Аортна стеноза и аортна регургитация



01/10/2007
Аортна стеноза Аортната стеноза (AS) е най-честия клапен порок при възрастни и третото по честота, след артериалната хипертония и коронарната артериална болест, сърдечно заболяване в Европа и Северна Америка (1, 2). В повечето случаи тя се дължи на дегенеративни промени, но може да е резултат и на вродени аномалии (бикуспидна аортна клапа), ревматично заболяване или редки метаболитни състояния (например охроноза). Честотата на аортната склероза е около 2-7% във възрастовата група над 65 години. AS в резултат на калциноза е известна от повече от един век. Напоследък се смята, че аортната склероза е ранен белег на заболяването. Водещото място на калцификацията като етиологична причина на заболяването се дължи от една страна от увеличената продължителност на живота, а от друга – на намалената честота на ревматизъм. 1. Етиология и патогенеза на аортната стеноза. Калцифицираната AS е хронично прогресивно състояние, което се характеризира с продължителен (понякога десетилетия) асимптомен период, последван от кратък период на манифестиране на симптомите, в резултат на настъпилата тежка стеноза. През асимптомния период, пациентите са в сравнително добро общо състояние, но прогнозата се променя драстично с настъпване на белезите на тежка стеноза – двугодишната преживяемост е около 50%. Дори и при леко изразена симптоматика, пациентите с AS са с повишен риск за сърдечносъдови усложнения, които не са свързани директно със заболяването. Резултати от проучвания сочат, че честотата на миокардния инфаркт (МИ) и сърдечносъдовата смъртност са увеличени с 50% при пациенти с аортна склероза, дори при отсъствието на значима обструкция в изходящия тракт на лява камера. Всички пациентите с умерено и тежко изразени симптоми са с повишена сърдечносъдова смъртност, която не е свързана пряко със симптомите. Дълго време се смяташе, че калцифицираната AS се дължи на постепенно „изхабяване“, свързано с възрастта и дължащо се на клапна дегенерация. В последно време все повече се подчертава ролята на възпалителния процес, който включва биохимични, хуморални и генетични фактори. Възпалителните процеси, мастната инфилтрация, дистрофичната калцификация, осификацията, депонирането на тромбоцити и ендотелната дисфункция са механизми, които участват и в атерогенезата, а хиперхолестеролемията, повишените стойности на липопротеин Lp(a), тютюнопушенето, хипертонията и диабета са общи рискови фактори за AS и атеросклероза. Нормалните платна на аортната клапа са гладки, фини и опалесцентни, с ясно диференцирани тъканни слоеве и много малко клетки. С напредването на възрастта, платната задебеляват, увеличават се мастните клетки, а тъканните слоеве изтъняват. Калцифицираната AS се характеризира със задебеляване на платната и неравномерни нодуларни маси от аортната повърхност на клапата. При микроскопско изследване на умерено и тежко увредени клапи се установяват разкъсвания на ендотелната и базална мембрани, съпроводени със субендотелно задебеляване. Самата лезия се състои от неорганизирани колагенни фибри; клетки, характерни за хроничен възпалителен процес; липиди; екстрацелуларни матриксни протеини и костни минерали. Хистологичната находка е много близка до наблюдаваната при атеросклероза и предполага наличието на хроничен възпалителен процес. Не са напълно ясни факторите, които предизвикват този процес, но се смята че важен момент е механичното увреждане на ендотела. В повечето случаи заболяването ангажира аортната повърхност на клапата и некоронарното платно, където е най-голямото механично натоварване. При вродената бикуспидна аортна клапа механичното натоварване се разпределя по-неефективно, което води до по-бързо развитие на стеноза. Увреждането и разкъсването на ендотела позволява преминаването на липиди в интерстициалната тъкан на клапата, които се акумулират в зони на възпалителна реакция. Липопротеините, играещи роля в атерогенезата, LDL и Lp(a) се откриват още в началните лезии по клапата и в последствие преминават през оксидативна модификация. Окислените липопротеини са силно цитотоксични и стимулират възпалителната активност и минерализацията. Макрофагите и активираните Т-лимфоцити се откриват при ранни и напреднали лезии на вродена бикуспидна, както и трикуспидна аортна клапа. Миграцията на тези ефекторни инфламаторни клетки се медиира от повишена ендотелна експресия на клетъчни адхезионни молекули като Е-селектин, интерцелуларна адхезионна молекула и ендотелна адхезионна молекула. Веднъж локализирани в субендотелното пространство, инфламаторните клетки освобождават ензими като матриксните метолопротеинази, които разграждат колагена, еластина и протеогликаните в платната на аортната клапа. Минерализацията е характерна и за възпалителните, и за калцифицираните лезии, и се локализира в близост до зоните на възпаление. Тя е водещ белег на калцифицираната AS и се наблюдава в ранните и късни етапи на заболяването. При ексцизирани по оперативен път аортни клапи се установяват зони на ламеларна костна тъкан и костно ремоделиране. Някои от патологичните белези силно напомнят процесите на костна формация. Началото на минерализацията може би се стимулира от продукти на клетъчна деградация след апоптоза или от наличието на окислени липиди. In vitro проучвания на стенотични клапи са установили клетки с остеобластни характеристики, способни на фенотипна диференциация и спонтанна калцификация. Техният произход е неясен, но може да е в резултат на миграция на циркулиращи плурипотентни мезенхимни клетки. Остеогенните клетки експресират и произвеждат различни костни матриксни протеини, включително остеопонтин и костен морфогенетичен протеин. 