на AV блок; да се обмисли спирането на дигиталисовия препарат; дозировката на бета-блокера евентуално да се намали или да се спре.

III. Алдостеронови антагонисти

Освен при наличие на контраиндикации или непоносимост, добавянето на ниски дози алдостеронови антагонисти трябва да се обмисли при всички болни с LVEF <35% или тежка симптоматична СН (NYHA функционален клас III-IV), при отсъствие на хиперкалиемия и значителна бъбречна дисфункция.

Алдостероновите антагонисти намаляват честотата на хоспитализация поради влошена СН и удължават преживяемостта, когато се добавят към стандартната терапия, включваща ACEI. В болнични условия, терапията с тази група медикаменти трябва да започне преди изписването.

1. Препоръки клас I, ниво на доказателственост B:

– RALES e рандомизирано клинично проучване, което обхваща 1663 болни с LVEF <35% и NYHA функционален клас III (които са били в клас IV през последните шест месеца).

Пациентите са разделени в две групи: spironolactone 25-50 mg веднъж дневно към конвенционална терапия, включваща диуретик, ACEI (95%) и digoxin (74%). Към момента на рандомизирането, бета-блокерите все още не се прилагат широко за лечение на СН и само 11% са били на терапия с тази група медикаменти.

Резултатите показват, че добавянето на spironolactone е довело до намаление на относителния риск за фатален изход (с 30%) и хоспитализация поради влошена СН (с 35%), както и до подобрение във функционалния клас по NYHA. Тези предимства са наблюдавани на фона на стандартна терапия, включваща ACEI.

– EPHESUS е друго рандомизирано клинично изпитване, което включва 6632 пациенти 3-14 дни след МИ с LVEF <40% и СН или диабет. Болните са разделени в две групи: eplerenone 25-50 mg веднъж дневно или плацебо, добавени към конвенционалната терапия, включваща ACEI/ARB (87%) и бета-блокер (75%). Данните подкрепят изводите от RALES – eplerenone намалява с 15% относителния риск за фатален изход.

Spironolactone и eplerenone могат да доведат до хиперкалиемия и до влошаване на бъбречната функция, които са регистрирани рядко в рандомизирани клинични проучвания, но могат да се срещат по-често във всекидневната практика, особено при възрастни болни.

И двата медикамента трябва да се прилагат при пациенти със запазена бъбречна функция и с нормален серумен калий, като периодичното проследяване на серумните електролити и бъбречната функция са задължителни.

Spironolactone може да предизвика гръден дискомфорт и увеличение на млечните жлези при мъже (около 10% в RALES). Този неблагоприятен страничен ефект е по-рядък при eplerenone.

Показания, базирани на резултати от рандомизирани клинични проучвания:

– LVEF <35%

– умерени и тежки симптоми (NYHA функционален клас III-IV)

– оптимална дозировка на бета-блокера и ACEI (или ARB)

Противопоказания:

– серумен калий >5.0 mmol/l

– серумен креатинин >220 micromol/l

– едновременно приложение на калий-съхраняващ диуретик и добавки с калиеви препарати

– комбинация от ACEI и ARB

2. Начин на приложение на spironolactone или eplerenone при СН:

Начало на терапията:

– проверка на бъбречната функция

– начална дозировка – spironolactone 25 mg веднъж дневно (или eplerenone 25 mg веднъж дневно)

– проверка на бъбречната функция и електролитите на първата и четвъртата седмица от началото на терапията

Увеличение на дозировката:

– преценка за увеличение на дозировката след 4-8 седмици. Дозата не се увеличава при влошаване на бъбречната функция или при хиперкалиемия. Проверка на бъбречната функция и серумните електролити на първата и четвъртата седмица от началото на терапията.

