Микроваскуларна дисфункция при миокарден инфаркт



01/06/2009

Развитието на новите неинвазивни и инвазивни методи за лечение на остър миокарден инфаркт (ОМИ) водят до ограничаване на инфарктната зона и запазване на левокамерната функция, според обзорна статия, публикувана в Journal of Invasive Cardiology (1).

Патогенезата на ОМИ включва внезапна тромботична коронарна оклузия поради руптура или ерозия на атеросклеротична плака. Първичната перкутанна коронарна интервенция (PCI), извършена до 90 минути от началото на първи контакт с медицински екип, остава най-добрата реперфузионна терапия.

Все по-нарастващата честота на дисталната емболизация на атероматозни и тромботични остатъци след PCI води до микроциркулаторна дисфункция, променен миокарден метаболизъм и увеличаване на мионекрозата.

Механизмите, допринасящи за исхемията след възстановяване на циркулацията в коронарните артерии, са реперфузионни увреждания, свързани с продукцията на свободни радикали, неутрофилна активация, ендотелен и миоцитен едем и кардиомиоцитна увреда.

Превенцията на микроваскуларната дисфункция е свързана с успеха на реперфузионната терапия, редуциране на инфарктната зона и намаляване на нежеланите събития.

При отворена коронарна артерия дисфункцията се дължи на:

– микроваскуларна обструкция (резултат от спазъм, прокоагулантна каскадна активация в малките съдове, тромбемболична оклузия)

– реперфузионни нарушения (формиране на кислородни радикали, ендотелна дисфункция, увеличаване калциевото ниво в кардиомиоцитите, клетъчен и интерстициален едем)

– вазоконстрикция

Всички те допринасят за увеличаване на размера на инфарктната зона.

Важен фактор, водещ до микроваскуларна обструкция, е емболизацията на мека плака и/или тромботичен материал в зоната на инфаркт-свързаната артерия, спонтанно или след механична дилатация на таргетната лезия. Нараняването на ендотела отключва прокоагулантна каскада, вследствие на което тромбоцитната и еритроцитната агрегация водят до микроваскулаторна дисфункция и увеличават резистентността на тези съдове.

Различават се четири типа реперфузионна сърдечна дисфункция. Първият вид представлява механична дисфункция, която персистира след реперфузия при липса на необратима увреда и възстановяване на нормален или почти нормален коронарен кръвоток – така нареченият „зашеметен“ миокард.

Вторият е no reflow феноменът, изразяващ се в невъзможност за репeрфузия на исхемична зона, третият вид е реперфузионна аритмия, а четвъртият – летална реперфузионна увреда.

No reflow феноменът се дължи на структурна или функционална увреда. Първата е необратима анатомична лезия на микросъдовете, докато втората се дължи на загуба на ендотел-медиираната регулация на съдовия тонус, алтерация в симпатикусовата стимулация, външна компресия от интерстициален едем и образуване на „запушалки“ от тромби и неутрофили.

Дисталната микроваскуларна дисфункция е хетерогенна и е различна както за всеки пациент, така и за отделните съдови зони. Измерването на интракоронарното налягане и скоростта на кръвотока спомага за интерпретирането на състоянието на коронарните съдове.

Рутинната оценка на перфузията включва електрокардиографски анализ на спада на ST сегмента, оценяващ ефикасността на миокардната тъканна перфузия. Той се класифицира като пълен – при спад 70%, частичен при 30-70% и липсващ при под 30%.

Оценката на размера на миокардния инфаркт и функцията на лява камера става с магнитно резонансно изобразяване (МРИ) и еднофотонна позитронна емисионна томография (SPECT), позволяваща и определяне на минутния обем кръв към единица миокардна маса. Тази оценка зависи и от количеството отделени ензими при миокардна некроза.