2. Калцифицирана и атеросклеротична аортна стеноза. Процесите на калцификация и атеросклероза са близки, но се различават по клетъчните и минералните компоненти на лезията. Гладкомускулната пролиферация и натоварените с липиди макрофаги са водещи белези на съдовите атероми, но те не се откриват в стенотичните аортни лезии. Минерализацията се проявява по-рано и е по-изразена при аортните клапни лезии, в сравнение с атеросклерозата. Тези данни донякъде обясняват факта защо само около 40% от болните с тежка AS имат сигнификантна коронарна болест и защо мнозинството пациенти с коронарна болест нямат стеноза на аортната клапа. Докато калцификацията и атеросклерозата имат донякъде сходни механизми на развитие, очевидно съществуват фактори, които водят до различно развитие на клапните и съдовите лезии. 3. Предиктори на прогресията на заболяването. Пациентите с калцифицирана AS трябва да се проследяват периодично за развитието на симптоми като: гръдна болка, задух и синкоп. Прогресията на клапната стеноза се проследява с Doppler ехокардиография, макар че допълнителна информация може да се получи от ЕКГ (левокамерна хипертрофиа, бедрен блок), двуизмерна ехокардиография и компютърна томография (CT), което позволява класификация на тежестта на стенозата: Прогресията на заболяването е свързана с много от рисковите фактори на калцифицираната AS. Рискови фактори за калцифицирана аортна стеноза: 1. Клинични - възраст - мъжки пол - тютюнопушене - хипертония - диабет - коронарна болест - хронично бъбречно заболяване - болест на Paget - хиперпаратироидизъм 2. Биохимични - хиперлипидемия – LDL, Lp(a) липопротеин - хиперкалциемия - повишен серумен креатинин Най-значимите предиктори за прогресия на заболяването са тежестта на стенозата и степента на клапна калцификация – колкото по-тежка е стенозата и степента на калцификация, толкова по-бърза е прогресията на заболяването. Клиничният изход също е зависим от степента на калцификация, като около 80% от пациентите с умерени и тежки форми на калцификация прогресират бързо (>0.3 m/s/година) към фатален изход или аортно клапно протезиране в рамките на две години. 4. Нови терапии при калцифицирана аортна стеноза. Съвременното поведение при болни с AS включва проследяване на заболяването и информиране за необходимостта от антибиотична профилактика срещу инфекциозен ендокардит. При пациенти с тежко симптоматично заболяване се извършва аортно клапно протезиране, като конвенционалното медикаментозно лечение се запазва за контрол на симптомите при неоперабилните случаи. Трябва да се има предвид, че мнозинството от пациентите с AS нямат симптоми или индикации за оперативно лечение. Теоретично, прилагането на противовъзпалителни и антипролиферативни средства би трябвало да промени хода на заболяването. Статините и инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори) са двете групи медикаменти с възможен превантивен ефект, поради наличието на тези ефекти. Статините са с доказан ефект за първична и вторична превенция на коронарна болест. Резултати от няколко проучвания сочат, че прилагането им води до намаление на обема на калцификация на атеросклеротичните плаки и до регресия на коронарната болест. Съществуват данни, че по подобен начин статините намаляват прогресията и на AS, което се дължи на техния липидопонижаващ и противовъзпалителен ефект. Тези резултати трябва да се тълкуват внимателно, тъй като нито едно от проучванията не е било рандомизирано, серумните стойности на LDL не са корелирали с прогресията на заболяването и прилаганата доза статини е била ниска. Изследването SALTIRE е първото рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване върху 155 пациенти за приложението на липидопонижаваща терапия при калцифицирана AS. Резултатите показват, че независимо от намалените наполовина стойностите на LDL и С-реактивен протеин (CRP) от atorvastatin 80 mg/ден, не е регистрирано намаление на прогресията или индуциране на регресия на заболяването, измерени чрез Doppler ехокардиография и CT. Не е ясно защо интензивната липидопонижаваща терапия не е ограничила прогресията на заболяването, въпреки връзката между калцифицираната AS и атеросклерозата. Едно от обясненията е, че въпреки сходните механизми при ранното развитие на AS, по-нататъшната прогресия на заболяването зависи от други фактори. Аортната клапа е изложена на непрекъснат тежък механичен стрес, което в даден момент може да се превърне във водещ механизъм на увреждане, както е при бикуспидните клапи. За разлика от атеросклерозата, аортната стеноза не е свързана с гладкомускулна пролиферация и натоварени с липиди макрофаги, и се характеризира с ранна екстензивна минерализация. Възможно е статините да имат минимален ефект при наличие на сигнификантна стеноза, тъй като пациенти с пикова скорост <2.5 m/s са изключени от проучването SALTIRE. Терапията със статини при пациенти с AS може да е ефективна вторична превенция в случите на