За мястото на бета-блокерите при артериална хипертония



01/06/2007
Откриването на бета-блокерите (бета-адренорецепторните антагонисти) бе възнаградено с Нобелова награда, тъй като е едно от най-големите постижения на модерната фармакологична наука. След тяхното откриване, тези лекарства се превърнаха в установени средства за лечение на широк кръг от сърдечносъдови заболявания, включително артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, профилактика на внезапна сърдечна смърт и различни сърдечни аритмии. Приложението на бета-блокерите като средство за контрол на артериалната хипертония (АХ) доведе до наблюдението, че те понижаващ артериалното кръвно налягане в приблизително същата степен като останалите класове антихипертензивни средства. Механизмът за редукцията на артериалното налягане (АН) бе неустановен, но се предполагаше, че антихипертензивният ефект се дължи на намаления сърдечен дебит. По-късно се предположи, че дългосрочното понижаване на АН с бета-блокери най-вероятно зависи от тяхната способност да намаляват освобождаването на ренин от бъбрека. Бета-блокерите са считани за водеща терапия на артериалната хипертония във всеки доклад на United States Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hypertension (JNC), включително и в последния JNC 7 (5). Въпреки това, тяхното приложение като средство на първи избор за лечение на АХ напоследък бе поставено под въпрос. Ревизираните през 2006 година указания на британския National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ги изместиха не само като първа, но дори и като втора линия терапия поради съмнение в тяхната равностойна ефективност за първична профилактика, в сравнение с останалите класове антихипертензивни средства – АСЕ инхибитори, блокери на калциевите канали и диуретици (6, 7). Публикуван през 2005 година мета-анализ на данните от 13 рандомизирани клинични проучвания, в които бе използван главно atenolol, показа, че този медикамент не е толкова ефективен за лечение на АХ (8). Неговите автори заключиха, че в сравнение с останалите антихипертензивни средства, ефектът на бета-блокерите е по-малко оптимален за понижаване на риска за инсулт. Според тях, бета-блокерите не трябва да се използват за лечение на първична (есенциална) хипертония и не трябва да участват като референтни средства в бъдещи рандомизирани контролирани проучвания на хипертонията. Тази препоръка бе заложена в указанията на британския NICE (www.nice.org.uk/CG034) за лечение на АХ (6, 7). Клиницистите трябва да отчитат следните факти: 1. Мета-анализът бе фокусиран върху atenolol Практически почти цялата информация, използвана в мета-анализа, е от проучвания на atenolol, прилаган в доза 50 mg/ден. За много пациенти подобна доза atenolol не е достатъчна за еднократно дневно приложение. 2. Бета-блокерите не понижават централното аортно налягане в същата степен като останалите антихипертензивни средства Това бе демонстирано наскоро от проучването Conduit Artery Function Evaluation (CAF) (9, 10), което бе подпроучване на Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT). Данните от него показаха, че въпреки сходното систолно налягане в а. brachial в двете терапевтични групи (atenolol ±тиазид спрямо amlodipine±perindopril), чувствително редуциране на централното аортно налягане се наблюдава при базираната на amlodipine терапия в сравнение с базирания на atenolol режим. Изследователите предположиха, че разликата в АН (около 4 mmHg за систолното АН) може да е причина за наблюдаваните разлики в крайните резултати между двете групи в полза на лечението с amlodipine. 3. Бета-блокерите са много хетерогенна група Бета-блокерите се различават по отношение на своя кардиоселективен ефект – те варират от високоселективни за бета1 рецепторите (metoprolol и nebivolol) до неселективни (carvedilol). Някои бета-блокери имат освен това и вазодилатативни свойства (carvedilol, поради своите алфа1-блокиращи ефекти, и nebivolol, който има уникален механизъм да стимулира освобождаването на азотен окис от съдовия ендотел). Тези вазодилатативни свойства имат различен ефекти върху централното аортно налягане в сравнение с представителите на класа, които нямат подобни свойства. По-новите представители на класа имат и подобрена поносимост, както и не водят до неблагоприятни метаболитни странични ефекти (11). 4. Бета-блокерите остават безспорно лечебно решение при много пациенти Ефективността на бета-блокерите за намаляване на заболеваемостта при исхемична болест на сърцето (симптомна ангина, след миокарден инфаркт, висок риск) и сърдечна недостатъчност (за намаляване на внезапната смърт) са вън от съмнение и остават „compelling“ (неустоими) показания при пациентите с хипертония (6, 7). Въз основа на цялата тази информация, бета-блокерите остават важна част от терапията на АХ. Подборът на подходящите за тях пациенти трябва да се извършва на базата на клиничната оценка като решението зависи изцяло от клиничното състояние на конкретния пациент. Изводите за клиничната практика - Бета-блокерите убедително са най-доброто решение при пациенти с коронарна сърдечна болест и за вторична профилактика при случаите с прекаран миокарден инфаркт (МИ). Те играят важна роля в лечението на систолната дисфункция при сърдечна недостатъчност - Показанията за прилагането на бета-блокери при пациенти със симптомна ангина или с прекаран МИ са „compelling“ и те без съмнение запазват своето водещо място за контрол на хипертонията при тази популация Д-р Диляна ЯНКОВА Използвани източници: 1. Olsson G., Tuomilehto J., Berglund G. et al. Primary prevention of sudden cardiovascular death in hypertensive patients. Mortality results from the MAPHY study. Am J Hypertens 1991; 4:151-8 2. Wikstrand J., Warnold I., Tuomilehto J. et al. Metoprolol versus thiazide diuretics in hypertension. Morbidity results from the MAPHY Study. Hypertension 1991; 17:579-88 http://hyper.ahajournals.org 3. Dahlцf B., Lindholm L., Hansson L. et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338:1281-5 4. Hansson L., Lindholm L., Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354:1751-6 5. Chobanian A., Bakris G., Black H. et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003;289: 2560-7172 http://jama.ama-assn.org 6. Sever P. New hypertension guidelines from the national institute for health and clinical excellence and the British Hypertension Society. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7: 61-3 http://www.jraas.com 7. Янкова Д. Бета блокерите губят позиция като начална теарпия на неусложнена хипертония. КардиоД, 2006, 2 (6): 10-12 http://mbd.protos.bg 8. Lindholm L., Carlberg B., Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366:1545-53 9. The CAFE Investigators for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee, Williams B., Lacy P., Thom S. et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: Principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFЙ) study. Circulation 2006; 113:1213-25 10. Гудев А. Проучването CAFE обяснява по-добрия кардиопротективен ефект на амлодипин. КардиоД, 2006, 2 (6) 2006: 14 11. Do the newer-generation beta-blockers have a role as antihypertensive agents? An expert interview with George Bakris, MD. Medscape Cardiology 2006;10 (1) www.medscape.com/viewarticle/537091