Антитромботична терапия при NSTEMI



01/11/2008
Антитромботичната терапия е от ключово значение, според последните (от 2007) указания на American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) (1). За постигането на максимален ефект при минимум неблагоприятни странични действия и усложнения, най-важни са: точната диагноза, определянето на степента на риска, изборът на консервативна или инвазивна стратегия, както и подходящата дългосрочната терапия. Определяне на риска Терапията на нестабилна ангина/миокарден инфаркт без ST-елевация (UA/NSTEMI) трябва да се базира на оценката на риска за пациента, която се извършва на основата на анамнезата, физикалния преглед, ЕКГ с 12 отвеждания и първоначалните нива на сърдечните биомаркери. Скали за оценка като TIMI (2) и GRACE (3), както и модели за определяне на риска като PURSUIT (4), се прилагат за краткосрочно и дългосрочно определяне на крайния изход при UA/NSTEMI, както и за определяне на терапията. Например, по-рисковите пациенти имат най-голяма полза от по-агресивната фармакологична терапия и от ранна инвазивна стратегия. 1. TIMI скорът за оценка на риска за UA/NSTEMI е надежден за определяне на смъртността на 30 ден и след една година. Той включва седем независими предиктора, всеки от който е оценен на една точка. По-високият скор означава по-висок риск за обща смъртност, МИ и тежък рецидив на исхемия, налагащ спешна реваскуларизация в рамките на 14 дни - от 5% при болни с TIMI 0-1 до 41% при TIMI 6-7. 2. GRACE е рисков скор за оценка на пациенти с UA/NSTEMI след периода на хоспитализация. Този модел включва девет променливи величини (възраст, анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност, предходен МИ, сърдечна честота в покой, систолно артериално налягане, ST-депресия, изходни стойности на серумния креатинин, повишени сърдечни ензими и липса на PCI). Общият рисков показател съответства на вероятността за обща смъртност за период от шест месеца след дехоспитализацията. Сърдечните биомаркери трябва да се измерват при всички болни, които имат гръден дискомфорт, суспектен за ОКС (5). Поради високата специфичност и чувствителност, към традиционните маркери за МИ (CK-MB), ACC/AHA добави сърдечните тропонини. Техните нива корелират почти линейно с риска за неблагоприятен изход при пациенти с ОКС. Повишаването на нивата на тропонините може да се забави до 8-12 час след миокардно увреждане, поради което за точно диференциране на UA от NSTEMI се препоръчва начално измерване и измерване на осмия и на 16-ия час. Въпреки че сърдечните тропонини са предпочитан маркер за миокардна некроза, CK-MB е полезен при диагнозата на ранния реинфаркт и перипроцедурен МИ, тъй като краткият му полуживот позволява по-точно установяване на вторичното увеличение на маркерите. Наличието на множествени рискови критерии и биомаркери налага внимателната им преценка при диагнозата на UA/NSTEMI. Например, пациенти с повишение едновременно на тропонин и CK-MB са с най-висок краткосрочен риск; болни с увеличение само на тропонина са с интермедиерен риск; пациенти само с повишение на CK-MB се считат с най-нисък риск. Съществуват и други маркери за клетъчна възпалителна реакция, руптура на плака или тромбоза, които се използват за оценка на риска при ОКС, включително B-тип натриуретичния пептид, CRP и миелопероксидазата. Ранна болнична терапия Според стандартите на ACC/AHA, пациентите с диагностицирани или вероятни UA/NSTEMI трябва да се хоспитализират, като в здравното заведение те трябва да се мониторират продължително за ритъмни нарушения и за рецидив на миокардна исхемия. Високорисковите пациенти, включително тези с рецидив на стенокардна болка или хемодинамична нестабилност, трябва да се примат в специализирано кардиологично отделение и да се наблюдават за период от минимум 24 часа, независимо от тежестта на настъпилите усложнения. При