Указания за лечение на хронична сърдечна недостатъчност в Европа и Северна Америка – прилики и разлики



01/06/2007
Пет кардиологични организации - European Society of Cardiology (ESC) (1), American College of Cardiology (ACC) и American Heart Association (AHA) (2), Canadian Cardiovascular Society (CCS) (3) и Heart Failure Society of American (HFSA) - актуализираха през периода 2005-2006 година своите препоръки за лечение на хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) в клиничната практика. Предлагаме ви кратък сравнителен анализ на основните прилики и някои малки разлики между четирите документа. ACE инхибитори и бета-блокери Според препоръките на ESC (Европейското дружество по кардиология), АСЕ инхибиторите са терапия на първи избор при пациенти с намалена функция на лявата камера (ЛК) – фракция на изтласкване на ЛК <40-45%. При липса на задръжка на течности, АСЕ инхибиторите се прилагат като монотерапия, а при задръжка на течности – заедно с диуретици. Дозата на АСЕ инхибитора не трябва да бъде титрирана на базата на подобрението на симптоматиката, а съгласно протоколите на проведените рандомизирани клинични проучвания. Големи рандомизирани контролирани клинични проучвания (РКП) и техните мета-анализи показаха, че терапията с АСЕ инхибитори и бета-блокери осигурява статистически достоверно и клинично значимо понижаване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). Ползите от двата класа медикаменти сe допълват - в РКП бета-блокерите са прилагани при болни, голяма част от които са получавали базова терапия с АСЕ инхибитори. Аргументите в подкрепа на терапията с АСЕ инхибитор и бета-блокер при хронична СН са клас I, степен на доказателственост A. В това отношение няма разлика между указанията на водещите кардиологични организации (5). Въпреки увеличеното прилагане на АСЕ инхибитори и бета-блокери за лечение на ХСН, заболяването продължава да води до неблагоприятни клинични резултати (50% смъртност в рамките на пет години). Ангиотензин-рецепторни блокери Предимствата от приложението на ангиотензин-рецепторни блокери (ARB) са доказани и лечението с тях се препоръчва при пациенти с непоносимост към АСЕ инхибитори (Таблица 1). ARB са добра алтернатива на ACE инхибицията при симптоматични пациенти, които имат непоносимост към ACE инхибитори, за подобряване на заболеваемостта и смъртността. ARB и ACE инхибиторите имат сходна ефективност при хронична СН. След миокарден инфаркт и прояви на ХСН или на лявокамерна дисфункция, ARB имат сходна ефективност на ACE инхибиторите. При пациенти, които остават симптоматични, въпреки прилаганото стандартно лечение с ACE инхибитор, трябва да се има предвид, че добавянето на ARB може да намали свързаната с ХСН заболеваемост и смъртност, смята ESC. Данните в подкрепа на приложението на ARB при пациенти с непоносимост към ACE инхибитор са клас I, степен на доказателственост B в указанията на ESC, но клас I, степен на доказателственост A в препоръките на останалите три кардиологични организации. При пациенти на терапия с ACE инхибитор, доказателствата в подкрепа на допълнителното прилагане на ARB са клас IIb степен B, според указанията на ACC/AHA, клас I/степен А, според CCS (Канадското кардиоваскуларно дружество), и IIa/А, според HFSA (Американската общност по сърдечна недостатъчност). В препоръките на ESC, се посочва, че ако се прилагат ARB, то доказателствата, че те намаляват честотата на хоспитализациите поради хронична СН са по-убедителни (клас I, степен А), отколкото данните, че редуцират смъртността (клас IIa, ниво В). Алдостеронов антагонизъм И четирите документа като цяло посочват, че прилагането на алдостеронов антагонист може да бъде от полза при пациенти с умерени до тежки симптоми или напреднала СН – ниво на доказателственост I/В, според ESC, ACC/AHA, CCS и I/А, според HFSA. Тройната терапия с АСЕ инхибитор, ARB и алдостеронов антагонист не се препоръчва поради повишения риск за хиперкалиемия (ниво на доказателственост С, според HFSA). Механични устройства По отношение на използването на имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD), ESC смята, че това е подходящо решение при селектирани пациенти с ЛКФИ <30-35%. Въпреки това, ICD не трябва да се поставя през първите 40 дни след остър миокарден инфаркт, като пациентите трябва да получават оптимална основна терапия (ACE инхибитор, ARB, бета-блокер и алдостеронов антагонист, ако е показан), за намаляване на риска за внезапна смърт (степен на доказателственост II/А). Изводите за клиничната практика - ХСН се свързва с висока заболеваемост и смъртност - Лечението на заболяването с комбинация от различни невроендокринни антагонисти води до значително подобряване на резултатите за относително кратък период от време - Безспорно, ACE инхибиторите остават водеща терапия при пациентите с хронична СН - След назначаването на лечение с ACE инхибитор и бета-блокер, следващата най-честа крачка при случаите, които остават симптоматични, е да се приложи ARB - ARB имат добър профил на ефективност и безопасност и трябва да се имат предвид като интегрална част от средставата за лечение на ХСН. Д-р Диляна ЯНКОВА За допълнителна информация: www.escardio.org/bodies/associations/HFA/committees/hfmanagement/articles.htm Лечение на сърдечната недостатъчност. MD 2006, бр.3/април http://mbd.protos.bg Клиничният синдром сърдечна недостатъчност. MD 2006, бр.4/май Алдостеронови антагонисти при сърдечна недостатъчност. MD 2006, бр.4/май Използвани източници: 1. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment for chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 1115-40 http://eurheartj.oxfordjournals.org 2. Hunt S., Abraham W., Chin M. et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adulta report of the American College of Cardiolgy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circualation 2005; 112(12):e154-235 http://circ.ahajournals.org 3. Arnold J., Liu P., Demers C. et al. Canadian Cardiovascular Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: diagnsis and management. Can J Cardiol 2006; 22: 23-45 www.pulsus.com/CARDIOL/home2.htm 4. Heart Failure Society of America. HFSA 20056 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006; 12:e1-120 5. McMurray J., Swedberg K. Treatment of chronic heart failure: a comparison between the major guidelines. Eur Heart J 2006; 27: 1773-7