– при отсъствие на гореописаните проблеми, целта е да се постигне таргетна терапия (spironolactone 50 mg веднъж дневно или eplerenone 50 mg веднъж дневно) или достигане на максимално толерираната доза

– проверка на бъбречната функция и серумните електролити на 1, 2, 3 и 6 месеца, след постигане на поддържащата доза и на всеки шест месеца след това

Неблагоприятни странични действия:

– хиперкалиемия – при стойности на серумния калий >5.5 mmol/l, дозировката на spirnolactone или eplerenone трябва да се намали наполовина (например 25 mg през ден), като успоредно стриктно се проследят електролитите.

При нарастване на серумния калий >6.0 mmol/l терапията със spironolactone или с eplerenone трябва да се прекрати, като успоредно с това се извърши специфично лечение на хиперкалиемията.

– влошаване на бъбречната функция – при увеличение на серумния креатинин >220 mcmol/l, дозировката на spirnolactone или eplerenone трябва да се намали наполовина (например 25 mg през ден), като успоредно с това се мониторират серумните електролити.

При креатинин >310 micromol/l терапията със spironolactone или eplerenone трябва да се прекрати незабавно, като успоредно с това се извърши специфично лечение на бъбречната дисфункция.

– болезненост/увеличение на млечните жлези – преминаване от spironolactone към eplerenone.

IV. Ангиотензин рецепторни блокери (ARB)

Освен при наличие на контраиндикации или непоносимост, ARB се препоръчват при болни със СН и LVEF <40%, които са симптоматични въпреки оптималното лечение с ACEI и бета-блокери, освен ако в същото време не приемат алдостеронов антагонист. Терапията с ARB подобрява камерната функция и намалява честотата на хоспитализация поради влошена сърдечна недостатъчност.

1. Препоръки клас I, ниво на доказателственост A: ARB намаляват риска за сърдечносъдова смърт.

Препоръки клас IIa, ниво на доказателственост B: ARB се препоръчват като алтернатива на пациенти, които не толерират ACEI. При тези болни, ARB намаляват риска за сърдечносъдова смърт или хоспитализация поради влошена СН. В болнични условия, терапията с ARB трябва да се започне преди изписването.

Препоръки клас I, ниво на доказателственост B:

– Val-HEFT и CHARM-Added са рандомизирани клинични проучвания, които включват 7600 болни с различна по тежест СН, разделени в две основни групи: ARB (valsartan и candesartan) или плацебо, добавени към ACEI (при 93% във Val-HEFT и при 100% в CHARM-Added).

Освен това, 35% от изследваните във Val-HEFT и 55% в CHARM-Added са били на бета-блокер; 5% във Val-HEFT и 17% в CHARM-Added са получили spironolactone.

Обобщените резултати сочат, че ARB намалява относителния риск за хоспитализация поради влошена СН (24% във Val-HELF и 17% в CHARM-Added), но не и общата смъртност.

В CHARM-Added е отчетено и намаление с 16% на относителния риск за фатален изход в групата с candesartan. Всички тези предимства са били допълнителни към постигнатите със стандартна терапия (диуретик, digoxin, ACEI и бета-блокер).

Намалението на абсолютния риск по отношение на първичния композитен показател заболеваемост/смъртност при болни с лека и умерена СН е било 3.3% (във Val-HELF) и 4.4% (в CHARM-Added). И двете изследвания установяват, че ARB подобряват симптоматиката и качеството на живот при СН. Други клинични изпитвания доказаха, че двата ARB подобряват и физическия капацитет.

– CHARM-Alternative e плацебо-контролирано, рандомизирано клинично изследване с candesartan при 2028 болни с LVEF <40%, които не толерират ACEI. Данните показват, че candesartan е намалил относителния риск за сърдечносъдова смърт или хоспитализация поради влошена СН с 23% (намаление на абсолютния риск със 7%).

– VALIANT e рандомизирано клинично проучване, което обхваща 14 703 пациенти със СН, левокамерна систолна дисфункция или комбинация от двете след МИ. Болните са разделени в три групи: captopril, valsartan или комбинация от двата медикамента. Резултатите показват, че valsartan е със сходна на captopril ефективност. Подобно изследване (OPTIMAAL) доказа, че losartan също е със сходна на captopril ефективност.