болни с диабет трябва да се извърши стриктен контрол на кръвната глюкоза. Стандартите препоръчват режим на легло с продължително мониториране на ЕКГ по време на ранното болнично лечение. Кислородотерапия трябва да се прилага при пациенти с кислородна сатурация на хемоглобина (SaO2)<90%, белези на респираторен дистрес или други клинични данни за хипоксемия. Болни с UA/NSTEMI трябва да получават ASA (начална доза 162-325 mg) веднага след хоспитализацията (освен при наличие на противопоказания). В допълнение могат да се използват и антикоагуланти. Ранното болнично лечение трябва да включва nitroglycerin и перорален бета-блокер. Пациенти с исхемична симптоматика трябва да получат nitroglycerin (0.4 mg) сублингвално на всеки 5 min до максимум три дози. Интравенозният nitroglycerin е индициран през първите 48 часа за лечение на персистираща исхемична сърдечна недостатъчност (СН) или хипертония. Перорални бета-блокери се прилагат през първите 24 часа при болни, които нямат данни за СН, нискодебитна СН, повишен риск за кардиогенен шок или относителни противопоказания за приложението им. При липса на клинично значима левокамерна дисфункция или други контраиндикации, при продължителна или често рецидивираща исхемия и контраиндикации за бета-блокери, могат да се използват недихидропиридиновите блокери на калциевите канали (verapamil, diltiazem). Пациенти с белодробен застой и фракция на изтласкване на лява камера (LVEF) <40%, трябва да получат АСЕ инхибитор, освен в случаите на хипотония (систолно артериално налягане <100 mmHg или <30 mmHg от обичайното) и наличие на противопоказания. Болни с клинични или рентгенологични данни за СН или LVEF <40%, които не толерират терапията с АСЕ инхибитори, трябва да получат ангиотензин рецепторни блокери (ARB). Приемът на нестероидни противовъзпалителни средства (Cox-1 и Cox-2 инхибитори), различни от ASA, трябва да бъде преустановен към момента на хоспитализация, поради повишен риск за фатален изход, реинфаркт, хипертония, СН или руптура на миокарда. Първоначална терапия Цел на терапевтичната стратегия при UA/NSTEMI е да се постигне най-добър дългосрочен клиничен ефект. Лечението е насочено към стабилизиране на хемодинамиката, облекчаване на исхемичната болка, прилагане на антитромботична терапия за намаление на миокардното увреждане и намаление на риска за рецидив на исхемични епизоди. Необходимо е прилагането на скали за оценка на риска за определяне на ефекта от медикаментозната терапия и необходимостта от реваскуларизация. 1. Ранният консервативен подход се базира на интензивна терапия, която включва антитромбоцитни средства, антикоагуланти, бета-блокери, статини, както и медикаменти (като АСЕ инхибитори), които се предписват рутинно при коронарна болест. Необходимо е включването на clopidogrel (натоварваща плюс поддържаща доза) към ASA или антикоагулантна терапия възможно най-бързо след хоспитализацията за период от поне един месец (в идеалния вариант – до една година). Използваните антикоагулантни средства са enoxaparin, нефракциониран heparin (UFH), bivalirudin и fondaparinux (предпочитан при пациенти с повишен риск за кървене). 2. Ранната инвазивна терапия при UA/NSTEMI включва извършването на коронарна ангиография в рамките на 48 часа след приема, като пациентите могат да се разделят условно в две групи: - подходящи за ранна инвазивна терапия, която не налага спешна ангиография/интервенция - подходящи за спешна инвазивна терапия, която изисква извършването на спешна ангиография/реваскуларизация поради прогресията на исхемичната симптоматика, хемодинамична нестабилност или ритъмна патология След извършването на коронарография, се взема решение дали пациентът да се насочи на перкутанна интервенция или оперативна реваскуларизация. През последните години, имплантирането на коронарен стент и ефективната антитромбоцитна и антикоагулантна