Първи международен консенсус за прилагане на катетърна аблация в лечението на предсърдното мъждене



01/06/2007
Няколко организации за лечение на сърдечните ритъмни нарушения създадоха първия обединен международен консенсус за прилагане на катетърната и хирургичната аблации в лечението на предсърдното мъждене (1). Документът е разработен от Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association (EHRA) и European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS), в сътрудничество с American College of Cardiology, American Heart Association и Society of Thoracic Surgeons. Той бе представен през май на научните сесиии на Heart Rhythm Society в Денвър, Колорадо, и предстои да бъде публикуван в списание Heart Rhythm. Неговата цел е да въведе стандарти за извършване на процедурата, да очертае показанията за нейното прилагане и да определи аблационните техники, изискванията за крайните резултати, антикоагулантите стратетегии за превенция на инсулта след процедурата, да въведе правила за проследяване на пациентите, подложени на инвазивното лечение. Катетърната аблация започна да се използва по-често през последвите две-три години, което наложи актуализиране на информацията за клиничната практика, както и въвеждането на стандарти за прилагане на тази процедура. Показания за катетърна аблация на предсърното мъждене - Симптоматично предсърдно мъждене, при рефрактерност или непоносимост към най-малко един представител на клас I или клас III антиаритмични медикаменти - В редки клинични ситуации може да бъде подходящо да се проведе аблация като първа линия терапия - Наличието на лявопредсърден тромб е противопоказание за катетърна аблация Показания за хирургична аблация на предсърното мъждене - Симпоматично предсърдно мъждене при пациенти, при които се провежда сърдечна хирургия - Селектирани асимптоматични пациенти с ПМ, при които са провежда сърдечна хирургия, и при които може да се извърши аблация с минимален риск - Самостоятелното провеждане на хирургична аблация може да се обмисля при сиимптоматични пациенти, които предпочитат хирургичния подход на лечение и при които един или повече опита за катетърна аблация са завършили неуспешно или нейното провеждане е неподходящо За постпроцедурна антикоагулантна стратегия за превенция на инсулта се препоръчва прилагане на warfarin за период от най-малко два месеца след провеждането на аблацията. Решението за приложението му след втория месец трябва да бъде базирано на индивидуалния рисков профил на пациента, а не на това дали аблацията е била успешна. Спирането на warfarin не се препоръчва при пациенти, които имат два и повече от посочените пет рискови фактори - застойна сърдечна недостатъчност, хипертония, напреднала възраст, диабет, инсулт (CHADS скор2). Постпроцедурно лечение на пациентите с аблация: - Да се прилага нискомолемулен хепарин или интравенозен хепарин като мост до активиране на системната антикоагулация - Лечението с warfarin се препоръчва при всички пациенти за най-малко два месеца след аблация - Решението за прилагането на warfarin след втория месец трябва да бъде взето на базата на индивидуалните рискови фактори за инсулт или типа на ритъмното нарушение - Преустановяването на терапията с warfarin след провеждането на аблация не се препоръчва при пациенти със CHADS скор 2 Катетърната аблация не се препоръчва като първа линия терапия. Желанието на пациента да премахне нуждата от дългосрочна антикоагулация също не трябва да служи като критерий за подбор. Целта на всички специалисти, които практикуват аблационни техники, е да предложат безопасна и ефективна процедура, която може да се прилага при широк кръг от пациенти с пароксизмално или персистиращо предсърдно, коментират авторите на консенсуса: „надеждата ни е, че през следващите пет години тези процедури ще бъдат успешни при над 90%, като честотата на свързаните с тях усложнения ще спадне под 1%“. Няма пълен консенсус по отношение на техниката Въпреки че документът е съвместна разработка на експерти в областта на аблацията на ПМ в Европа и САЩ, неговите автори не посочват специфична техника или универсален аблационен подход. Те подчертават, че стратегиите за изолация на белодробните вени (циркумферентна аблация на пулмоналните вени – CAPV) или аблация на целия антрум* на белодробните вени (изолация на антрума на пулмоналните вени - PVAI) са най-често прилаганите процедури, като ако таргетът са белодробните вени, то целта е да се постигне пълната им електрическа изолация. Липстват и данни от проучвания, които да доказват, че лечението на ПМ с аблация профилактира смъртността. Проучването Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation (CABANA)** ще потърси отговор на този въпрос. То ще тества хипотезата дали при пациенти с нововъзникнало ПМ първичната катетърна аблация е по-добра стратегия от тази за контрол на честотата или на ритъма с ААЛ по отношение на намаляване на общата смъртност. В него ще участват над 3000 пациенти (на възраст 65 години или <65 години с един рисков фактор за коронарна артериална болест или инсулт), като е планирано проследяването им да продължи за период от пет години. * Задната стена на белодробните вени прелива в задната стена на лявото предсърдие като това съединение с фуниевидна форма е наречено „антрум“ („antrum“) от изследователи от Cleveland Clinic в САЩ. Аблациите се провеждат в задния антрум на белодробните вени (изолация на антрума на пулмоналните вени - PVAI), като процедурата се направлява с интракардиална ехокардиография. ** В CABANA ще бъдат съпоставени различни техники за аблация (изолация на белодробните вени, циркумферентна аблация на по-обширна зона, комплексна фракционирана електрокардиограма и аблация на ганглийните плексуси) Използван източник: 1.Calkins H., Brugada J., Packer D. et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures, and follow-up. Heart Rhythm Society 2007 Scientific Sessions; May 9, 2007: Denver, CO. DOI: 10.1016/j.hrthm.2007.04.005