съпътстваща коронарна болест (например превенция на фатален и нефатален МИ). Аортната стеноза и склероза може да е важен маркер за съдово заболяване и да е насочваща за идентифициране на пациенти, които биха имали полза от статини. В момента се провеждат две големи клинични проучвания – SEAS и ASTRONOMER, които имат подобни крайни точки. Най-значимото доказателство за ефекта на статините при AS и за забавяне на прогресията на заболяването, би било намалението на честотата на аортно клапно протезиране. АСЕ инхибитори. Склеротичните аортни клапи водят до експресия на ангиотензин II и ангиотензин конвертиращ ензим, което може би допринася за клапно възпаление, калцификация и прогресия на заболяването. Механичният стрес при AS предизвиква левокамерна хипертрофия, апоптоза и фиброза, което ускорява настъпването на систолна и диастолна дисфункция. Редуцирането на стойностите на кръвното налягане директно намалява натоварването и механичния стрес на лявата камера. Данните за приложението на АСЕ инхибитори при AS са противоречиви. Резултатите от ретроспективно проучване при 211 пациенти на Rosenhek и сътр. показа, че прогресията на заболяването не се повлиява от тях. Изследване на O’Brian и сътр. при 123 пациенти обаче сочи, че АСЕ инхибиторите намаляват със 71% прогресията на калцификацията на аортната клапа, оценено с СТ. И двете проучвания са ретроспективни, с големи интервали на доверие, което прави интерпретацията на резултатите трудна. АСЕ инхибиторите бяха считани като контраиндицирани при AS, поради факта, че прекалената периферна вазодилатация би довела до хемодинамични нарушения, колапс и възможна смърт. За откриване на точните показания за приложението на тези медикаменти е необходимо провеждането на рандомизирани клинични проучвания. Прилагането на АСЕ инхибитори при AS и съпътстващи хипертония, коронарна болест или сърдечна недостатъчност трябва да се извършва след внимателна преценка на ползите и рисковете за пациента. 5. Аортна балонна валвулотомия може да се приложи: - като преход към оперативно лечение при хемодинамично нестабилни пациенти с AS - като палиативно лечение при пациенти с тежки съпътстващи заболявания, при които оперативното лечение е високорисково - аортната балонна валвулотомия не се препоръчва като алтернатива на аортното клапно протезиране при пациенти с AS с изключение на млади хора без калцификация 6. Оперативно лечение при асимптоматична аортна стеноза. Докато аортното клапно протезиране е общоприето при симптоматични пациенти, поведението при асимптоматични случаи с тежка AS все още е обект на обсъждания. Поради широкото разпространение на Doppler ехокардиографията, около 50% от диагностицираните пациенти с тежка AS са асимптоматични. Прогностични фактори в полза на планово оперативно лечение при асимптоматични пациенти с тежка AS: - превенция на внезапна сърдечна смърт - превенция на необратимо увреждане на миокарда - намаляване на хирургичния риск (извършване на операцията по-рано) - наличие на кратък асимптомен период при тежка AS Показания за аортно клапно протезиране при AS: - симптоматични пациенти с тежка AS - пациенти с тежка AS, подлежащи на аорто-коронарен байпас - болни с тежка AS, подлежащи на оперативна корекция на аортата или други сърдечни клапи - пациенти с тежка AS и левокамерна систолна дисфункция (фракция на изтласкване, ФИ <0.50) - аортно клапно протезиране е уместно да се извърши при пациенти с умерена AS, подлежащи на аорто-коронарен байпас или оперативни корекции на аортната или на друга сърдечна клапа Превенция на внезапната сърдечна смърт. Внезапната сърдечна смърт е най-тежкото усложнение при пациенти с тежка AS, които се лекуват консервативно. Две проспективни проучвания проследяват крайния изход при подобни пациенти. Два случая на внезапна сърдечна смърт е регистрирало изследване на Pellikka и сътр. при 113 пациенти с тежка AS (пикова скорост >4.0 m/s) след период на проследяване от 20 месеца. Подобни са резултатите и от проучване на Baumgartner и сътр. – един случай при 104 пациенти, проследени за 27 месеца. Изводите от двата анализа сочат, че внезапната сърдечна смърт при асимптомна AS е сравнително рядка (<1% на година). Трябва да се има предвид, че случаи на внезапна сърдечна смърт се наблюдават и след аортно клапно протезиране, което означава, че оперативното лечение не елиминира изцяло този риск. Поради това се смята, че превенцията на внезапната сърдечна смърт не е силен аргумент в полза на клапното протезиране в тази група пациенти. Не е за пренебрегване и фактът, че в много страни пациентите чакат по няколко месеца за операция – период в който могат да станат симптоматични. По данни от скандинавско проучване, седем от 99 болни с тежка AS са починали за времето (средно шест месеца), когато са очаквали аортно клапно протезиране. Превенция на необратимото миокардно увреждане. За разлика от клапната регургитация, броят на пациентите с асимптоматична AS и нарушена левокамерна функция е изключително малък. Отличните резултати след аортно клапно протезиране при изолирана AS и нормална систолна функция са аргумент в полза на оперативното лечение при развитие на хипертрофия и миокардна фиброза в асимптомната фаза. Оперативен риск. Пациенти с тежко изразени симптоми имат сигнификантно по-висока оперативна смъртност. Според данни на