Enoxaparin е свързан с по-ниска честота на ранно значимо кървене след планова PCI



01/10/2007
Приложението на enoxaparin (Clexane на Sanofi-Aventis)* при планова перкутанна коронарна интервенция (PCI) е свързано с по-ниска честота на ранно масивно кървене, в сравнение с използването на нефракциониран heparin (UFH), показаха едногодишните резултати от международното проучването STEEPLE, представено на годишния конгрес на European Society of Cardiology, проведен през септември във Виена (1). Най-значимите предиктори (освен рисковите фактори) за фатален изход в рамките на първата година, са рецидивиращ исхемичен инцидент (до 30 ден след PCI) или значимо кървене в първите 48 часа след PCI, е другият важен извод от анализа. Въпреки че стандартите на American College of Cardiology/American Heart Association и European Society of Cardiology, подкрепят използването на UFH при PCI, UFH има редица недостатъци: необходимост от мониториране на коагулацията; тесен терапевтичен индекс; възможност за активиране на тромбоцитите; риск за тромбоцитопения. Алтернатива на UFH са нискомолекулните хепарини (LMWH), които имат по-предвидима зависимост доза/ефект без да е необходимо мониториране на коагулацията. В STEEPLE (SafeTy and Efficacy of Enoxaparin in Percutaneous coronary intervention, an international randomised EvaLuation) са включени три групи пациенти: enoxaparin 0.5 mg/kg i.v. (n=1070), enoxaparin 0.75 mg/kg i.v. (n=1228) и UFH i.v. (n=1230). Цел на проучването е да се оцени дългосрочния изход при пациенти, на които е приложена терапия с enoxaparin или UGH. Първична крайна точка на анализа е честота на значимо или минимално кървене, което не е свързано с коронарна хирургия в рамките на 48 часа след PCI. Вторична крайна точка е постигането на таргетна антикоагулация. - Резултатите на 30 ден са публикувани през 2006 и показват сигнификантно по-ниска честота на значимо кървене при двете дози enoxaparin в сравнение с UFH. Освен това, сигнификантно по-голям брой пациенти в групите с enoxaparin са постигнали нивата на таргетна антикоагулация (0.5 mg/kg – 79%; 0.75 mg/kg – 92%), в сравнение с UFH (20%, р<0.001). Не е отчетена значима разлика по отношение на честотата на исхемични инциденти (включително на спешна таргетна реваскуларизация до 30 ден), фатален изход и нефатален миокарден инфаркт (МИ). - Резултатите на първата година показват, че най-ниска е била смъртността в групата с enoxaparin 0.5 mg/kg (за периода 30-и ден - една година), макар разликите да не са били сигнификантни. От момента на рандомизиране, не са отчетени разлики по отношение на смъртността между трите групи (около 2% за всяка група). Сигнификантна разлика е отчетена по отношение на композитния показател смъртност за период от една година/значимо кървене до 48 час, където enoxaparin e имал значимо предимство пред UFH. Честотата на исхемични инциденти до 30-я ден след PCI и наличието на значимо кървене в рамките на 48 часа, са най-значимите предиктори на смъртността в рамките на една година, е заключението на авторите. Други рискови фактори са: многоклонова болест, възраст >75 години, диабет, бъбречна недостатъчност, периферна съдова болест. STEEPLE е първото и най-голямо рандомизирано изследване, което показва предимствата на enoxaparin при PCI, най-вече поради бързото начало на антикоагулация (в рамките на три минути), която се възстановява до нормата за период от около два часа. Авторите са извършили и мета-анализ на 13 рандомизирани клинични проучвания, които сравняват интравенозното приложение на enoxaparin и UFH при повече от 7000 пациенти, подложени на PCI. Данните сочат липса на съществена разлика по отношение на смъртността и честотата на МИ, но сигнификантно (с 50%) намаление на значимото кървене в групите на enoxaparin. В Европа се наблюдава тенденция за преминаване от UFH към enoxaparin, поради повишената безопасност, удобство на приложение и по-нисък риск за масивно кървене, е заключението на авторите. Enoxaparin е най-продаваният нискомолекулен хепарин в света, който е приложен на повече от 185 милиона пациенти в 96 страни за последните 20 години. STEEPLE – едногодишни резултати Методика: рандомизирано, двойно-сляпо проучване, което има за цел да установи по-голямата безопасност на интравенозния enoxaparin (0.5 mg/kg и 0.75 мг/кг) пред интравенозния UFH до 48 часа след планова PCI. В анализа са включени 3528 пациенти, разделени в три групи: - i.v. enoxaparin 0.5 mg/kg - i.v. enoxaparin 0.75 mg/kg - i.v. UFH 70-100 IU/kg без гликопротеин (GP) IIb/IIIa инхибитори (ACT 300-350 s) или 50-70 IU/kg с GP IIb/IIIa инхибитори (ACT 200-300 s) Първичен анализ: обща смъртност до една година. Вторичен анализ: - композитен показател за обща смъртност до една година и честота на несвързано с коронарна хирургия масивно кървене (до 48 час) - композитен показател за обща смъртност (до една година), нефатален МИ/спешна таргетна реваскуларизация (до 30 ден) и значимо кървене до 48 час (несвързано с коронарна хиругия) - предиктори на фаталния изход (до една година) Резултати: Композитните показатели за значимо и незначимо кървене до 48 час (първична крайна точка) са сигнификантно по-ниски в групите с enoxaparin, в сравнение с UFH (виж фигурата). Рискът за масивно кървене е с 57% по-нисък в групите с enoxaparin, в сравнение с UFH. Изводи: - enoxaprin 0.5 mg/kg е по-безопасен от UFH при планова PCI - смъртността в рамките на еднагодина е ниска и е сходна в двете групи (enoxaparin или UFH) - честотата на исхемични инциденти в първите 30 дни след PCI е най-значимият независим предиктор за смъртността през първата година - други независими фактори са значимо кървене в първите 48 часа след PCI и високо рискови пациенти - enoxaparin е свързан със сигнификантно по-ниска честота на ранно масивно кървене и фатален изход през първата година *enoxaparin е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Clexane на Sanofi-Aventis Използван източник: 1. Montalescot G., White H., Gallo R. et al. Safety and efficacy of intravenous enoxaparin in elective percutaneous coronary intervention: an international randomized evaluation www.escardio.org