Етиология и лечение на стресовата кардиомиопатия



01/10/2007
Въпреки че в повечето случаи е напълно обратима, стресовата (takotsubo) кардиомиопатия, протичаща често като остър миокарден инфаркт, е сериозно сърдечносъдово заболяване, според обзорна статия, публикувана в Postgraduate Medical Journal (1). Takotsubo синдром Синоними: Takotsubo cardiomyopathy* (TTC, www.takotsubo.com), стрес-индуцирана кардиомиопатия (КМП), катехоламинова КМП, транзиторен балонно-апикален левокамерен синдром, синдром на транзиторно апикално балониране на миокарда, „ampulla“ cardiomyopathy, синдром на „разбитото сърце“ Определение: ТТС е обратима форма на кардиомиопатия с неизвестна етиология. Характеризира се с напълно обратимо абнормно съкращение на левокамерната стена и специфична форма на лявата камера (ЛК) при венрикулография. Свързва се с тотално транзиторно изтощение на миокарда в средната и апикалната част на ЛК. Стресовата КМП е описана за първи път през 1990 година от Sato и сътр., които са я нарекли „takotsubo“- подобна. През 1993 година Walder и сътр. докладват клинични случаи на „синдром с дълбока инверсия на Т-вълната, главно при жени, с прогноза, която не зависи от електрокардиографските изменения“. ТТС представлява: - животозастрашаващ кардиален синдром с тежка дисфункция на ЛК (наподобява острите коронарни синдроми), която може да доведе до остра сърдечна недостатъчност - типична апикална дискинезия в края на систолата - начални ЕКГ данни за остър миокарден инфаркт със ST-елевация, но без ангиографски значими стенози на коронарните съдове Сърдечната функция обикновено се възстановява напълно две-четири седмици след развитието на TTC. Етиология: неизвестна, но появата на ТТС при 70% от случаите е свързана със силен стрес (психичен, физически, травма, болка, остър астматичен пристъп), който бързо причинява тежка слабост на миокарда. Поради това се смята, че има неврогенен произход. Засяга обичайно жени след менопаузата - 90% от случаите, на възраст 60-75 години. Патогенеза: обяснява се с мултиспазъм на епикардиалните коронарни съдове и дифузна микроциркулаторна дисфункция, които водят до директно увреждане на кардиомиоцитите, в резултат на ексцесивна симпатикова стимулация и освобождаване на катехоламини. Регионалната абнормна активация на катехоламиновите рецептори води до транзиторно „зашеметяване“ на миокарда („stunned“ myocardium), а повишените нива на катехоламините (главно норадреналин) - до ST изменения. В подкрепа на неврогенната хипотеза е и описаният наскоро клиничен случай на стресова КМП при пациент с феохромоцитом, при който са наблюдавани апикална хиперкинезия и базална акинезия, за разлика от класическата takotsubo КМП. Поради високата честота при жени след менопаузата, се свързва хипотетично и с намаляване на нивата на естрогените. Симптоми: гръдна болка (ангина пекторис) и диспнея (остра ЛК слабост) при пациенти без данни за коронарна артериална болест. Може да се съпровожда от палпитации (аритмия). Честота: 2-2.5% от пациентите с остри коронарни синдроми (ОКС, ACS) (2). Диагноза: поставя се въз основа на изключването на други причини за ЛК дисфункция: липса на критична стеноза на коронарните съдове (при проведена ангиография), ОКС, миокардит, перикардит, белодробен тромбемболизъм, остра аортна дисекация. ЕКГ: неспецифични ST-T изменения. Елевация на ST-сегмента в прекордиалните отвеждания при 70% от случаите (3, 4), инверсия на Т-вълната (дълбока негативна Т-вълна), удължаване на QT-интервала и появата на патологичен Q-зъбец (при 10%, главно в отвежданията V2-V4). Измененията в ЕКГ често преминават през три стадия: Стадий 1 – за часове се наблюдава елевация на ST-сегмента, много кратък QT-интервал и непроменен R-зъбец Стадий 2 – след дни - удължаване на QT-интервала и дълбока Т-вълна Стадии 3 – дни до седмици – нормализиране на QT-интервала, негативна Т-вълна, която може да присъства седмици до месеци (4, 5) Ехография: най-често се наблюдава акинезия или дискинезия на апикалния или на средния сегмент на ЛК и хиперкинезия на базалния сегмент (форма на takotsubo). Типична е значителната ЛК дисфункция при постъпване в болницата и бързо възстановяване на фракцията на изтласкване при всички пациенти след две до четири седмици. ТТС води до леко повишаване на биомаркерите за миокардна некроза (тропонин, СК-МВ) през първите 24-48 часа (при всички случаи по-ниски стойности, отколкото при ОМИ) (3, 5). Установявават се повишени нива на серумните катехоламини. Лечение: Първоначално поведението е като при миокарден инфаркт, включително и извършването на спешна коронарография с готовност за инвазивна процедура. Всички пациенти трябва да получат ацетилсалицилова киселина и нискомолекулен хепарин през първите няколко дни до възстановяване на апикалния контрактилитет с цел да се осигури профилактика на апикалната тромбоза. При хемодинамично стабилни пациенти със застойна сърдечна недостатъчност могат да се прилагат АСЕ инхибитори, бета-блокери и диуретици. Бета-блокерите са подходящи и за потискане на камерната аритмия. Няма консенсус по въпроса колко дълго трябва да продължи терапията, но вероятно нейното преустановяване е безопасно след пълното възстановяване на ЛК функция. При хемодинамично нестабилни пациенти е по-добре да се осигури механична подкрепа на циркулацията с интрааортна балонна контрапулсация (5). Тъй като масивното освобождаване на катехоламини се смята, че участва в патогенезата на стрес-индуцираното „зашеметяване“ на миокарда, то приложението на екзогенни катехоламини или бета-агонисти трябва да се избягва, когато това е възможно. Прогноза: благоприятна. Напълно обратима сърдечна недостатъчност, независимо от тежестта. Ниска вътреболнична смъртност (1.1%). Почти всички пациенти (95%) с нарушена левокамерна функция се възстановяват в рамките на няколко седмици. Състоянието може да рецидивира при 3.5% през една-четири години. 