Society of Thoracic Surgeons US Cardiac Surgery Database, пациенти с NYHA клас I и II имат оперативна смъртност от <2%, в сравнение с 3.7% и 7.0% при пациенти съответно с NYHA клас III и IV. Спешните оперативни интервенции също са значително по-рискови от плановите. При всички случаи оперативният риск трябва да се преценява в съотношение с очакваните ползи. Макар смъртността да е около 2-3%, тя може да достигне до 10% при възрастни пациенти или при наличие на значими съпътстващи заболявания. Към хирургичния риск трябва да се добави и дългосрочната заболеваемост и смъртност, свързани с аортната протеза. Тромбемболизъм, кървене, протезен ендокардит и тромбоза, паравалвуларна регургитация и дисфункция на клапата се срещат при около 2-3% от оперираните на година, а смъртността дължаща се директно на клапната протеза е около 1% на година. Продължителност на асимптоматичната фаза. Някои проучвания сочат бърза прогресия на заболяването и необходимост от оперативно лечение при 80% от пациентите. Резултати от подобни изследвания повдигат въпроса дали въобще си струва рискът да се изчаква с хирургичното лечение при асимптоматични пациенти. Според други данни, най-добри резултати се постигат при прилагане на индивидуален подход към пациентите. Наличните данни не дават достатъчно категорични аргументи в полза на аортното клапно протезиране при всички асимптоматични пациенти с AS, поради оперативните рискове и дългосрочните усложнения, свързани с клапната протеза. За правилното лечение е необходимо идентифицирането на тези пациенти, които биха станали симптоматични в близко бъдеще. 7. Определяне на рисковите фактори при асимптоматична тежка аортна стеноза. Ехокардиография. Скоростта на аортния пиков джет, фракцията на изтласкване и степента на хемодинамична прогресия са ехокардиографски показатели, идентифицирани като независими предиктори на крайния изход. Тъй като това е определено основно от ретроспективни проучвания, те могат да послужат като показатели, въз основа на които да се определят пациентите, подходящи за ранно клапно протезиране. Аортната клапна калциноза е важен независим предиктивен фактор за крайния изход. Прежиевяемостта без инцидентни за период от четири години е била 75% при пациенти без или с лека калциноза срещу 20% при тези с умерена и тежка калциноза. Неблагоприятният краен изход при случаи с тежка калциноза се дължи на по-бързата прогресия на хемодинамичните нарушения. Хемодинамичната прогресия, оценена ехокардиографски, също дава важна прогностична информация. Наличието на тежка калциноза и бързо увеличение на скоростта с >0.3 m/s в рамките на една година е показателно за високорисковите пациенти. Около 80% от тях се нуждаят от оперативно лечение или умират в рамките на две години. Сърдечна катетеризация е индицирана преди извършването на аортно клапно протезиране при пациенти, рискови за коронарна болест или такива, на които ще се поставя пулмонален алографт; за хемодинамична оценка на тежестта на AS при симптоматични пациенти с несигурна неинвазивна диагностика Тест с физическо натоварване. Въпреки че наличието на анормален тест с натоварване е включено като индикация за оперативно лечение, то се базира на данни от проучвания с ниска степен на доказателственост. Най-честите симптоми, които се отчитат, са новопоявила се ST депресия, повишение на систолното налягане с <20 mmHg или комплексни камерни ритъмни нарушения. Някои приемат като по-достоверен показател степента на повишаване на систолното налягане по време на пиковото натоварване, в сравнение с изходните стойности. Тестът с физическо натоварване е полезен при пациенти на възраст <70 години. Наличието на нормален тест сочи много ниска вероятност за развитие на симптоматика в следващите 12 месеца, което е предпоставка за безопасно поставяне на пациента под наблюдение. Наличие на симптоматика по време на теста прави силно вероятно развитието на симптоми в рамките на следващите 12 месеца, поради което се препоръчва оперативно лечение. Неврохормони. Плазмената концентрация на сърдечните неврохормони се увеличава успоредно с тежестта на симптомите и хемодинамичните нарушения при AS. Резултати от проучвания сочат, че тяхната стойност може да се използва като предиктивен фактор за асимптомния период. Пациенти с мозъчен натриуретичен пептид (BNP) <130 pg/ml или N-терминален BNP <80 pmol/l рядко развиват симптоматика в следващите девет месеца, докато тези с по-високи стойности често достигат до оперативно лечение в рамките на същия период. Проследяването на неврохормоните може да подпомогне определянето на оптималното време за хирургично лечение. Аортна регургитация I. Етиология и патогенеза. Честотата на клинично значимата аортна регургитация (AR) се увеличава с възрастта и е най-честа между четвъртото и шестото десетилетие. В развиващите се страни водеща причина все още е ревматизмът, докато в Европа и Северна Америка това са вродените аномалии (най-често бикуспидна аортна клапа) или дегенеративните заболявания, включително ануло-аортна ектазия. Основният хемодинамичен механизъм е обемно обременяване на лява камера. Тоталният ударен обем (сума от ефективния и регургитиращия обем) е увеличен. При тежка AR регургитиращият обем може да е равен и дори по-голям от ефективния ударен обем. Увеличението на крайния диастолен обем