Тромбоза на клапна протеза



01/06/2007

Тромбозата на клапна протеза е рядко, но сериозно усложнение, което се среща по-често при механични протези. Състоянието е свързано с висок процент заболеваемост и смъртност, което налага бързо поставяне на диагнозата. Клиничната картина може да е разнообразна, в зависимост от степента на клапна обструкция. Основни методи за диагноза са флуороскопия, трансторакална (ТТЕ) и трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) (1).

Изборът на терапия – оперативен, прилагане на heparin или фибринолиза, се определя от наличието на протезна обструкция, локализация на засегнатата клапа (дясна или лява половина на сърцето) и клиничната симптоматика.

Епидемиология

1. Тромбоза на механична клапна протеза. Честотата на обструктивна тромбоза на механичните клапи е 0.3-1.3% пациент години.Тромбемболичните усложнения, включително системни емболи, са по-чести (0.7-6% пациент години). Необструктивната тромбоза се среща често в следоперативния период – до 10% (диагностицирана с ТЕЕ). Въпреки че в повечето случаи се касае за малки по обем тромби, това подчертава важността на оптималната антикоагулация в ранния постоперативния период.

2. Тромбоза на биологична клапна протеза. Честотата на тромбоза на биологичните протези е значително по-ниска от тази при механичните. Най-често те се диагностицират в ранния следоперативен период, преди да е настъпила ендотелизация. Това е довело до разработването на препоръки, според които пациенти с биологични протези трябва да получат антикоагулантна терапия за първите три следоперативни месеца, особено когато се касае за митрално клапно протезиране.

Патофизиология

1. Предразполагащи фактори. Формирането на тромб зависи от ендотелни, хемодинамични и хемостазиологични фактори. Ендотелните фактори включват биосъвместимост на протезата и взаимодействието й с околните тъкани. За настъпването на пълна тъканна цикатризация и ендотелизация са необходими няколко седмици.

Хемодинамичните фактори включват едновременно характеристиките на протезата и общата хемодинамика на миокарда. Въпреки че новите механични протези с две платна са свързани с по-нисък процент тромбемболични усложнения, възможно е възникването на зони на турболентен кръвоток с последваща стаза и тромбоза.

Локализацията на протезата играе съществена роля в тромбогенезата. Поставянето на механични протези на трикуспидалната клапа е свързано с 20 пъти по-висока честота на обструкция, в сравнение с клапното протезиране в лявата половина на сърцето. Поради хемодинамични причини, формирането на тромби е 2-3 пъти по-често на митрална, в сравнение с аортна протеза.

За превенция на клапното тромбозиране е необходима адекватна антикоагулантна терапия, особено в ранния следоперативен период, когато трябва да се търси баланс с риска за хеморагични усложнения. Спирането на антикоагулантната терапия, поради бременност или оперативно лечение, представлява висок риск при пациенти с клапно протезиране.

2. Патофизиология. Тромбозата настъпва по-често подостро или хронично, и по-рядко – остро. Обикновено тромбите се състоят от няколко слоя с различна степен на организация. Скорошни проучвания установиха висока честота (45-75%) на фиброза, дължаща се на засилено образуване на цикатрициална тъкан в близост до хирургичните шевове от двете страни на протезата. Обстукция на клапна протеза може да се дължи и на вегетации в резултат на протезен ендокардит.

Диагноза

1. Клинична картина. Клиничната картина се определя от наличието и степента на обструкция. Тежката обструкция води до остра сърдечна недостатъчност, докато при липса на такава, тромбозата може да се диагностицира по повод на емболичен инцидент. Частичната обструкция (например засягане на едното платно) се проявява с диспнея, системна емболия и рядко – с фебрилитет.

При наличието на повишена температура е необходимо вземане на кръвни култури за микробиологично изследване за изключване на инфекциозен ендокардит. Биологичните тестове установяват нормални маркери на възпаление; възможно е леко повишение на D-димерите.

Основен клиничен симптом е загубата на нормалния протезен шум и появата на регургитация или обструкция. Първочалното изследване включва флуороскопия и ТТЕ; ТЕЕ допълва диагнозата; рядко се налагат инвазивни хемодинамични измервания.

2. Флуороскопия. Всички механични клапни протези са рентгенопозитивни, поради което флуороскопията е важно диагностично средство за установяване на тромбоза. Тя обаче има ниска информативна стойност при необструктивни форми на клапна тромбоза.