терапия подобриха безопасността на ефективността на PCI при UA/NSTEMI. Аорто-коронарен бай-пас (CABG) се извършва при болни със стеноза на LAD или триклонова болест с диабет или левокамерна дисфункция. Стентирането намали риска за остра съдова оклузия и късна рестеноза, а прилагането на отделящи медикамент стентове (DES) редуцира сигнификантно риска за рестеноза (при леко увеличен риск за късни коронарни тромботични инциденти). При избор на инвазивна стратегия е необходимо добавянето на ASA и антикоагулант (UFH, enoxaparin, bivalirudin или fondaparinux) към антитромбоцитната терапия. Стандартите за лечение препоръчват използването на поне един от двете други антитромбоцитни средства: clopidogrel (натоварваща плюс поддържаща доза) или интравенозен инхибитор на glycoprotein (GP) IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide), преди диагностичната ангиография при определена група пациенти. При високорискови пациенти, късна ангиография или рецидив на миокардна исхемия е уместно използването и на двата медикамента. Според стандартите на ACC/AHA, първоначална инвазивна стратегия е индицирана при пациенти с рекурентна ангина, повишени биомаркери, ST депресия, предходна реваскуларизация, висок риск, белези и симптоми на СН или намалена LV функция. Консервативният подход е уместен при болни, които са стабилизирани или са с нисък риск (включително пациенти с позитивни тропонини). Консервативна или инвазивна стратегия? Ранните проучвания при пациенти с UA/NSTEMI (TIMI IIIB и VANQWISH) не установиха съществено предимство на ранната инвазивна стратегия пред консервативната терапия, но по-новите изследвания (FRISC II, TACTICS-TIMI 18 и RITA 3) доказват значимoто преимущество на ранната интервенция при тази група болни. Резултатите от най-новото проучване (ICTUS) подкрепят селективната инвазивна стратегия при UA/NSTEMI. Трябва да се има предвид, че разликите в резултатите от TACTICS-TIMI 18 и ICTUS може би се дължат на разликите в дефинициите на МИ в последното проучване, където повишението на нивата на тропонин след PCI е считано за еквивалент на МИ. Това определение най-вероятно е причината за по-голямата честота на МИ при пациенти с ранна инвазивна стратегия в ICTUS. Дългосрочните предимства на ранната инвазивна стратегия е доказана в нов мета-анализ върху седем рандомизирани клинични проучвания при 8375 пациенти с UA/NSTEMI, при които е установено, че ранната инвазивна стратегия е свързана със сигнификантно намаление на риска за обща смъртност и нефатален МИ за период от две години (6). Двойна антитромбоцитна терапия Двойната антитромбоцитна терапия с ASA и clopidogrel е „златен стандарт“ за лечение на всички пациенти, подложени на PCI. Редица клинични проучвания доказват предимствата на ASA при UA/NSTEMI. Въпреки доказаната ефективност, немалка част болни получават тромботични усложнения, въпреки приемът на антиагреганта. Усилията да се увеличи ефективността на антитромбоцитната терапия, доведоха до откриването на тиенопиридините, които блокират тромбоцитната агрегация чрез ADP пътя. Първоначално бе синтезиран ticlopidine, чието приложение е ограничено, поради неблагоприятни странични ефекти (неутропения). В момента средство на избор е clopidogrel. Тъй като механизмът на действие на тиенопиридините е различен от този на ASA се счита, че двойната антитромбоцитна терапия ще подобри крайния изход при UA/NSTEMI, в сравнение с монотерапията. Първите две големи проучвания, които подкрепят прилагането на двойна антитромбоцитна терапия при тази група болни са CURE и CREDO. CURE включва 12 562 болни с UA/NSTEMI, разделени в две групи: ASA (75-325 mg дневно) плюс clopidogrel (300 mg натоварваща доза, последвана от 75 mg поддържаща доза) или ASA (75-325 mg дневно) плюс плацебо за период от девет месеца. Резултатите показват, че двойната антитромбоцитна терапия е свързана с 