Показания, базирани на резултати от рандомизирани клинични проучвания:

– LVEF <40%

– като алтернатива при болни с NYHA функционален клас II-IV, които не толерират ACEI

– пациенти с персистираща симптоматика (NYHA функционален клас II-IV), въпреки терапията с ACEI или бета-блокер

– ARB могат да влошат бъбречната функция, да повишат серумния калий и да предизвикат системна хипотония в сходна на ACEI степен; за разлика от последните – не предизвикват кашлица

Противопоказания:

– както и при ACEI, с изключение на ангиоедем

– при болни, лекувани с комбинация от ACEI и алдостеронови антагонисти

– ARB трябва да се прилагат само при пациенти със запазена бъбречна функция и нормална серумна концентрация на калий; задължително е периодично мониториране на серумните електролити и бъбречната функция, особено ако ARB се прилагат едновременно с ACEI

2. Начин на приложение на ARB при СН:

Начало на терапията:

– проверка на бъбречната функция и серумните електролити

– начална дозировка: candesartan 4-8 mg веднъж дневно или valsartan 40 mg два пъти дневно

– повторна проверка на бъбречната функция и серумните електролити до една седмица от началото на терапията

Увеличаване на дозировката:

– увеличаване на дозировката може да се обсъди след 2-4 седмици; при влошаване на бъбречната функция или при хиперкалиемия, дозата не трябва да се повишава. Повторни проверки на бъбречната функция и серумните електролити на първата и четвъртата седмица след увеличаване на дозировката

– при отсъствие на гореописаните проблеми, целта е да се достигне таргетната дозировка – candesartan 32 mg веднъж дневно или valsartan 160 mg два пъти дневно, или максимално толерираната доза

– проверки на бъбречната функция и серумните електролити на 1, 3 и 6 месеци след постигането на поддържащата доза, и на всеки шест месеца след това

Неблагоприятни странични действия: както и при ACEI, с изключение на кашлица

V. Hydralazine и isosorbide dinitrate (H-ISDN)

При симптоматични пациенти с LVEF <40%, комбинацията от H-ISDN може да се прилага като алтернатива при нетолерантност към ACEI и ARB. Добавянето на H-ISDN може да се обсъжда при пациенти с персистиращи симптоми, въпреки терапията с ACEI, бета-блокери и ARB или алдостеронови антагонисти. При тези групи болни H-ISDN може да намали риска за фатален изход.

1. Препоръки клас IIa, ниво на доказателственост В: Намаляват честотата на хоспитализация по повод СН; подобряват камерната функция и физическия капацитет

Препоръки клас IIa, ниво на доказателственост А:

– V-HeFT-I е рандомизирано плацебо-контролирано проучване, което включва 642 мъже, разделени в три групи: prazosin, H-ISDN или плацебо, добавени към терапия с диуретик или digoxin. Болните не са лекувани преди това с бета-блокер или ACEI.

Резултатите показват, че по отношение на смъртността не е установена разлика в групите с prazosin и плацебо. При H-ISDN е имало тенденция за намаление на общата смъртност по време на целия период на проследяване (2.3 години), като в същото време са отчетени увеличение на физическия капацитет и LVEF, в сравнение с плацебо.

– V-HeFT-II обхваща 804 мъже с NYHA функционален клас, разделени в две групи: enalapril или H-ISDN, добавени към диуретик и digoxin. Нито един от болните не е лекуван с бета-блокери. Данните сочат, че при H-ISDN има тенденция за увеличение на общата смъртност (относителен риск с 28%).

Най-честите нежелани странични ефекти на H-ISDN в тези проучвания са били главоболие, световъртеж/хипотония и гадене. Артралгията е била причина за прекратяване на терапията или за намаление на дозировката на H-ISDN при 5-10% от изследваните във V-HeFT I и II.

