Фармакоинвазивен подход при лечение на STEMI



01/06/2009

Фармакоинвазивният подход при терапията на остър миокарден инфаркт със ST елевация трябва да бъде прилаган при всички пациенти с неуспешна или успешна фибринолиза, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Heart (1).

Подходът включва провеждане на планова коронарография, след определена по неинвазивни критерии успешна фибринолиза, както и спешна коронарография при липса на ефект от проведената консервативна терапия.

Целта на лечението на пациентите с миокарден инфаркт със ST елевация (STEMI), включително тези с новопоявил се ляв бедрен блок, е възстановяване на оксигенацията и осигуряване на метаболитни субстрати за миоцитите, тъй като персистиращата тромботична оклузия на инфаркт-свързаната артерия (IRA) нарушава левокамерната функция и намалява преживяемостта (2).

ЕКГ критерии за краткосрочна и дългосрочна прогноза при STEMI са: степен на елевация на ST сегмента, поява на Q зъбец и локализация на инфаркта, както и степента на ST-T промените преди и след фибринолитичната терапия.

При пациенти, постъпващи в рамките на 12 часа от началото на симптоматиката, фармакологичната реперфузия с фибринолитици, антитромбоцитни и антиагрегантни средства редуцира смъртността. Перкутанната коронарна интервенция води до намаляване на честотата на реинфаркт, инсулт и смъртност, в сравнение с фибринолизата, поради което е метод на избор при лечението на STEMI.

Ранното приложение на фибринолизата в линейката намалява смъртността в сравнение с пациенти, на които тази терапия е прилагана в болнични условия, което прави този подход добра алтернатива на инвазивната реперфузионна стратегия.

Оценката на този алтернативен подход (въз основа на данните от френския регистър USIC) показа, че извънболничната фибринолиза води до подобряване на преживяемостта при пациенти с първична PCI. Идентични са и данните от проучването CAPTIM, в което участваха пациенти до втория часа от началото на остър миокарден инфаркт – извънболничната фибринолиза има сходен ефект или дори по някои показатели надвишава ползата (намалява честотата на кардиогенния шок) от PCI.

Данните са сравними с тези от изследването ASSENT-4, в които фибринолизата с tenecteplase в извънболнични условия е ефективна поне колкото първичната ангиопластика – 30-дневната смъртност в подгрупата от 320 болни, рандомизирани на фибринолиза при давност на STEMI до втория час, е 3.1% в сравнение с 3.7% след PCI.

При болни на втори до трети час от началото на STEMI, фибринолизата преди хоспитализация е добра алтернатива на рутинната PCI и може да намали смъртността под 4%, ако се използва и либералният подход на rescue-PCI (готовност за инвазивно лечение при неуспех на медикаментозната терапия).

Използването на rescue-PCI (спасяваща перкутанна коронарна интервенция) след фибринолиза е обсъждано като възможен подход, но е с доказани ползи от около 10 години, след като се потвърждава, че фибринолизирани пациенти с TIMI кръвоток нa IRA 0-I имат по-благоприятна прогноза, ако след това се проведе ангиопластика.

Първото по-голямо проучване за ефекта на rescue-PCI стратегията е MERLIN (Middlesbrough Early Revascularization to Limit InfarctioN), в което 307 пациента, без постигнат спад с повече от 50% на ST елевацията един час след фибринолиза (streptokinase), са рандомизирани на консервативно или на инвазивно лечение.

Резултатите не показват сигнификантна разлика между двата клона по отношение на левокамерната функция и на 30-дневната смъртност въпреки, че в клона на инвазивно лечение са възникнали по-малко сърдечносъдови събития, главно поради редукция на честотата на повторната реваскуларизация (6.5 срещу 20.1%).

Друго голямо изследване (REACT – REscue Angioplasty versus Conservative Therapy), показа, че rescue-PCI (при пациенти с <50% снижение на ST елевацията 90 минути след фибринолиза) води до близо 50% по-малко неблагоприятни резултати до шестия месец като: смъртност, инсулт, тежка сърдечна недостатъчност и рекурентен миокарден инфаркт.

При вземането на решение за провеждане на rescue PCI, времето е от най-голямо значение и неинвазивната оценка на миокардната реперфузия трябва да бъде направена бързо – облекчаване на гръдната болка, наличие на реперфузионни аритмии, намаляване на ST елевацията и на биохимичните маркери за миокардна некроза.