20% намаление на относителния риск на комбинираната крайна точка (композитен показател за сърдечносъдова смърт/МИ/инсулт), в сравнение с монотерапията с ASA. В последствие е проследена подгрупа от пациенти, подложени на PCI (PCI-CURE), като е установено, че приложението на clopidogrel води до сигнификантно (с 30%) намаление на относителния риск по отношение на комбинираната крайна точка на проучването (композитен показател за сърдечносъдова смърт/МИ/таргетна съдова реваскуларизация) на 30 ден. Резултатите от PCI-CURE подкрепят препоръчваното от стандартите приложение на clopidogrel при пациенти, подложени на PCI. CREDO изследва два аспекта на двойната антитромбоцитна терапия при пациенти, подложени на PCI: - предимства на clopidogrel, приложен 3-24 часа преди PCI - ефективност и безопасност на продължителната (12 месечна) терапия с clopidogrel след PCI, в сравнение с едномесечната терапия. Всички болни са получавали и ASA за целия период на изследването. Резултатите показват, че на 28 ден пациентите, на които е приложена натоварваща доза от 300 mg clopidogrel, са имали несигнификантно намаление на риска по отношение на комбинираната крайна точка (фатален изход/МИ/спешна таргетна реваскуларизация). Продължителната (едногодишна) терапия с clopidogrel (75 mg дневно) е била свързана със сигнификантно (с 27%) намаление на риска по отношение на композитния показател, в сравнение с пациентите, получили медикамента само за 28 дни след PCI. Въпреки доказаната ефективност на clopidogrel при UA/NSTEMI и при пациенти подложени на PCI, все още съществуват някои проблеми. Медикаментът има бавно начало на действие и е зависим от образуването на активен метаболит в черния дроб. Освен това, 15-30% от болните, които получават clopidogrel, не постигат адекватно ниво на тромбоцитна инхибиция. Някои клиницисти предпочитат да приложат втора натоварваща дозировка при болни подложени на PCI, които приемат медикамента. ARMYDA-4 изследва ефектите на натоварваща доза от clopidogrel 600 mg преди PCI при пациенти с UA/NSTEMI, които са на поддържаща терапия с медикамента (75 mg дневно). Резултатите показват липса на допълнителни клинични предимства, като в същото време не е регистриран по-висок риск от кървене, в сравнение с плацебо. Нови антитромбоцитни лекарствени средства 1. Prasugel е трета генерация тиенопиридин, който предизвиква висока степен на тромбоцитна инхибиция, дори при пациенти, преценени като резистентни на clopidogrel. Медикаментът преминава преобразуване в черния дроб до активен метаболит, преди да се свърже с P2Y12 рецептора на тромбоцитите. Първоначалните проучвания установиха, че prasugrel e свързан с по-мощно потискане на тромбоцитната активност, в сравнение със стандартните (300 mg) и високите (600 mg) дози clopidogrel. Резултатите от PRINCIPLE-TIMI 44 показват, че натоварващата доза prasugrel 60 mg е с предимства пред clopidogrel 600 mg при болни, подложени на планова PCI. Същото се е отнасяло и за поддържащата доза prasugrel (10 mg), в сравнение с clopidogrel (150 mg). TRITON-TIMI 38 доказа, че по-значимото потискане на тромбоцитната агрегация, е свързано с по-малко исхемични събития, в сравнение със стандартната доза clopidogrel. В изследването са включение 13 608 пациенти с ОКС с умерен и висок риск, планирани за PCI и разделени в две групи: prasugrel (60 mg натоварваща доза и 10 mg поддържаща доза) или clopidogrel (300 mg натоварваща доза и 75 mg поддържаща доза). След период на проследяване от 15 месеца е установено, че в групата с prasugrel e налице сигнификантно (с 19%) намаление на първичния показател за ефективност (сърдечносъдова смърт/МИ/инсулт), което се дължи основно на намалената честота на МИ. Приложението на prasugrel е свързано и със сигнификантно (с 52%) намаление на честотата на тромбоза на стент, в сравнение с clopidogrel. Честотата на значимо кървене (по критериите