Нови стандарти за превенция на сърдечносъдовите заболявания в Европа



01/10/2007
Четвъртата ревизия на европейските указания за превенция на сърдечносъдово заболяване (ССЗ) в клиничната практика бе представена по време на тазгодишния конгрес на Европейското дружество по кардиология (ESC)*, провел се през септември във Виена, Австрия (1). Документът е съвместна разработка на няколко европейски организации** и представлява актуализиран вариант на третата версия, публикувана през 2003 година. В указанията са включени наскоро издадените препоръки на ESC за поведение при диабет (заедно с Европейската асоциация за изследване на диабета - EASD) (2) и при артериална хипертония (заедно с Европейското дружество по хипертония - ЕSH) (3). Общи препоръки за намаляване на риска за ССЗ: - Да не се пуши - Да се избират здравословни храни (пет порции плодове и зеленчуци на ден) - Да се упражнява редовна физическа активност: ходене три километра на ден или 30 минути друга умерена физическа активност - BMI (индекс на телесна маса - ИТМ) <25 kg/m2 и избягване на централното затлъстяване - Артериално налягане (АН) – систолно АН <140 mmHg - Общ холестерол <5 mmol/l - LDL-холестерол<3 mmol/l - Кръвна глюкоза<6 mmol/l Физическата активност и контролът на теглото могат радикално да намалят риска за развитието на диабет при пациентите с метаболитен синдром. Метаболитният синдром представлява комбинация от редица рискови фактори (централно затлъстяване, хипертония, нисък HDL-холестерол, увеличени нива на триглицериди и на кръвна глюкоза , която повишава риска за диабет и ССЗ. Пациентите с висок цялостен риск имат най-голяма полза от мерките за намаляване на степента на този риск. Хора с висок риск за ССЗ са: - Пациенти с установено атеросклеротично ССЗ - Асимптоматични случаи, които имат повишен риск за ССЗ поради: – множествени рискови фактори, водещи до цялостен 10-годишен риск за смърт поради ССЗ 10% – пациенти с диабет тип 2 или диабет тип 1 с микроалбуминурия – много висока степен на единични рискови фактори – близки родственици на болни с прематурно атеросклеротично ССЗ или на случаи с много висок риск Цели при пациенти с висок риск за ССЗ: - Артериално налягане <130/80 mm Hg, ако това е възможно - Общ холестерол <4.5 mmol/l или дори <4 mmol/l, ако това е възможно - LDL-холестерол <2.5 mmol/l или дори <2 mmol/l, ако това е възможно - Кръвна глюкоза на гладно <6 mmol/l и гликиран хемоглобин (HbA1c) <6.5%, ако това е постижимо За предикция на цялостния 10-годишен риск за ССЗ, да се използва системата SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation)***. SCORE е подходяща за оптимизиране на превенцията на ССЗ в клиничната практика. Пациентите, които попадат в групата с нисък риск (съгласно изчисления със SCORE риск), е достатъчно да получават съвети за промяна в стила на живот. Медикаментозно лечение трябва да се назначава при случаи, при които рискът за ССЗ приближава 10% или имат увреждане на краен орган. При възрастни хора, които имат риск под 10%, не се препоръчва прилагането на медикаментозно лечение, освен ако няма специфични показания. Пациентите с установена стабилна исхемична болест на сърцето, диабет или много висока степен на единични рискови фактори трябва да бъдат лекувани подобно на тези с много висок риск, изчислен със скалите SCORE. В новите указания се подчертава, че трябва да се установи контрол върху индивидуалните компоненти на общия сърдечносъдов риск като: тютюнопушене, хранене, физическа активност, артериално налягане и липиди, тъй като всичките те оказват влияние върху степента на риск. Постигането на отличен контрол върху всеки рисков фактор не винаги е постижимо (например контрол на артериалното налягане при възрастните хора), но цялостният риск може да бъде повлиян благоприятно, ако се намали влиянието на останалите рискови фактори като тютюнопушене или повишен холестерол. Пациентите с установено ССЗ, случаите с диабет тип 2 или с диабет тип 1 и микроалбуминурия, или хората с множествени индивидуални рискови фактори имат висок цялостен риск и поради това се нуждаят от контрол на всеки отделен рисков фактор. При всички останали пациенти трябва да се използват скалите на SCORE за определяне на техния цялостен риск. Това е много подходящ подход, тъй като някои хора могат да имат умерено повишени нива на редица рискови