3. Трансторакалната ехокардиография (ТТЕ) е важна част от диагностичния процес, тъй като осигурява визуализация на протезата и измерване на трансвалвуларния градиент. Чрез цветен Doppler може да се установи анормален транспротезен поток или централна регургитация, които са белег на нарушено затваряне на протезата.

С продължителен Doppler се измерват транспротезният градиент и ефективният отвор на клапата. Допълнително се изчислява налягането в пулмоналната артерия и сърдечният дебит. Директни белези за тромбоза са: анормални движения на протезата (неподвижно платно, непълно или късно отваряне) и визуализация на парапротезен тромб.

Ехокардиографски белези на обструктивна тромбоза на клапна протеза:

- намалена подвижност на платната

- наличие на тромб

- анормален транспротезен поток

- централна протезна регургитация

- повишен транспротезен градиент

- намален ефективен отвор на протезата

Показатели за тромбоза на митрална протеза са: среден градиент >8 mmHg и ефективна площ на отвора 45 mmHg и индекс на обструкция <0.25.

При малки аортни клапни протези (No 19 и 21) диагнозата може да е затруднена, тъй като те имат „нормално“ повишени градиенти, в резултат на турбулентен поток през централния отвор. В този случай, критерии срещу диагнозата за клапна тромбоза са: предхождащи повишени градиенти при ехографско изследване; индекс на обструкция >0.25; ефективен отвор на протезата 0.7 см2; клапно съпротивление <280 dynes.s.cm5; нормална подвижност на платната.

Точното интерпретиране на трансвалвуларния градиент и площта на клапата изисква те да се сравняват със стандартни референтни показатели за всеки вид протеза. Трябва да се имат предвид и индивидуалните стойности за всеки пациент, особено през първия постоперативен месец, след настъпването на хемодинамично стабилизиране.

Лимитиращи фактори на ТТЕ са: размери на акустичния прозорец, артефакти свързани с протезата и наличието на необструктивна тромбоза (при която ТТЕ обикновено е нормална). При състояния на нисък сърдечен дебит, трансвалвуларният градиент може да е в нормалните граници, въпреки наличието на сигнификантна обструкция – така наречената „тиха доплерова тромбоза“. При съмнения е необходимо да се извърши ТЕЕ.

4. Транесезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) осигурява важна допълнителна диагностична информация поради високата си разделителна способност. Директните белези за тромбоза включват неподвижност или ограничение в движението на протезните платна при наличието на тромб със или без данни за обструкция.

Индиректните белези на ТЕЕ са: изчезване на нормалния протезен регургитиращ поток, наличие на централна регургитация и изразени спонтанни ехо контрасти в ляво предсърдие. Ограничения на ТЕЕ са: по-трудна оценка на аортната в сравнение с митралната клапна протеза; по-трудна оценка на камерната част на митралната протеза, в сравнение с предсърдната.

ТЕЕ е важна за определяне на терапията. При обструктивна тромбоза на митрална или аортна клапна протеза наличието на голям тромб е показание за оперативно лечение, тъй като фибринолизата е свързана с висок риск за емболия.

Международният регистър PRO-TEE определя предхождащ мозъчносъдов инцидент и тромб с размери >0.8 см2 като значими рискови фактори за литична терапия. При необструктивна тромбоза, предпочитаното лечение е медикаментозно, освен ако тромбът не е голям и подвижен.

Тромбозирането на биологична протеза има сходна клинична картина както при механичните клапи. В случаи на обструкция, ТТЕ установява анормален трансвалвуларен градиент. ТЕЕ има много по-висока чувствителност в сравнение с ТТЕ при диагностициране на тромбоза на биологична клапна протеза.

5.Други методи. Наскоро в практиката бе въведено портативното устройство Thrombocheck (www.thrombocheck.com/index_en.html), което регистрира минимални промени в акустичните характеристики на клапните протези и сигнализира за начална дисфункция.

Клинично проучване върху 71 пациенти установи, че апаратът има чувствителност 90% и специфичност 98%. Въпреки че тези предварителни резултати трябва да се потвърдят и в по-големи изследвания, техниката е подходяща за неинвазивно мониториране на протезната функция в домашни условия.

Лечение

След поставянето на диагнозата са възможни няколко терапевтични подхода: оперативно лечение, фибринолиза, heparin или оптимизация на антикоагулантната и антиагрегантната терапия. Изборът на лечение се определя от наличието на обструкция и локализацията на протезата. Видът на клапата (механична или биологична) не е от съществено значение.