на TIMI) e била с 32% по-висока при болните, лекувани с prasugrel (2.4% срещу 1.8%, р=0.03). Като цяло обаче, нетните клинични предимства - честота на фатален изход, МИ, инсулт и значимо (но не свързано с CABG кървене), са били по-значими при интензивната антитромбоцитна терапия (сигнификантно намаление на риска с 13%). Допълнителен анализ показа, че най-рискови за кървене и с негативни нетни клинични предимства са били пациенти с анамнеза за инсулт или преходни исхемични атаки, възраст >75 години и телесно тегло <60 kg. 2. AZD6140 е перорален, обратим, нетиенопиридинов ADP рецепторен антагонист с бързо начало на действие. Както clopidogrel и prasugrel, той потиска агрегацията на тромбоцитите чрез селективно блокиране на P2Y12 рецептора, но за разлика от тях не се преобразува до активен метаболит в черния дроб. Медикаментът е изследван в проучването DISPERSE-2, което включва 990 пациенти с UA/NSTEMI. Изследваните са разделени в следните групи: AZD6140 90 mg два пъти дневно; AZD6140 180 mg два пъти дневно, или clopidogrel 300 mg натоварваща доза, последвана от 75 mg дневно за период от 12 седмици. Освен това, пациентите са получили ASA и стандартна терапия за ОКС. Резултатите показват, че честотата на значимо кървене е била сходна между групите с AZD 6140 и clopidogrel. Допълнителен анализ от проучването установява, че AZD6140 потиска тромбоцитната агрегация по дозозависим начин и че и двете дозировки от медикамента постигат по-значим антиагрегантен ефект от clopidogrel. AZD6140 осигурява допълнителна супресия на тромбоцитната агрегация при болни, лекувани преди това с clopidogrel. В момента се провежда проучването PLATO, което сравнява ефектите на AZD6140 и clopidogrel при 18 000 пациенти с ОКС. 3. Cangrelor е мощен антагонист на P2Y12 рецептора и предизвиква почти незабавна и пълна инхибиция на тромбоцитната агрегация след интравенозно приложение. Клинични проучвания при пациенти с UA/NSTEMI и PCI доказаха мощния му антиагрегантен ефект, с начало на действие <5 min и постигане на „steady state“ концентрация за <9 min. В момента cangrelor минава различни етапи от клинични изследвания. Друга допълваща терапия Антикоагулантната терапия е важна част от лечебната стратегия при UA/NSTEMI. Според стандартите на ACC/AHA, препоръките за прилагане на антикоагуланти са клас I, като изборът включва UFH, ниско молекулни хепарини (LMWH), bivalirudin и fondaparinux. Обещаваща роля при болните, подложени на диагностична ангиография и PCI или с начална медикаментозна терапия, имат инхибиторите на GP IIb/IIIa (GPI). 1. UFH. Предимствата от добавяне на UFH към ASA при лечението на UA/NSTEMI са установени отдавна и тази комбинация се прилага масово в клиничната практика. Въпреки това, UFH има значителни недостатъци, което ограничава неговата употреба. Той притежава по-непредсказуем клирънс и свързване с плазмените протеини, което затруднява дозировката и изисква периодично лабораторно мониториране. UFH е свързан често с риск за кървене и може да предизвика имуно-медиирана индуцирана от heparin тромбоцитопения (HIT). Стандартната продължителност на терапията е 2-5 дни; оптималният срок за прилагане на медикамента е неясен и зависи от избраната терапевтична стратегия. 2. Enoxaparin. LMWH имат по-предвидима връзка доза-ефект в сравнение с UFH, което намалява необходимостта от честа корекция на дозата и рутинно мониториране. Enoxaparin притежава дълъг полуживот, което прави дозировъчните режими при терапевтична антикоагулация по-удобни; свързан е и с по-ниска честота на HIT, в сравнение с UFH. Редица проучвания са документирали ползите от допълващата терапия с enoxaparin в целия спектър на ОКС. Скорошен мета-анализ върху 12 рандомизирани клинични проучвания с общо 49 088 болни с ОКС, който сравнява UFH с enoxaparin, установи, че enoxaparin намалява композитния показател за фатален изход, МИ и значимо кървене при всички пациенти до 30 ден. При допълнителен анализ, пациентите са групирани според STEMI и NSTEMI, като резултатите показват, че нетният клиничен ефект по отношение на крайния показател е значително намален при болни със STEMI (миокарден инфаркт със ST-елевация), което обаче е било съпроводено със сигнификантен риск за значимо кървене. От друга страна при NSTEMI е отчетено по-малко намаление на фаталния изход или МИ, но и риска за масивно кървене е бил несигнификантен. Наличните данни за сочат, че след внимателна преценка за риска за кървене, enoxaparin може да се прилага при болни с UA/NSTEMI, при които се прилага инвазивна или медикаментозна стратегия. 3. Fondaparinux е синтетичен пентазахарид, който селективно свързва антитромбина и бързо инхибира фактор Ха, без да взаимодейства с другите коагулационни фактори. Медикаментът се прилага веднъж дневно в доза 2.5 mg и не изисква лабораторно мониториране. В проучването OASIS-5 са включени повече от 20 000 пациенти с UA/NSTEMI, разделени в две групи: enoxaparin (1 mg/kg два пъти дневно) или fondaparinux (2.5 mg дневно). Резултатите между двете групи на деветия ден са били сходни, но на 30 ден е установенo, че честотата на фатален изход е била сигнификантно по-ниска в групата с fondaparinux, като разликата се е запазила значима до 180 ден. Освен това, прилагането на fondaparinux е било свързано с по-нисък риск за значимо кървене до деветия ден. Допълнителни проучвания, свързани с безопасността при тази група болни, показаха, че fondaparinux води до значително по-голяма честота на катетърна тромбоза, в сравнение с enoxaparin. Според указанията на ACC/AHA, пълна доза UFH (50-60 U/kg iv болус) се препоръчва при пациенти, които са получили fondaparinux преди PCI. Fondaparinux е предпочитан антикоагулант при болни с висок риск за кървене, които са подложени на неинвазивна терапия. 4. Bivalirudin е синтетичен директен инхибитор на тромбина, който може да се превърне в алтернатива на heparin. Медикаментът потиска тромбин-медиираната тромбоцитна активация, има кратък полуживот и не изисква лабораторно мониториране. Проучвания при пациенти, подложени на PCI (основно със стабилна стенокардия), показаха, че bivalirudin осигурява ниво на протекция срещу исхемични събития, подобна на комбинацията UFH+GPI, при сигнификантно намаление на риска за кървене. Подобни са резултатите от ACUITY, където се оценява ефективността на bivalirudin (с или без GPI) в сравнение с UFH или LMWH+GPI при 13 819 пациенти с остри коронарни синдроми - ОКС (умерен и висок риск), подложени на инвазивна стратегия. Резултатите показват, че на 30 ден комбинацията bivalirudin+GPI е била свързана със сходни показатели по отношение на миокардна исхемия и честота на значимо кървене, в сравнение с другите две групи. Монотерапията с bivalirudin е довела до сходни стойности на композитния показател за исхемични инциденти, но при наличие на сигнификантно по-ниска честота на значимо кървене, в сравнение с групите с UGH или LMWH+GPI. Дългосрочните (едногодишни) резултати между групите в ACUITY са се запазили без съществени разлики. За отбелязване е, че при подгрупов анализ е установено, че ефектите на bivalirudin са сходни с тези с heparin+GPI при болни, които са получавали тиенопиридини преди ангиографията или PCI, но това не се е отнасяло за болни, които не са лекувани с тиенопиридини. На основата на резултатите от ACUITY, стандартите за лечение препоръчват при пациенти с UA/NSTEMI, при които е избрана антикоагулация с bivalirudin, да се прилагат GPI или clopidogrel преди коронарографията. 