Показания, базирани на резултати от рандомизирани клинични проучвания:

– алтернатива на ACEI/ARB при нетолериране на терапията

– допълващо лечение към ACEI при нетолериране на ARB или алдостеронови антагонисти

– тези индикации са подкрепени по-силно при болни от афро-американски произход

Противопоказания:

– симптоматична хипотония

– лупусен синдром

– тежка бъбречна недостатъчност

2. Начин на приложение на ARB при СН:

Начална дозировка: hydralazine 37.5 mg и ISDN 20 mg три пъти дневно

Увеличение на дозировката:

– увеличение на дозировката може да се обсъди след 2-4 седмици, при липса на симптоматична хипотония

– при липса на нежелани странични ефекти, достигане на таргетната доза – hydralazine 75 mg и ISDN 40 mg три пъти дневно или максимално толерираната доза.

Неблагоприятни странични действия:

– симптоматична хипотония (световъртеж) – често се подобрява след време; намаление на дозата на другите хипотензивни медикаменти (с изключение на ACEI/ARB/бета-блокер/алдостеронов антагонист). Асимптоматичната хипотония не налага допълнителна интервенция.

– артралгия/мускулни болки, ставни болки или оток, перикардит/плеврит, обрив или фебрилитет – обсъждане на вероятен лупусоподобен синдром.

VI. Digoxin

При болни със симптоматична СН и предсърдно мъждене (ПМ), digoxin се прилага за забавяне на камерната честота; при болни с ПМ и LVEF <40%, digoxin може да се използва за контрол на сърдечната честота в допълнение към или преди терапия с бета-блокер.

1. Препоръки клас I, ниво на доказателственост С: При болни със синусов ритъм и симптоматична СН и LVEF <40%, терапията с digoxin (в допълнение към ACEI) подобрява камерната функция и общото състояние на пациентите, намалява честотата на хоспитализация поради влошена СН, но няма ефект върху преживяемостта.

Препоръки клас IIa, ниво на доказателственост В:

A. Digoxin при пациенти със СН и ПМ:

– digoxin e полезен за първоначален контрол на камерната честота при болни с бързо ПМ и може да се обсъжда при декомпенсирана СН, преди началото на терапия с бета-блокери.

– в дългосрочен план, бета-блокер (самостоятелно или в комбинация с digoxin) се предпочита за контрол на сърдечната честота при болни с LVEF <40%.

– докато самостоятелната терапия с digoxin може да осигури контрол на сърдечната честота в покой (<80 удара/мин), той обикновено е неефективен за овладяване на сърдечната честота при физическо натоварване (<110-120 удара/мин).

– при пациенти с LVEF >40%, verapamil или diltiazem могат да се използват самостоятелно или в комбинация с digoxin за контрол на камерната честота.

B. Digoxin при пациенти със СН, LVEF <40% и синусов ритъм:

– DIG e единственото голямо проспективно, рандомизирано проучване за крайния изход при болни със симптоматична СН (NYHA II-IV) и LVEF <40%, разделени в две групи: digoxin (0.25 mg веднъж дневно) или плацебо, добавени към диуретик и ACEI. Това изследване е проведено преди масовото използване на бета-блокерите при СН.

Резултатите показват, че терапията с digoxin не е оказала влияние върху общата смъртност, но е намалила с 28% относителния риск (намаление със 7.9% на абсолютния риск) за хоспитализация поради влошена СН в рамките на тригодишния период на проследяване. Тези резултати са потвърдени и от по-късно проведен мета-анализ.

Digoxin може да предизвика предсърдна или камерна аритмия, особено при хипокалиемия, поради което мониторирането на серумните електролити и бъбречната функция е задължително.