е основният компенсаторен механизъм, чрез който се поддържа нормален ефективен ударен обем. С прогресивното увеличението на крайния диастолен обем, ФИ намалява като тези промени обикновено предхождат клиничната симптоматика. При AR може да се наблюдава значителна ексцентрична миокардна хипертрофия. Следнатоварване и систолен левокамерен стрес са увеличени, което различава AR от митралната регургитация (MR). Там също е налице обемно обременяване, но систолният стрес е нормален и дори по-нисък, поради изтласкването на кръвта в ляво предсърдие, което е с ниско налягане. Клапното протезиране при MR обикновено води до увеличение на следнатоварването и влошаване на левокамерната ФИ, докато оперативната корекция при AR намалява следнатоварването и подобрява ФИ. Разликата в ефектите върху следнатоварването между двете заболявания обяснява защо вазодилататорите имат ползотворен ефект при AR, но не и при MR. II. Острата аортна регургитация е животозастрашаващо състояние, тъй като механизмите за компенсиране на променената хемодинамика не могат да се развият бързо. При остра AR е налице внезапно увеличен регургитиращ обем в лява камера, която няма време да се адаптира към него, в резултат на което настъпва обемно обременяване. Регургитиращ обем, който би се толерирал добре при хронична AR, може да доведе до белодробен оток, хипотония и кардиогенен шок със симптоми на миокардна исхемия. С рязкото увеличение на крайния диастолен обем, лявата камера работи на стръмната част от нормалната диастолна налягане/обем крива, поради което левокаменрното крайно диастолно налягане и налягането в лява предсърдие могат да се увеличат рязко. Въпреки компенсацията по механизма на Frank-Starling, се развива остра камерна дилатация и намаление на ефективния ударен обем, а компенсаторната тахикардия за поддържане на сърдечния дебит не винаги е достатъчна. 1. Диагноза. Много от физикалните находки при хронична AR липсват или са променени при остра регургитация. Ехокардиографията е незаменимо средство за потвърждаване на диагнозата, оценка на тежестта на заболяването, определяне на етиологичната причина и оценка за наличието на бързо изравняване на аортното и диастолното левокамерно налягане. Острата AR, предизвикана от дисекация на аортния корен, представлява хирургична спешност, която изисква точна преценка на състоянието. Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ), компютърната томография (СТ) и магнитното резонансно изобразяване (MRI) са образните методи на диагноза, които се прилагат най-често. Ангиография се извършва само когато диагнозата не може да се уточни чрез неинвазивни образни методи и при пациенти с коронарна болест или такива след аорто-коронарен бай-пас. 2. Лечение. Честа причина за смърт при остра AR са белодробен оток, камерни аритмии, електромеханична дисоциация или циркулаторен колапс, дори при прилагането на интензивна терапия. Необходимо е спешно оперативно лечение. Nitroprusside в комбинация на инотропно средство като dopamine или dobutamine увеличават сърдечния дебит, намаляват крайното диастолно налягане в лява камера и водят до стабилизиране на пациентите преди операция. Приложението на интра-аортна балонна контрапулсация е контраиндицирано. Макар че бета-блокерите се прилагат често при лечението на аортна дисекация, те трябва да се използват с изключително внимание, поради риск за блокиране на компенсаторната тахикардия. При пациенти с остра AR, в резултат на инфекциозен ендокардит, оперативното лечение не трябва да се забавя, особено при наличие на хипотония, белодробен оток или данни за нисък сърдечен дебит. III. Хронична аортна регургитация. AR е състояние, което комбинира обемно и тензионно обременяване. С прогресия на заболяването резервите и компенсаторната хипертрофия позволяват на лява камера да поддържа нормална фракция на изтласкване, въпреки увеличеното следнатоварване. Повечето пациенти остават асимптоматични през компенсаторната фаза, която може да продължи десетилетия. След нарушаването на баланса настъпва декомпенсация, която води до намаление на ударния обем. Пациентите често развиват диспнея, а намаления коронарен резерв може да се прояви със стенокардия по време на физическо усилие. Преходът между асимптоматичната и симптоматичната фаза може да е бърз и пациентите, които не са имали оплаквания, могат да потърсят лекарска помощ с внезапно появила се тежка левокамерна дисфункция. Засега липсва самостоятелен хемодинамичен показател, който да служи за рязка граница между нормалната и нарушената левокамерна систолна функция при бавна еволюция на заболяването. Левокамерната систолна дисфункция (определена като ФИ под нормата в покой) е първоначално обратима и е свързана най-вече с увеличено следнатоварване, като пълното й възстановяване е възможно след аортно клапно протезиране. С еволюцията на заболяването, потиснатият миокарден контрактилитет доминира над обемното обременяване като причина за прогресивната систолна дисфункция. Тази прогресия може да е до степен когато и след оперативно лечение не може да се постигне възстановяване на левокамерната функция и подобряване на преживяемостта. 