5. GP IIb/IIIa инхибиторите са ефективни за намаление на риска за исхемични събития при медикаментозна терапия (tirofiban и eptifibatide) и инвазивна стратегия (abciximab и eptifibatide). Според указанията на ACC/AHA, най-големите предимства на тези медикаменти са при пациенти, подложени на PCI, и в по-малка степен – при болни, които не са насочени рутинно за реваскуларизация. Мета-анализ върху ефектите на GPI при 31 402 пациенти с UA/NSTEMI, които не са насочени рутинно за коронарна реваскуларизация, показа, че те са свързани с незначително намаление на честотата на фатален изход или МИ на 30 ден, като в същото време риска за значимо кървене също е бил нисък. Според резултати от подгрупов анализ, с най-голяма полза от терапията с GPI са високорискови пациенти с повишени нива на тропонин и NSTEMI, което още веднъж подчертава важната роля на изследването на сърдечните тропонини при определяне терапевтичната стратегия при UA/NSTEMI. Редица проучвания показаха, че ранното (преди ангиография или PCI) приложение на GPI намалява сигнификантно честотата на неблагоприятни събития при ОКС. На базата на резултатите от тези изследвания, при плануване на ангиография или PCI в рамките на 24 часа, може да се приложи всеки един от трите GPI инхибитора. Когато не се предприема ранна инвазивна стратегия, могат да се прилагат eptifibatide или tirofiban. При тропонин-позитивни или високорискови болни с UA/NSTEMI, при които се предприема инвазивна стратегия, се препоръчва комбинираното приложение на GPI и clopidogrel, което е базирано на резултатите от ISAR-REACT 2. Това изследване установи, че при пациенти, на които е приложен clopidogrel 600 mg и ASA 500 mg, добавянето на abciximab в стандартни дози, намалява с 25% първичната крайна точка, в сравнение с плацебо. Както е установено и в други проучвания и мета-анализи, тези предимства са само при болни с повишени нива на сърдечни тропонини. GPI увеличават честотата на кървене, особено при пациенти, подложени на PCI. Тази група болни трябва да се наблюдава стриктно за кръвоизливи, с периодично проследяване на стойностите на хемоглобина и тромбоцитите. Успоредното прилагане на ниски (но не и високи) дози heparin намалява риска за кървене, предизвикан от GPI при пациенти, подложени на PCI (със или без стентиране), както и при болни на медикаментозна фаза от терапията. Поради наличието на тези данни, указанията за лечение препоръчват комбинираното прилагане на heparin (според телесното тегло) и GPI. Риск за кървене Рискът за кървене при прилагането на изброените групи медикаменти изисква внимателна преценка преди избора на специфичен антиагрегант/антикоагулант, особено като се има предвид, че значимото кървене е независим предиктор за фатален изход. Регистърът CRUSADE съдържа информация за 30 000 пациенти, хоспитализирани по повод кървене, в резултат на антитромботична терапия. Резултатите показват, че честотата на предозиране на тези лекарствени средства е сравнително висока, като варира от 14% (за LMWH), 26.8% (за GPI), 33% (за UFH) до 42% (за комбинацията UFH или LMWH, плюс GPI). Това предозиране е било причина за 15% от всички случаи на масивно кървене. Оптималните дозировки на комбинираната терапия за постигане на максимален клиничен ефект при минимален риск за кървене все още са обект на изследване. Терапия в периода след дехоспитализация По-голямата част от пациентите с UA/NSTEMI, които нямат усложнения, се дехоспитализират на следващия ден след PCI или 4-7 дни след CABG. Нискорисковите болни се лекуват консервативно и могат да бъдат изписани след провеждането на неинвазивно изследване. Приемът на нитрати трябва да продължи за контрол на симптомите при болни с UA/NSTEMI, които: не са подложени на реваскуларизация; имат неуспешна реваскуларизация; имат рецидив на симптоматиката след CABG. От другите антиисхемични средства, бета-блокерите се препоръчват при повечето болни, при отсъствие на контраиндикации (например II-III степен AV-блок). АСЕ инхибиторите се прилагат при високорискови пациенти (напр. левокамерна дисфункция, хипертония, диабет). Последните указания на ACC/AHA препоръчват пациенти, които