Показания, базирани на резултати от рандомизирани клинични проучвания:

А. Предсърдно мъждене: при камерна честота >80 удара/мин в покой или >110-120 удара/мин при физическо натоварване

B. Синусов ритъм:

– левокамерна систолна дисфункция (LVEF <40%)

– NYHA функционален клас II-IV

– оптимална дозировка на ACEI и/или ARB, бета-блокер и алдостеронов антагонист

Противопоказания:

– AV блок II и III степен (без постоянен пейсмейкър); с повишено внимание при суспектна болест на синусовия възел

– пре-ексцитационни синдроми

– липса на толеранс към digoxin

2. Начин на приложение на digoxin при СН:

Начална дозировка:

– в повечето случаи при стабилни пациенти със синусов ритъм, натоварваща доза не се налага. Еднократна дневна поддържаща доза (0.25 mg) се прилага при болни с нормална бъбречна функция. При възрастни пациенти или при случаи с нарушена бъбречна функция се използва намалена доза (0.125 mg или 0.0625 mg веднъж дневно).

– серумната концентрация на digoxin трябва да се проследява рано при хронична терапия при болни с нормална бъбречна функция; при бъбречно нарушение „steady state“ (равновесно ниво) концентрация може да се постигне по-бавно

– няма достатъчно данни, които да подкрепят редовното измерване на плазмената концентрация на digoxin за подобрение на крайния изход. Терапевтичната плазмена концентрация трябва да е в границите на 0.6-1.2 ng/ml (по-ниска от тази в предходните указания).

– някои медикаменти (amiodaron, diltiazem, verapamil, quinidine и някои антибиотици) могат да увеличат плазмената концентрация на дигоксин

Неблагоприятни странични действия:

– сино-атриален или AV блок

– предсърдни или камерни ритъмни нарушения, особено при наличието на хипокалиемия; при камерни аритмии, причинени от дигоксинова токсичност, може да се обсъди приложението на digoxin-специфични Fab фрагментни антитела.

– белезите на дигоксиновата токсичност включват: объркване, гадене, анорексия и нарушение на цветното зрение

VII. Диуретици

Диуретиците се прилагат при пациенти с клинични данни за застойна сърдечна недостатъчност.

1. Препоръки клас I, ниво на доказателственост В:

– диуретиците облекчават симптомите на белодробен или системен венозен застой при болни със СН

– диуретиците активират системата ренин-ангиотензин-алдостерон при болни с леки симптоми на СН, поради което трябва да се прилагат в комбинация с ACEI/ARB

– бримкови диуретици по принцип се използват при умерени и тежки форми на СН

– тиазидни диуретици могат да се комбинират с бримкови диуретици при резистентни отоци, но трябва да се внимава за дехидратация, хиповолемия, хипонатриемия и хипокалиемия

– при прилагането на диуретици е необходимо мониторирането на серумните натрий, калий и креатинин

Диуретици и ACEI/ARB/алдостеронови антагонисти

– дехидратацията и хипонатриемията, предизвикани от терапия с диуретици, може да увеличи риска за хипотония и бъбречна дисфункция по време на терапия с ACEI/ARB

– при лечение с ACEI/ARB/алдостеронов антагонист плюс диуретик не е необходимо предписването на добавки с калиеви препарати

– прилагането на калий-съхраняващи диуретици (включително алдостеронови антагонисти) в комбинация с ACEI/ARB може да доведе до тежка хиперкалиемия. Калий-съхраняващите не-алдостеронови антагонисти трябва да се избягват. Комбинацията алдостеронов антагонист и ACEI/ARB трябва да се използва само под стриктно наблюдение.

2. Начин на приложение на диуретици при СН:

Начална дозировка:

– проверка на серумните електролити и бъбречната функция

– при повечето пациенти се предписват бримкови диуретици, поради по-високата им ефективност за индуциране на диуреза и натриуреза, в сравнение с тиазидните диуретици

Увеличение на дозировката:

– започва се с ниска дозировка, която се увеличава до облекчаване на симптомите на конгестия

– дозировката се коригира на базата на измерването на телесно тегло всеки ден, както и други симптоми на флуидна задръжка, с цел избягване на риска за бъбречна дисфункция и дехидратация; целта е да се постигне максимален ефект при минимална дозировка

3. Практически насоки при използването на бримкови диуретици за лечение на СН:

– хипокалиемия/хипомагнезиемия – увеличаване на дозировката на ACEI/ARB; добавяне на алдостеронов антагонист; калиеви и магнезиеви препарати

– хипонатриемия – ограничаване на приема на течност; спиране на тиазидния диуретик или преминаване към бримков диуретик (ако е възможно); намаление/спиране на бримковия диуретик; обсъждане на включването на аргинин вазопресин рецепторен антагонист (tolvaptan); интравенозно кардиоинотропно средство; ултрафилтрация

– хиперурикемия/подагра – allopurinol; colchicine за обезболяване; избягване на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

– хиповолемия/дехидратация – оценка на обемния статус; намаление на дозата на диуретика

– недостатъчен отговор на терапията или резистентност към диуретици – увеличение на дозата на диуретика; преминаване от furosemide към bumetanide или torasemide; добавяне на алдостеронов антагонист; комбиниране на бримков диуретик с тиазиден диуретик/metolazone; прилагане на бримковия диуретик два пъти дневно или на гладно; кратка интравенозна инфузия с бримков диуетик

– бъбречна недостатъчност – проверка за хиповолемия/дехидратация; изключване на потенциални нефротоксични медикаменти (НСПВС, trimethoprim); спиране на алдостероновия антагонист; при съвместно приложение на бримков с тиазиден диуретик да се спре тиазидният; намаляване на дозата на ACEI/ARB; ултрафилтрация

VIII. Антикоагуланти (антагонисти на витамин K)

Пероралните антикоагуланти се препоръчват при СН, съпътствана с перманентно, персистиращо или пароксизмално ПМ, тъй като намаляват риска за тромбоемболични усложнения (включително и за инсулт).

Препоръки клас I, ниво на доказателственост А: Антикоагуланти се прилагат и при наличието на интракардиален тромб, установен с образна диагностика или при данни за системна емболизация.

Препоръки клас I, ниво на доказателственост С: Антикоагулантите са ефективни за намаляване на тромбемболичните усложнения при ПМ. Данни от рандомизирани клинични проучвания показаха, че при болни с ПМ (включително такива със СН), те намаляват риска за инсулт с 60-70%.

Пероралните антикоагуланти са по-ефективни за намаляване на риска за инсулт, в сравнение с антитромбоцитните средства при пациенти с висок риск за инсулт. За сега няма достатъчно данни, които да подкрепят приложението на антикоагуланти при други групи болни със СН, освен при случаите с клапно протезиране.

IX. Антитромбоцитни средства

Антитромбоцитните средства са по-малко ефективни от пероралните антикоагуланти за намаляване на риска за тромбемболизъм при болни с ПМ. Резултати от две малки изследвания, които сравняват Aspirin с перорален антикоагулант, сочат, че честотата на хоспитализация по повод влошена СН е била значимо по-висока в групата с Aspirin.

Засега няма данни, които да подкрепят твърдението, че антитромбоцитните средства намаляват атеросклеротичния риск при болни със СН.

X. Инхибитори на HMG CoA редуктазата (статини)

При възрастни болни със симптоматична хронична СН със систолна дисфункция поради коронарна болест, терапията със статини може да намали честотата на хоспитализация поради сърдечносъдови причини.

Повечето проучвания със статини изключват болни със СН. CORONA е единственото изследване, което изучава приложението на статини при случаи със симптоматична СН, исхемична етиология и намалена левокамерна функция.

Резултатите показват, че rosuvastatin не намалява честотата на композитния показател за сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт, както и общата смъртност. От друга страна е отчетено сигнификантно намаление на честотата за хоспитализация поради сърдечносъдови причини. Засега не е ясна ролята на статините при пациенти с неисхемична етиология на СН.

Д-р Ивайло ТРАЯНОВ

* Клас на препоръки:

Клас I – данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II – противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa – наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb – полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III – данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

** Ниво на доказателственост:

Ниво А – резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В – данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, неарндомизирани изследвания

Ниво С – експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използван източник:

1. European Society of Cardiology (ESC) guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-HF-FT.pdf