Указания за лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без ST елевация



01/10/2007
Американската колегия по кардиология (АСС) и Американската сърдечна асоциация (АНА) публикуваха през август актуализирана версия на указанията си за поведение при нестабилна ангина (UA) и миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента (NSTEMI) в списанията Journal of American College of Cardiology и Circulation (1). 20 важни моментаза запомняне Начална оценка 1. Пациенти с гръден дискомфорт, чиито симптоми не се подобряват пет минути след приемането на нитроглицерин (NTG), трябва да потърсят спешна медицинска помощ, преди да вземат още NTG. Тези с хронична стабилна ангина могат да приемат до максимум три дози, през 5 минути, ако оплакванията се подобряват след приема на първата доза NTG. Ако симптомите не отзвучат напълно, те отново трябва да повикат екип на Бърза помощ. 2. Електрокардиограма (ЕКГ) при пациент с гръдна болка трябва да се извърши през първите 10 минути от постъпване в спешно отделение, като болните трябва бързо да се стратифицират в една от следните четири категории: некардиологична диагноза, дефинитивен остър коронарен синдром (ОКС), вероятен ОКС и хронична стабилна ангина. 3. Сърдечният тропонин е предпочитаният биомаркер при пациенти със симптоми, суспектни за ОКС. 4.При пациенти с вероятен ОКС, но с нормални ЕКГ и биомаркери в рамките на 12 до 16 часа след появата на гръдната болка, трябва да се проведе стрес тест преди изписване от спешно отделение или в рамките на 72 часа след дехоспитализацията. До провеждането на теста трябва да се прилага подходяща фармакотерапия. 5. Болни с ниска вероятност за коронарна артериална болест (КАБ) и вероятен ОКС могат да бъдат оценени чрез компютър-томографска ангиография вместо със стрес тест. Ранно лечение - пациенти с нестабилна хемодинамика и персистираща симптоматика трябва да бъдат приети в интензивно кардиологично отделение, а останалите в друго отделение - перорални бета-блокери трябва да се дават в първите 24 часа при липса на противопоказания; интравенозното им приложение е само при специфични показания и не се препоръчва като рутинна терапия - приемът на нестероидни противовъзпалителни средства (COX-1 и COX-2 инхибитори), различни от ASA (Aspirin), трябва да се преустанови при постъпване на пациент с ОКС в болница - приложението на morphine като аналгетично средство води до по-лоши клинични резултати, според обсервационни проучвания, поради което показанията за терапия с него преминават от клас I в клас IIa 10. Антитромбоцитна терапия а) ацетилсалицилова киселина (ASA), при липса на противопоказания, трябва да се назначи веднага при пациент с ОКС и да се прилага през целия му живот. При алергия или непоносимост към ASA, трябва да се използва clopidogrel б) clopidogrel, в допълнение на ASA, се започва при болни, за които се обмисля консервативна или ранна инвазивна стратегия, но с ниска вероятност за ранна аортокоронарна байпас хирургия (CABG) в) приложението на eptifibatide или tirofiban се препоръчва при високорискови пациенти с повишено ниво на сърдечен тропонин, особено ако е планувана инвазивна стратегия. Abciximab не трябва да се използва, освен ако няма значимо забавяне на перкутанната коронарна интервенция (PCI). Abciximab може да се прилага при пациенти за PCI, които не получават терапия с инхибитори на гликопротеин IIb/IIIa рецепторите (GP IIb/IIIa), като при подобна група превъзхожда tirofiban. GP IIb/IIIa инхибиторите носят категорична полза при пациенти с повишен тропонин, подлежащи на PCI, дори и след предварителен прием на clopidogrel 11. Антикоагулантна терапия a) предпочитаният антикоагулант при пациенти, лекувани с консервативна терапия, е: fondaparinux, enoxaparin (за осем дни или по време на хоспитализацията), или нефракциониран хепарин (UFH) (за 48 часа) (в посочената последователност). б) при болни, подлагани на инвазивна терапия, най-много данни има в подкрепа на enoxaparin и UFH; друг възможен избор може да бъде bivalirudin или fondaparinux в) при болни, при които ще се извършва CABG, приложението на ASA трябва да продължи, докато приемът на clopidogrel да се преустанови пет до седем дни, а на нискомолекулните GP IIb/ IIIа инхибитори - четири часа преди оперативната намеса. Enoxaparin трябва да се спре 12-24 часа и fondaparinux 24 часа преди CABG, след което да се назначи UFH г) всички пациенти, които са на терапия с интравенозен GP IIb/IIIa инхибитор, трябва да получават паралелно UFH или друго антитромботично средство 12.