9% развиват тахикардия. ЕКГ нарушенията отзвучават напълно за период от шест месеца (6). Пациентите с анамнеза за ТТС трябва да попадат в групата на случаите с посттравматичен стресов синдром. Усложнения: ТТС е една от причините за внезапна сърдечна смърт поради камерни аритмии или руптура на стената на ЛК. Други сериозни компликации са: кардиогенен шок при 15%, последван от СН; тромб в ЛК, запушване на изхода на ЛК; остра митрална регургитация. Животозастращаващи камерни аритмии (torsates de pointes, удължаване на QT интервала), независимо от липсата на хемодинамично значима коронарна съдова болест, се срещат при 18% от случаите (7, 8). Интересен факт е, че КМП, индуцирана от физически стрес, води до по-висока смъртност в сравнение с предизвиканата от емоционален стрес (5). Въпреки неясната етиология, предполага се, че централна роля за възникване на стресовата кардиомиоапатия играе стимулирането на симпатикуса. Неговият повишен тонус води до спазъм на епикардиалните коронарни съдове, с резултат исхемия в определени зони на миокарда, редуциран коронарен кръвоток или индуцирана от симпатикус микроциркулаторна дисфункция (9, 10, 11). Друг възможен механизъм на увреждане на катехоламин-медиираното миокардно „зашеметяване“ е директното увреждане на миоцитите. Повишаването на амините обуславя правопропорционална на концентрацията им редукция на виталността на миокардиоцитите, доказана чрез повишено отделяне на креатинкиназа, водеща до аденозинмонофосфат-медиирано калциево обременяване. Механизми на миокардно „зашеметяване“: - увеличена симпатикусова стимулация - исхемия, резултат от спазъм на епикарден коронарен съд - директно увреждане на миоцитите от катехоламини - симпатикус-медиирана микроциркулаторна дисфункция При експериментални модели бе доказано, че катехоламините са източник на свободни радикали, водещи до липидна пероксидация, увеличаваща мембранния пермеабилитет и миокардната увреда. Причина за миоцитната дисфункция е и увеличеният транссарколемен калциев инфлукс и клетъчно калциево обременяване, тъй като свободните радикали повлияват натриевите и калциеви транспортери. За разлика от миокардния инфаркт, морфологичният субстрат на стрес кардиомиопатията са хиперконтрахираните саркомери, поява на плътни еозинофилни ивици в миоцитите и интерстициално натрупване на мононуклеарни клетки. Доказано чрез ендомиокардна биопсия е настъпването на некроза на контрахираните саркомери две минути след клетъчно увреждане. Описаната некроза и фокален миокардит се откриват и при други състояния на хиперкатехоламинемия – феохромоцитом, субарахноидална хеморагия, еклампсия. Това е доказателство, че те са свързващото звено между емоционалният стрес и сърдечна увреда (12). Д-р Олберк ИБИШЕВ За допълнителна информация: Узунгелов Й., Нейкова А. „Takotsubo cardiomyopathy“ – един нов представител на острия коронарен синдром. Българска кардиология 2006,1: 31-36 http://free.bglot.com/cardioBG/EUhandbooks/12_Spisanie_01_2006.pdf Използвани източници: 1. Ramaraj R. Stress cardiomyopathy: aetiology and management. Postgraduate Medical Journal 2007; 83: 543-546 www.postgradmedj.com 2. Wedekind H., Moller K., Scholz K. Tako-tsubo cardiomyopathy. Incidence in patients with acute coronary syndrome. Herz 2006; 31(4):339-46 3. Donohu D., Movahed M. Clinical characteristics, demographics and prognosis of transient left ventricular apical ballooning syndrome. Heart Fail Rev 2005; 10(4): 311-6 4. Inoue M., Shimizu M., Ino H. Differentiation between patients with tako-tsubo cardiomyopathy and those with anterior myocardial infarction. Circ J 2005; 69:89-94 5. Wittstein I., Thiemann D., Lima J. et al. Neurohormonal features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005; 352:539-48 6. Kurisu S., Inoue I., Kawagoe T. et al. Documentation of early improvement of left ventricular function in tako-tsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2007; 114(2):E70-2 7. Yasuga Y., Inoue M., Takeda Y. et al. Tako-tsubo-like transient left ventricular dysfunction with apical thrombus formation: a case report. J Cardiol 2004; 43(2):75-80 8. Konety S., Horwitz P., Lindower P., Olshansky B.. Arrhythmias in tako-tsubo syndrome-benign or malignant? Int J Cardiol 2007, 2; 114(1):141-4 9. Buchholz S., Rudan G. Tako-tsubo syndrome on the rise: a review of the current literature. Postgrad Med J. 2007; 83(978):261-4 10. Malafronte C., Farina A., Tempesta A. et al. Tako-tsubo: a transitory impairment of microcirculation? A case report. Ital Heart J. 2005; 6(11):933-8 11. Reuss C., Lester S., Hurst R. et al. Isolated left ventricular basal ballooning phenotype of transient cardiomyopathy in young women. Am J Cardiol. 2007 May 15; 99(10):1451-3 12. Naidech A., Kreiter K., Janjua N. et al. Cardiac troponin elevation, cardiovascular mortality, and outcome after subarachnoid hemorrhage, Circulation 2005; 112:2851-6 http://circ.ahajournals.org