1. Еволюция на заболяването Асимптоматични пациенти с нормална левокамерна функция. Резултатите от девет проучвания върху 593 асимптоматични пациенти, проследени за период от 6.6 години, с първоначално нормална левокамерна систолна функция сочат, че степента на прогресия на симптомите или левокамерната систолна дисфункция е около 4.3% годишно. Внезапна сърдечна смърт е регистрирана при 7 пациенти (0.2% смъртност). В седем от проучванията е отчитана и честотата на развитие на асимптоматична левокамерна дисфункция, дефинирана като фракция на изтласкване под нормалните стойности; 37 от 535 пациенти са имали потисната систолна функция в покой без симптоми по време на 5.9-годишния период на проследяване с честота 1.2% на година. Въпреки ниската честота на безсимптомна левокамерна дисфункция, трябва да се подчертае, че тя е регистрирана при повече то 25% от пациентите, които са починали или са развили систолна дисфункция. Поради това анамнезата не е достатъчна за оценка на пациентите, а се налага инструментална оценка на левокамерната функция. Асимптоматични пациенти с потисната систолна функция. Ограничените данни за тази група пациенти подсказват, че по-голямата част развиват бързо симптоми, които налагат аортно клапно протезиране в рамките на 2-3 години, като честотата на новопоявили се симптоми е около 25% годишно. Симптоматични пациенти. За сега не съществуват мащабни проучвания за естествената еволюция на хроничната AR, тъй като появата на стенокардия или сигнификантна диспнея са обикновено индикации за клапно протезиране. Данни от времето преди възможностите за оперативна терапия показват, че пациенти с диспнея, стенокардия или изявена сърдечна недостатъчност имат лош изход, със смъртност по-голяма от 10% годишно при тези със стенокардия и по-голяма от 20% годишно при наличие на сърдечна недостатъчност. Подобни са и усложненията в днешно време при симптоматични пациенти, които не се подлагат на аортно клапно протезиране, дори и при запазена левокамерна систолна функция. 2. Диагноза и първоначална оценка ЕКГ може да е нормално при лека AR. С увеличение на степента на регургитация, се регистрират белези на левокамерна хипертрофия Рентгенография на гръдния кош показва увеличена лява камера; възможно е наличието на дилатация на асцендентната аорта. Аневризмално разширение на аортата е налице при пациенти с AR в резултат на първично заболяване на аортната стена Ехокардиография се прилага за: потвърждаване на наличието и тежестта на остра или хронична AR; диагноза и оценка на причините за хронична AR (включително клапна морфология, размер и морфология на аортния корен) и оценка на левокамерната хипертрофия, размери, обем и систолна функция; при пациенти с увеличен аортен корен за оценка на степента на регургитация и тежестта на аортна дилатация; за периодичен контрол на размерите на лява камера при асимптоматични пациенти с тежка AR; за периодична оценка на лека, умерена и тежка AR при пациенти с нови или променени симптоми Ехокардиография при AR е показана за: - потвърждаване на диагнозата - оценка на етиологичните причини и клапната морфология - полуколичествена оценка за тежестта на заболяването - оценка на левокамерните размери, маса и систолна функция - оценка на размерите на аортния корен При асимптоматични пациенти със запазена систолна функция, първоначалните измервания са основната информация, с която могат да се сравняват следващите измервания. Към тях може да се добави Doppler ехокардиографията, количествено измерване на регургитиращия обем, регургитираща фракция и площ на регургитиращия отвор: Радиоизотопна ангиография или MRI се прилага за първоначална и серийна оценка на левокамерния обем и функция при пациенти с AR и субоптимална ехокардиограма Стрес-тест с физическо натоварване при хронична AR се използва за преоценка на лека, умерена или тежка AR при пациенти с нови или променени симптоми, както и за оценка на функционалния капацитет преди участието във атлетически състезания MRI е полезно при оценка на тежестта на AR при пациенти с незадоволителни ехокардиографии 3. Медикаментозна терапия Вазодилататори са показани за: продължителна терапия при пациенти с тежка AR, които са симптоматични или са с левокамерна дисфункция, при наличието на контраиндикации за оперативно лечение; за краткосрочна терапия с цел подобрение на симптомите на сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция преди аортно клапно протезиране; за дългосрочна терапия при асимптоматични пациенти с тежка AR, които имат левокамерна дилатация и нормална систолна функция. Вазодилататори не се прилагат за дългосрочна терапия при: асимптоматични пациенти с лека и умерена AR и нормална левокамерна систолна функция; асимптоматични пациенти с левокамерна систолна дисфункция, които са подходящи за оперативно лечение; симптоматични пациенти с нормална левокамерна функция или лека към умерена левокамерна систолна дисфункция, които са подходящи за оперативно лечение. Терапията с вазодилататори има за цел да подобри ефективния и да намали регургитиращия обем. Тези ефекти трябва да доведат до намаление на левокамерния краен диастолен обем, камерения стрес и следнатоварване, което съхранява систолната функция и намалява левокамерната маса. Ефектът на вазодилататорите по отношение на удължаване на компенсаторната фаза при асимптоматични пациенти с обемно обременяване, но с нормална левокамерна систолна функция, е изследван само в две проучвания. В първото е сравняван nifedipine с