Бързото преминаване на прекордиалната болка трябва да бъде основна цел при всички пациенти, макар че тя настъпва при по-малко от една трета от болните след възстановяване на кръвотока през засегнатата артерия. Появата на идиовентрикуларен ритъм е недостатъчно сензитивен прогностичен критерий, определящ ефективността на реперфузията, макар да се счита за класически белег за дезобструкция на IRA.

Спадът с повече от 70% на ST елевацията в 90-95% от случаите е доказателство за възобновяване на нормалния лумен на засегнатия от миокардния инфаркт съд. Оценката на тези промени е възможна от едно отвеждане на електрокардиограмата.

Независимо от това, възстановяването на ST сегмента не е надежден белег за различаване на TIMI II или III кръвоток, а близо 50% от болните с персистиращи ST-T промени имат отворен съд при провеждане на ангиографското изследване.

Продължителното мониториране на ST-Т промените е най-добрият метод за проследяване на ефективността от реперфузията, но по възможност трябва да се разглежда във всички стандартни отвеждания.

Реперфузията на IRA се асоциира с повишаване на ензимните маркери за миокардна некроза и степента на това повишаване през първите няколко часа след реперфузия е в пряка връзка с нивата на коронарния кръвоток на 90-та минута по TIMI класификацията.

Степента на ST резолюцията, промените в ензимните маркери и клиничната картина са добра комбинация за неинвазивна оценка на коронарната реперфузия, макар че ангиографията остава златен стандарт в това отношение.

Освен липсата на реперфузия, показание за провеждане на инвазивно изследване е и кардиогенният шок. Въпреки въвеждането на интрааортната балонна контрапулсация, тя не променя значимо прогнозата при това усложнение на миокардния инфаркт.

Ролята на фибринолитичната терапия след рутинна незабавна PCI все още е с неизяснен ефект, тъй като има редица доклади от проучвания за повишаване на смъртността при групата пациенти, които се подлагат на фибринолиза. Изследването ASSENT 4 бе прекратено поради значимо увеличаване на леталитета в групата с фибринолиза, проведена непосредствено преди или по време на инвазивното лечение.

В ASSENT 4 пациентите от PCI центровете, получавали tenecteplase като фибринолитик, постъпват по-късно и имат по-висока смъртност, в сравнение с тези, при които консервативното лечение е проведено в линейката. Възможно обяснение за този факт са недостатъчното познаване на режимите на консервативна терапия, липсата на хепарин в терапията и увеличаване на интервала от време между инвазивно и неинвазивно лечение.

Настоящите указания за PCI препоръчват рутинна коронарна ангиография при STEMI след провеждане на успешна фибринолиза – стратегия, която е приета в повечето катетеризационни лаборатории в развитите страни.

По данни от проучването WEST (Which Early ST elevation myocardial infarction Therapy), ранната инвазивна оценка след фибринолиза носи значително по-големи ползи от самостоятелната консервативна терапия – провеждането на коронарография намалява почти трикратно (до 4%) смъртността от остър миокарден инфаркт.

Вътреболничната фибринолиза, особено в болнични заведения с възможност за 24-часова PCI и приемливо време от постъпването до интервенцията (door to balloon time), засега не може да бъде препоръчана. Независимо от това, по-голямата част от пациентите, поради различни причини, все още се лекуват с консервативния метод, особено в извънболнични условия.

Необходимостта от rescue PCI при всеки пациент трябва да се определи в рамките на 60 до 90 минути след фибринолизата. Предвиждането на неуспешна PCI, включваща оценка на ЕКГ динамиката, клиничната картина и стойностите на ензимните маркери, може да улесни решението за спешна коронарография или rescue PCI.

Понастоящем се приема, че успешната фармокологична реперфузия е индикация за провеждане на коронарография в планов порядък и инвазивна процедура при съответните индикации. Rescue PCI, ако такава се налага, трябва да се извърши два часа след фибринолитичната терапия, макар, че точното време за това все още не е фиксирано.

Д-р Олберк ИБИШЕВ

Използвани източници:

1. Edmond J., Juergens C., French J. The pharmaco-invasive approach to STEMI: when should fibrinolytic-treated patients go to the „cath lab“ Heart 2009; 95: 358-361 http://www.heartjnl.com

2. Wong C., Gao W., Raffel O. et al. Initial Q waves accompanying ST segment-elevation at presentation of acute myocardial infarction and 30-day mortality in patients given streptokinase therapy: analysis from HERO-2. Lancet 2006; 367: 2061-7 http://www.thelancet.com