са лекувани медикаментозно без стентиране, да получават ASA (75-162 mg) и clopidogrel за период от един месец (в идеалния вариант – до една година). При имплантиране на метални стентове (BMS), се предписва ASA (162-325 mg) за един поне месец, продължено в доза от 75-162 mg дневно; clopidogrel (75 mg дневно) трябва да се предписва за минимум един месец, а най-добре – за период от една година. При имплантиране на медикамент-отделящи стентове (DES), болните трябва да получат ASA (162-325 mg) за период от поне три месеца (при отделящи sirolimus стентове) и за шест месеца (при отделящи paclitaxel стентове), след което терапията да се продължи в доза от 75-162 mg дневно. Освен необходимостта от стриктно придържане към медикаментозната терапия, пациентите с ОКС трябва да се информират за важността на модифициращите рискови фактори като прекратяване на тютюнопушенето, редукция на телесното тегло, увеличаване на физическата активност и подходяща диета. Д-р Ивайло ТРАЯНОВ Акроними на клиничните проучвания: PURSUIT - Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy TIMI - Thrombolysis in Myocardial Infarction GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events VANQWISH - Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital FRISC II - Fragmin and Fast Revascularisation during Instability in Coronary Artery Disease TACTICS-TIMI 18 - Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy RITA 3 - Third Randomized Intervention Treatment of Angina ICTUS - Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes CURE - Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events CREDO - Clopidogrel for the Reduction of Events during Observation PCI-CURE - PCI- Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events ARMYDA-4 - Antiplatelet Therapy for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty PRINCIPLE-TIMI 44 - Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 TRITON-TIMI 38 - The Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction DISPERSE-2 - Dose Confirmation Study Assessing AntiPlatelet Effects of AZD6140 vs Clopidogrel in UA/NSTEMI PLATO - A Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes OASIS-5 - The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndrome ACUITY - Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy ISAR-REACT 2 - Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary Treatment 2 CRUSADE - The Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines За допълнителна информация: В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) може да намерите повече от 20 материала за NSTEMI и повече от 80 материала за остър коронарен синдром Използвани източници: 1. Anderson J., Adams C., Antman E. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007; 116: e148-304 http://circ.ahajournals.org 2. Antman E., Cohen M., Bernink P. et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835-842 http://jama.ama-assn.org 3. Eagle K., Lim M., Dabbous O. et al. for the GRACE Investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome. Estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004; 291: 2727-2733 4. Boersma E., Pieper K., Steyerberg E. et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation 2000; 101: 2557-2567 5. Ohman E., Armstrong P., Christenson R. et al. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. GUSTO IIA Investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1333-1341 www.nejm.org 6. Bavry A., Kumbhani D., Rassi A. et al. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1319-1325 http://content.onlinejacc.org 7. Murphy S., Gibson C., Morrow D. et al. Efficacy and safety of the low-molecular weight heparin enoxaparin compared with unfractionated heparin across the acute coronary syndrome spectrum: a meta-analysis. Eur Heart J 2007; 28: 2077-2086 http://eurheartj.oxfordjournals.org