1. Необструктивна тромбоза на митрална или аортна клапна протеза. Терапията може да се класифицира според размера на тромба:

- големи (>5 mm) необструктивни тромби – оперативно лечение се предприема при неуспех от медикаментозната терапия (heparin), особено при наличието на подвижен тромб

- малки (<5 mm) необструктивни тромби – предпочита се медикаментозно лечение

Лекарствената терапия се състои в прилагане на heparin за период от една седмица с контрол с ТЕЕ за оценка на ефикасността от лечението или коригиране на дозировката на оралните антикоагуланти с добавяне на ниски дози Aspirin (100 mg). Фибринолиза се е прилагала с успех при малки необструктивни тромби, но е свързана с висок риск за системна емболизация. При всички случаи на клапна тромбоза трябва да се оптимизира антикоагулантната терапия.

2. Обструктивна клапна тромбоза. Обструктивната тромбоза на механична протеза изисква спешно оперативно или фибринолитично лечение. Оперативното лечение е за предпочитане в тези случаи, според препоръките на Американската кардиологична асоциация.

Приложението на фибринолитици трябва да се ограничи до пациенти с нисък функционален клас (NYHA III и IV), които са с висок оперативен риск или такива с висок функционален клас (NYHA I и II), с малък тромб и неуспех от приложението на heparin.

- обструктивна тромбоза на трикуспидална и пулмонална протеза. Механични клапни протези рядко се имплантират в дясната сърдечна половина, поради висок риск за тромбоза. При обструкцията на трикуспидална или пулмонална клапа обикновено се прилага фибринолиза. При неуспех от фибринолиза се преминава към оперативно лечение.

- обструктивна тромбоза на митрална и аортна протеза. Наличието на обструкция на клапна протеза в лявата сърдечна половина е индикация за оперативно лечение, като фибринолиза се прилага само в някои случаи. В миналото операциите в тези случаи са били свързани с висок риск, особено при пациенти с нисък функционален клас (NYHA IV).

Скорошни проучвания сочат около 4% смъртност при болни с NYHA I, II и III, и 17.5% при NYHA IV. Хирургичната интервенция се изразява в замяна на клапната протеза (при висок риск за рецидив на тромбозата се поставя биологична клапа) или тромбектомия.

Фибринолизата се прилага като алтернативна терапия през последните 30 години. Резултати от скорошен обзор показаха, че методът е ефективен в 82% от случаите, но е свързан с 10% смъртност и 12.5% системна емболия. Тази висока честота на усложнения определи фибринолизата като втора линия терапия, която се прилага при пациенти с много висок оперативен риск (напреднала възраст, тежка левокамерна дисфункция, многократни предхождащи операции).

3. Протоколи за фибринолиза. Няма общоприет протокол за фибринолиза при тромботична обструкция на клапна протеза. В зависимост от хемодинамичното състояние на пациента могат да се приложат следните протоколи:

- хемодинамично нестабилни пациенти:

–рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (rtPA) 10 mg болус+90 mg за 90 мин или

–streptokinase 1 500 000 IU за 60 мин без heparin

- хемодинамично стабилни пациенти:

–urokinase 4500 U/kg/час за 12 часа или 2000 U/kg/час+heparin за 24 часа; streptokinase 500 000 IU за 20 мин, последвани от 1 500 000 IU за десет часа без heparin

–rtPA 10 mg болус, 50 mg през първия час, 20 mg през втория час и 20 mg през третия час

Изводите за клиничната практика

- тромбозата на клапна протеза е тежко усложнение, свързано с 10% смъртност

- тромбозата е по-честа при механични протези; след клапно протезиране в дясната сърдечна половина; при митрална, отколкото при аортна протеза. Необструктивните тромби са по-чести от обструктивните

- рискови за пациенти с клапно протезиране са модифициране на антикоагулантната терапия поради необходимост от несърдечна хирургия, бременност или в ранния следоперативен период

- диагнозата се базира на флуороскопия, ТТЕ и ТЕЕ. Суспектни за наличие на тромбоза са следните белези: намалена или липсваща подвижност на платно на протезата, повишен транспротезен градиент, намален ефективен отвор, визуализиране на тромб

- ТЕЕ има важна роля при трудни за диагностициране пациенти, както и при определяне на метода на лечение

- изборът на терапия се определя от клиничното състояние на пациента, размера на тромба и наличието на обструкция

Д-р Ивайло ТРАЯНОВ

Използван източник:

1. Roudaut R, Serri K et Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart 2007; 93: 137-142 www.heartjnl.com