HYVET: Indapamide SR е ефективен за превенция на усложненията на артериалната хипертония при възрастни пациенти



01/11/2008
Indapamide с удължено освобождаване* (като монотерапия или в комбинация с АСЕ инхибитора perindopril) намалява сигнификантно честотата на фатален инсулт, общата смъртност и сърдечната недостатъчност (СН) при възрастни (>80 години) пациенти с артериална хипертония (АХ), показаха резултати от проучването HYVET (www.hyvet.com), публикувани в New England Journal of Medicine (1). Изследването HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), което трябваше да приключи през 2009, бе прекратено около две години предсрочно, след като бе установено, че терапията с indapamide SR, с или без perindopril, е свързана със значимо намаление на общата смъртност при много възрастни пациенти. „Повишеното артериално налягане е често при хората над 80-годишна възраст –най-бързо увеличаващият се сегмент в общата популация на развитите страни. В HYVET се опитваме да изясним предимствата и рисковете на антихипертензивната терапия в тази възрастова група,“ заяви д-р Nigel Beckett от Imperial College в London и един от авторите на изследването. Ефективният антихипертензивен контрол е свързан с намаление на честотата на инсулт и други съдови събития (включително сърдечна недостатъчност - СН), което е доказано за различни популации пациенти и класове антихипертензивни лекарствени средства. Данните от редица изследвания сочат, че предимствата на терапията на АХ при болни >80 години са противоречиви. Макар и рискът за инсулт да е пряко свързан с повишени стойности на артериалното налягане, тази връзка не е еднозначна в напреднала възраст, където понижението на кръвното налягане може да е свързано с неблагоприятни усложнения, поради наличието на съпътстващи заболявания (деменция, миокарден инфаркт и сърдечна недостатъчност). Изводите от ретроспективно кохортно проучване при пациенти >80 години и АХ сочат намалена преживяемост при постигнати стойности на систолното артериалното налягане (САН) <140 mmHg. Повечето рандомизирани клинични проучвания изключват болни в тази възрастова група или техният брой е толкова малък, че не е възможно да се преценят ефектите от терапията. Мета-анализът INDIANA за ефектите на антихипертензивната терапия в напреднала възраст показват, че предимствата от намалението на риска за инсулт (с 36%) в голяма степен се неутрализират от увеличената (с 14%) обща смъртност. HYVET е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, проведено в 195 медицински центъра, което включва 3845 пациенти >80 години (средно 83.6 години) с персистираща АХ, дефинирана като САН >160 mmHg (средно 173/90.8 mmHg). Първична крайна точка на изследването е развитието на инсулт (фатален или нефатален), а вторични – обща смъртност, сърдечносъдова смъртност и фатален изход в резултат на инсулт. Изследваните са разделени в две групи: активна група - indapamide SR 1.5 mg (n=1933) или плацебо-група (n=1912). При неуспех за постигане на прицелните стойности от 150/80 mmHg е добавян perindopril (2-4 mg) или плацебо (в съответната група). След период на проследяване от две години е установено, че стойностите на артериалното кръвно налягане са били по-ниски с 29.5/15.4 mmHg в активната група и с 14.5/6.8 mmHg в плацебо-групата. Таргетните стойности на кръвното налягане са постигнати при 48% от активната група срещу 19.9% в контролната група. По отношение на първичната крайна точка е установена по-ниска честота на фатален или нефатален инсулт в активната група (51 срещу 69 случая, намаление с 30%, р=0.06). В същата група е регистрирано и намаление на общата смъртност (с 21%); на фаталните инсулти (с 39%); на сърдечносъдовата смърт (с 23%) и на сърдечната недостатъчност – фатална или нефатална (с 64%). Предимствата от лечението са наблюдавани още през първата година от терапията. Обсъждане В уводна статия в същия брой на NEJM, д-р John Kostis от University of Medicine в New Jersey подчертава липсата на категорични насоки за лечение на хипертония при болни >80 години – нещо, което е отразено в американските и европейските стандарти (2). Изводите от HYVET показват, че антихипертензивна терапия, базирана на indapamine SR (с или без perindopril), намалява сигнификантно риска за фатален изход в резултат на инсулт, както и общата смъртност при пациенти >80 години. По отношение на честотата на инсулт, резултатите са сходни с данните от мета-анализа INDANA. Намалението на общата смъртност при тази група болни се установява за първи път. Неочакван резултат от проучването е намалението на общия риск за фатален изход, което е сходно с изводите от INDANA, в което е използван диуретик (различен от indapamine) или бета-блокер. При възрастни пациенти, които са предразположени към метаболитни нарушения (особено хипокалиемия), диуретиците могат да са свързани с повишен риск за аритмии и вероятно с внезапна сърдечна смърт. Бета-блокерите са по-малко ефективни, в сравнение с по-новите антихипертензивни средства, за контрол на кръвното налягане. Промените в серумните нива на калий, дължащи се на тиазидните диуретици, се компенсират до известна степен от АСЕ инхбиторите, така че сумарният ефект е неутрален. Това се доказва и в HYVET, където са установени сходни нива на серумeн калий в двете групи след период на наблюдение от две години. Освен това, indapamide (с удължено освобождаване) има неутрален ефект върху кръвната глюкоза и липидите, като комбинацията indapamide/perindopril има предимства по отношение честотата на инсулт. Намалението на риска за СН е друг важен извод от проучването. СН е честа при индивиди >70 години, а хипертонията е един от основните рискови фактори за нея. В изследването ALLHAT най-ниска честота на хоспитализация по повод фатална СН са имали пациентите на терапия с диуретик или с АСЕ инхибитор, като ефектът (макар и незначима разлика) е бил по-изразен в групата с диуретик. Резултатите по отношение на антихипертензивния ефект в активната група в HYVET са сходни с тези в други проучвания с медикамента. Прицелни стойности (<150/80 mmHg) са постигнати при почти половината пациенти след период на лечение от две години. Изводите за клиничната практика Indapamide SR (със или без perindopril) при пациенти >80 години с артериална хипертония е свързан с намаление (с 30%) на честотата на фатален и нефатален инсулт, както и със сигнификантна редукция на общата смъртност и сърдечната недостатъчност. Акроними на клинични проучвания: INDANA - Individual Data Analysis of Antihypertensive Drug Intervention Trial ALLHAT - Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack За допълнителна информация: Tertensif SR намалява смъртността при възрастни хора с артериална хипертония. MD 2008, бр.3/май: 52 http://mbd.protos.bg * indapamide SR е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Tertensif SR на Les Laboratories Servier Използвани източници: 1. Beckett N., Peters R., Fletcher A. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. NEJM 2008; 358: 1887-1898 www.nejm.org 2. Kostis J. Treating hypertension in the very old. NEJM 2008; 358: 1958-1960