фактори, които в комбинация да водят до неочаквано високо ниво на общ риск. Пациентите с установен диабет или с бъбречно заболяване имат изразено повишен риск, поради което при тях се препоръчва да се поддържа артериално налягане <130/80 mm Hg, ако това е постижимо. При пациентите с установено ССЗ, тип 2 или тип 1 диабет с микроалбуминурия, или тежка хиперлипидемия целта е да се понижат нивата на общия холестерол <4.5 mmol/l и дори <4 mmol/l, ако това е възможно, както и на LDL-холестерола <2.5 mmol/l и дори < 2 mmol/l, ако това е възможно. Този подход налага лечение със статин при много от пациентите. Статините се препоръчват при всички случаи с изявено ССЗ и при повечето от диабетно болните, независимо от изходните нива на липидите. При останалите хора, контролът на холестерола зависи от общия риск, изчислен със скалите на SCORE. Ако рискът е 5%, се препоръчва съветване за промяна в стила на живот за три месеца, след което повторно измерване на липидите на гладно и оценка на цялостния риск със скалите на SCORE. Ако рискът продължава да бъде 5%, трябва да се назначи статин. Ако общият холестерол е <5 mmol/l и LDL-холестеролът е <3 mmol/l, и новият SCORE риск <5%, пациентите трябва да бъдат лекувани по същия начин като случаите, които са имали изходен SCORE риск <5%, което означава със съвети за промяна в стила на живот с цел да се постигне понижаване на общия холестерол <5 mmol/l и на LDL-холестерола <3 mmol/l, заедно с редовно проследяване. Новите указания не посочват прицелни нива за HDL-холестерола и триглицеридите, но стойности на HDL-холестерол <1.0 mmol/l при мъже и 1.7 mmol/l са посочени като маркери за повишен сърдечносъдов риск. Кардиопротективни медикаменти Въвеждат се точни указания за предписването на кардиопротективни лекарства, в допълнение на прилаганите медикаменти за лечение на артериалното налягане, липидните нарушения и хипергликемията при диабет. Препоръчват се: - Aspirin при всички пациенти с установено ССЗ и при случаите SCORE риск 10%, след като се постигне контрол на артериалното налягане - Бета-блокери след прекаран миокарден инфаркт при внимателно титриране на дозите при случаите със сърдечна недостатъчност - ACE инхибитори при пациенти с камерна дисфункция, при болни с диабет и хипертония или нефропатия - Антикоагуланти при всички случаи с повишен риск за тромбемболично събитие, особено при тези с предсърдно мъждене При всички: да се обмисля медикаментозна терапия за понижаване на артериалното налягане при стойности 140/90 mmHg При всички: да се обмисля прилагането на статини при общ холестерол 5 mmol/l или LDL холестерол 3 mmol/l При пациенти с установено ССЗ: aspirin, статини При пациенти с диабет: глюкозопонижаващи средства и статини, независимо от изходното ниво на холестерола При възрастни хора: обичайно не се препоръчва медикаментозно лечение при изчислен SCORE риск <10%, освен ако няма специфични показания Близките родственици на пациенти с прематурно ССЗ или на случаи с фамилна анамнеза за наследствени дислипидемии като фамилна хиперхолестеролемия имат повишен риск за развитието на ССЗ, поради което трябва да бъдат изследвани за всички сърдечносъдови рискови фактори. Д-р Диляна ЯНКОВА * ESC=European Society of Cardiology (www.escardio.org) ** ESC; European Society of Atherosclerosis; European Society of Hypertension (ESH); European Heart Network; Family Practice (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians - WONCA); International Society of Behavioral Medicine; European Association for the Study of Diabetes (EASD)/International Diabetes Federation Europe и European Stroke Initiative *** Новата европейска система за предсказване на риска за ССЗ - SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation), базирана на пол, възраст, систолно артериално налягане и пушачески статус можете да намерите на адрес: www.escardio.org/initiatives/prevention/prevention-tools/SCORE-Risk-Charts.htm?hit=home Използвани източници: 1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007 www.escardio.org/knowledge/guidelines/CVD_Prevention_in_Clinical_Practice.htm 2. Ryden L., Standl E., Bartnik M., et al. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88-136 http://eurheartj.oxfordjournals.org 3. Authors/Task Force Members: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007; 28:1462-1536