Начална инвазивна стратегия се предпочита при високорискови болни с персистиращи симптоми или нестабилна хемодинамика, докато при останалите случаи, особено при жени с нисък риск, може да се прилага консервативна (фармакологична) терапия. При стабилизирани пациенти с медикаментозно лечение за 12-24 часа, трябва да се проведе неинвазивен стрес тест преди дехоспитализацията. 13. Изборът за хирургична или на перкутанна коронарна реваскуларизация (подобно на случаите със стабилна стенокардия) зависи от анатомията на болния, левокамерната функция, наличието или липсата на захарен диабет и други придружаващи заболявания. След имплантиране на стентове, се препоръчва агресивна и продължителна антитромбоцитна терапия с clopidogrel. 14. Пациенти с миокарден инфаркт без ST елевация (NSTEMI) с ангиографски установено пълно запушване на коронарните съдове нямат полза от PCI (сходно на случаите със STEMI), поради което тази интервенция не се препоръчва. 15. Рискът за смърт или за рекурентен миокарден инфаркт при пациенти с NSTEMI ОКС е най-висок през първите два месеца и се възвръща към степента на риск при стабилна КАБ около третия месец след инцидента. Пациентите с нисък риск (както и случаите с пълна реваскуларизация) трябва да се проследяват през период от две до шест седмици, докато тези с висък риск - през две седмици. 16. Пациенти с ОКС трябва да получат ASA, статини, бета-блокери и clopidogrel. АСЕ инхибиторите (или ангиотензин-рецепторните блокери) трябва да се прилагат при случаи с абнормна левокамерна фракция на изтласкване, хипертония, диабет или сърдечна недостатъчност. Най-добре е тези медикаменти да бъдат назначавани по време на хоспитализацията, тъй като вероятността за дългосрочното им приложение е висока. 17. При пациентки с ОКС не трябва да се назначава хормонозаместителна терапия (HRT – естроген самостоятелно или естроген и прогестин) за вторична превенция на коронарните събития, а при случаите с ОКС, които получават HRT, нейното прилагане трябва де преустанови. Да не се прилагат хранителни добавки с антиоксидантни витамини (C, E или бета каротин) и фолиева киселина (с или без витамини В6 и В12) за вторична превенция на коронарните събития. 18. При пациенти с диабет трябва агресивно да се контролира нивото на кръвната глюкоза по време на хоспитализацията. Останалите диагностични и терапевтични интервенции са сходни на тези при недиабетната популация с ОКС. 19. Специално внимание за дозирането на лекарствата и променената фармакодинамика е необходимо при възрастни болни или при случаите с бъбречни нарушения. 20. Възвръщането към нормална физическа активност се определя от теста за оценка на функционалния капацитет. Физическите тренировки могат да започнат 1-2 седмици след коронарната реваскуларизация. Пациентите трябва да се разхождат (или да извършват друга двигателна активност) за 30-60 минути дневно. Тези с неусложнен NSTEMI ОКС могат да шофират след една седмица. Пациенти с усложнен миокарден инфаркт трябва да отложат шофирането за две-три седмици. Препоръчва се провеждането на интензивна вторична профилактика: - АСЕ инхибитор - контрол на артериалното налягане и особено на липидите - статин, независимо от изходното ниво на LDL-холестерола За допълнителна информация: Ревизия на указанията за лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без ST елевация. MD2007, бр.6, септември http://mbd.protos.bg Използван източник: 1. Anderson J., Adams C., Antman E., et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (7): е1-157 http://content.onlinejacc.org Circulation 2007, 116:803-877 http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.107.185752