продължително действие и digoxin при 143 пациенти за период от шест години. Резултатите показват, че групата с nifedipine е имала по-ниска честота на аортно клапно протезиране или развитие на левокамерна дисфункция (фракция на изтласкване <0.50). Във второто проучване са сравнявани nifedipine с продължително действие, enalapril и плацебо при 95 пациенти, проследени за период от седем години. Нито nifedipine, нито enalapril са намалили развитието на симптоми или левокамерна дисфункция, налагащи оперативно лечение, в сравнение с плацебо. Медикаментите не са променили значимо размерите на лява камера, фракцията на изтласкване и левокамерната маса, в сравнение с плацебо. Поради това не е възможно да се изготвят препоръки за приложението на nifedipine с продължително действие или на АСЕ инхибитори. 4. Физическа активност. Асимптоматични пациенти с нормална левокамерна функция могат да участват във всички форми на физическа активност, а в някои случаи – и в състезания. Изометрични натоварвания трябва да се избягват. Преди участието в спортни състезания е необходимо провеждането на тест с физическо обременяване. 5. Сърдечна катетеризация с ангиография на аортния корен и измерване на левокамерното налягане се прилага за оценка на тежестта на регургитация, левокамерната функция или размерите на аортния корен, когато не може да се постави диагноза от неинвазивните методи или има разлика между тях и клиничната картина. Коронарография е индицирана преди аортно клапно протезиране при пациенти, рискови за коронарна болест. Сърдечна катетеризация с ангиография на аортния корен и измерването на левокамерното налягане не се прилага за оценка на левокамерната функция, размерите на аортния корен или тежестта на регургитация преди аортно клапно протезиране, когато неинвазивните тестове са точни и адекватни на клиничната симптоматика. В тези случаи коронарография не се прилага. Сърдечна катетеризация не е необходима при пациенти с хронична AR, освен ако не е уточнена тежестта на AR, наличието на хемодинамични аномалии или степента на левокамерна систолна дисфункция, която персистира независимо от физикалния преглед и неинвазивното изследване. 6. Индикации за аортно клапно протезиране. По-голямата част от пациентите с тежка AR се подлагат на клапно протезиране. В някои центрове обаче се прилага и пластика на аортна клапа при определена група болни. Индикациите за аортно клапно протезиране и пластика на аортна клапа не се различават. При пациенти с „чиста“ хронична AR, клапно протезиране трябва да се извършва само при тежки форми на заболяването. Тези с лека степен AR не са индицирани за оперативно лечение и при наличие на левокамерна дисфункция трябва да се търсят други причини - коронарна болест, хипертония или кардиомиопатия. Индикации за аортно клапно протезиране при AR: - симптоматични пациенти с необратима левокамерна систолна функция - асимптоматични случаи с тежка хронична AR и левокамерна систолна дисфункция (ФИ<0.50) в покой - тежка хронична AR при извършване на аорто-коронарен байпас, операции върху аортата или другите сърдечни клапи - асимптоматични болни с тежка AR с нормална левокамерна систолна функция (ФИ>0.50), но с тежка левокамерна дилатация (крайни диастолни размери >75 мм или крайни систолни размери >55 мм). - пациенти с умерена AR, които са подложени на операции на асцендентната аорта или аорто-коронарен байпас - асимптоматични случаи с тежка AR и нормална левокамерна систолна функция в покой, когато степента на левокамерна дилатация надхвърля крайно диастолни размери >70 мм или крайно систолни размери >50 мм, и е налице прогресивна левокамерна дилатация, намален физически толеранс или анормален хемодинамичен отговор на физическо обременяване Аортно клапно протезиране не е индицирано при асимптомни пациенти с лека, умерена или тежка AR и нормална левокамерна систолна функция в покой (ФИ>0.50), когато степента на дилатация не е умерена или тежка (крайни диастолни размери 50 мм). Симптоматични пациенти с нормална левокамерна систолна функция. Аортно клапно протезиране е индицирано при случаи с нормална левокамерна функция, които са симптоматични. При някои пациенти тест с физическо натоварване може да е от полза за определяне на симптомите. Новопоявила се лека диспнея, свързана с увеличен размер на лява камера или с намалена систолна функция е индикация за оперативна корекция. Симптоматични пациенти с левокамерна дисфункция (лека към умерена – ФИ 0.25-0.50) трябва да се подложат на оперативно лечение. Болни с NYHA клас IV симптоми имат неблагоприятен следоперативен изход и намалена преживяемост. Асимптоматични пациенти. Аортното клапно протезиране при асимптоматични случаи все още е обект на дискусии, но като цяло се приема, че то е индицирано при наличие на систолна дисфункция. За точна преценка се препоръчва извършването на две последователни измервания (две последователни ехокардиографии или MRI, контрастна вентрикулография или изотопна вентрикулография). Оперативно лечение се препоръчва и при пациенти с тежка левокамерна дилатация (краен диастолен размер >75 мм или краен систолен размер >55 мм), дори и при нормална ФИ. Малка група от асимптоматичните случаи със запазена ФИ, въпреки силно увеличените крайни систолни и диастолни размери на лява камера, също трябва да се преценят за оперативно лечение, тъй като те са високо рискови за внезапна сърдечна смърт, а резултатите от клапно протезиране при тях са много добри. Следоперативната смъртност е значителна при болни с тежка левокамерна дилатация, които развиват симптоми на систолна дисфункция. Препоръчва се извършването на оперативно лечение преди настъпване на екстремна камерна дилатация и при краен диастолен размер >75 мм. Пациентите с тежка AR, при които крайните диастолни размери са 70-75 мм и крайните систолни – 50-55 мм, трябва да се проследяват ехографски на всеки 4-6 месеца. При тази група, аортно клапно протезиране може да се приложи при наличие на намален физически капацитет или анормален хемодинамичен отговор при физическо натоварване. 