Епикардният кръвоток се описва най-често според класификацията TIMI, навлязла с въвеждането на фибринолизата в лечението на ОМИ. Измерването (по четиристепенна скала) може да бъде направено преди и след перкутанна ангиопластика. Едновременно измерване на микро- и макроциркулацията може да се направи и с термодилуционния метод.

Принципът на термодилуционния метод се използва и при измерване на резерва на коронарния кръвоток (coronary flow reserve – CFR). Нарушението на CFR в нормалния миокард може да бъде ранен белег за ендотелна дисфункция, резултат от неидентифицирана ангиографски коронарна атеросклероза.

Други методи за оценка на коронарния кръвоток са collateral flow index, който е разликата между коронарното налягане и централното венозно налягане, измерени едновременно. Други, по-рядко използвани, индикатори за микроваскуларна дисфункция са коронарното диастолно децелерационно време и индексът на микроваскуларна резистентност.

Фармакологични и инвазивни методи за подобряване на микроваскуларната дисфункция

По време на миокардната реперфузия, оксидативният стрес намалява бионаличността на азотен окис (NO), съответно и кардиопротективното му действие, включващо инхибиция на неутрофилната акумулация, инактивация на кислородни радикали и подобряване на коронарния кръвоток.

Увеличаването на NO по време на оксидативния стрес на реперфузията може да доведе до подобряване на прогнозата на болния, особено при кардиогенен шок, но данните от проучванията засега остават противоречиви.

В резултат на уврежданията на сарколемната мембрана и оксидативната стрес-индуцирана дисфункция на саркоплазматичния ретикулум, по време на миокардната реперфузия настъпва бърз вътреклетъчен калциев инфлукс.

Някои експериментални данни сочат, че намаляването на вътреклетъчното калциево натоварване чрез използване на антагонисти на сарколемните Са йонни канали и митохондриалните Са йонни канали може да намали до 50% размера на миокардния инфаркт, но тези данни са все още непотвърдени.

Приложението на антиинфламаторни средства в лечението на ОМИ е все още твърде спорно, въпреки патогенетичните основания за това. Оказва се, че adenosine притежава такова действие, като редуцира исхемията и намалява инфарктната зона, благодарение може би на антитромбоцитната и вазодилататорната си активност.

По данни от проучванията AMISTAD I и II, лечението с медикамента в рамките на три часа след първична PCI на преден миокарден инфаркт води до редукция на инфарктната зона (2).

Ролята на инхибиторите на гликопротеин (GP) IIa/IIIb тромбоцитните рецептори за намаляване на миокардната некроза е вече доказана, като abciximab* – в комбинация с PCI, е с предимство пред останалите медикаменти.

Инвазивният метод за подобряване на микроциркулацията чрез тромбаспирация включва първоначално въвеждането на водач през таргетната лезия, след което аспирационен катетър в таргетния коронарен сегмент, непрекъснато работещ по време на въвеждането. Ако е необходимо, преди стентиране се прави балонна дилатация.

Според резултатите от проучването REMEDIA (3), мануалната тромбаспирация при МИ със ST елевация води до подобряване на ЕКГ и ангиографските реперфузионни критерии.

Д-р Олберк ИБИШЕВ

* ReoPro на Eli Lilly (www.reopro.com/home.jsp)

Използвани източници:

1. Ramaraj R., Mohamed M. Microvascular dysfunction following primary percutaneous coronary intervention in the setting of ST-elevation myocardial infarction. Journal of Invasive Cardiology 2008; 20(11):603-614 http://www.invasivecardiology.com

2. Ross A., Gibbons R., Stone G. et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled multicenter trial of adenosine as an adjunct to reperfusion in the treatment of acute myocardial infarction (AMISTAD-II). J Am Coll Cardiol 2005; 45:1775-1780 http://www.acc.org

3. Burzotta F., Trani C., Romagnoli E. et al. Manual thrombus-aspiration improves myocardial reperfusion: The randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus-aspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA) trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:371-376