7. Съпътстващи заболявания на аортния корен. Заболявания, които засягат проксималната аорта могат да са причина освен за остра, и за хронична AR - синдром на Marfan, дисекация или хронична дилатация (в резултат на хипертония или бикуспидна аортна клапа). По принцип, аортно клапно протезиране и реконструкция на аортния корен са индицирани при случаи със заболяване на аортния корен или проксималната аорта, и AR (независимо от тежестта), когато степента на дилатация на аортата или аортния корен е >5 см. В някои центрове оперативно лечение се извършва при диаметър >4.5 см или при годишна прогресия от 0.5 см. 8. Проследяване на пациентите след аортно клапно протезиране е необходимо за оценка на функцията на протезата и лява камера. След оперативната интервенция трябва да се извърши ехокардиография, която да оцени размерите и функцията на лява камера - те служат като база за сравнение със следващи изследвания. През първите няколко седмици след аортно клапно протезиране няма значими промени в систолната функция, a ФИ може дори да е намалена, в сравнение с предоперативните стойности, най-вече поради намалено преднатоварване. Наличието на персистираща тежка систолна дисфункция в ранния следоперативен период е лош предиктор за подобрение на левокамерната функция. Показател за подобрена левокамерна функция е намалението на крайния диастолен размер, особено през първите две седмици, който корелира със степента на подобрение на ФИ. Случаите с персистираща левокамерна дилатация при първата следоперативна ехокардиография, трябва да се лекуват като пациенти със симптоматична или асимптоматична левокамерна дисфункция, включително с АСЕ инхибитори и бета-блокери. При тях се извършват контролни ехокардиографски прегледи на всеки 6-12 месеца. 9. Специфични съображения при възрастни болни. По-голямата част от възрастните пациенти с аортно клапно заболяване имат AS или комбинирана AS и AR; изолираната AR се среща рядко. Пациентите над 75 години по-често развиват симптоми на левокамерна дисфункция в ранните стадии на левокамерна дилатация; имат по-продължителни следоперативни сърдечна недостатъчност и дисфункция; имат по-лош следоперативен изход. 10. Бикуспидна аортна клапа с дилатиран корен на аортата. Повечето пациенти с бикуспидна аортна клапа имат нарушения в съединителната тъкан на кръвоносните съдове, което води до загуба на еластичността, дилатация на аортния корен и асцендентната аорта, при липса на хемодинамично значими AS и AR. Прогресията на заболяването може да доведе до риск за аортна дисекация. Размерите на аортния корен и асцендентната аорта варират значително в нормалната популация. За дилатация се приема увеличение на диаметъра над нормата за съответната възраст и телесна повърхност, а аневризма се дефинира като увеличение >50% на нормалния диаметър. Като горна граница се приема 2.1 см/м2 на нивото на коронарните синуси. Планова хирургия се извършва след преценката на редица фактори като възраст на пациента, размери на аортата и аортния корен, структура и функция на аортната клапа... Съхраняване на аортната клапа е възможно при случаи, които нямат значима AR или калцификация. Пациенти с бикуспидна аортна клапа трябва да се подложат на планово възстановяване на аортния корен или на поставяне на протеза в асцендентната аорта, ако диаметърът й надхвърля 5 см. При наличие на тежка AR или AS е препоръчително протезирането да се извърши, ако диаметъра на структурите е >4.5 см. Д-р Ивайло ТРАЯНОВ Акроними на клиничните проучвания: SALTIRE - Scottish Aortic Stenosis and Lipid Lowering Therapy, Impact on Regression SEAS - Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis ASTRONOMER - Aortic Stenosis Progression Observation: Measuring Effect of Rosuvastatin Използвани източници: 1. Newby D., Cowell S. et Boon A. Emerging medical treatments for aortic stenosis: statins, angiotensin converting enzymes inhibitors, or both? Heart 2006; 92: 729-734 www.heartjnl.com 2. Baumgartner H. Aortic stenosis: medical and surgical management. Heart 2005; 91: 1483-1488 3. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 2006; 114 http://circ.ahajournals.org 4. Iung B., Gohlke B., Tornos P., et al. Working Group on Valvular Heart Disease. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur Heart J 2002; 23: 1253–66 http://eurheartj.oxfordjournals.org 5. Bonow R., Carabello B., de Leon A., et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee on management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486–588 www.cardiosource.com 6. Maurer G. Aortic regurgitation. Heart 2006; 92: 994-1000