Нови стандарти за лечение на венозен тромбемболизъм



01/06/2007
Нови указания за диагноза и лечение на венозния тромбемболизъм (ВТЕ) публикуваха през февруари American College of Physicians и American Academy of Family Physicians в списание Annals of Internal Medicine (1-3). ВТЕ засяга 71 на 100 000 души годишно, като честотата е по-голяма при мъже и при хората в напреднала възраст. Необходими са ранна диагноза и лечение на заболяването за превенция на усложнения като белодробна емболия (БЕ) или рецидивираща дълбока венозна тромбоза (ДВТ). ДВТ е най-честата проява на ВТЕ, а БЕ е най-тежкото усложнение на заболяването. Недиагностицираната и нелекувана БЕ води до фатални емболични инциденти при 26% от случаите, като още толкова пациенти развиват рекурентни нефатални емболични събития. Тромбозата дистално от коляното се свързва с по-малък риск за БЕ, но с повишена вероятност за развитието на посттромботичен синдром. Обратно, тромбозата на вените проксимално от коляното води до БЕ при 70% от случаите. Препоръка 1. Нискомолекулните хепарини (LMWH) трябва да се прилагат с предимство пред нефракционирания heparin за първоначално болнично лечение на ДВТ. За начална терапия на БЕ могат да се използват както LMWH, така и нефракциониран heparin LMWH имат предимство пред нефракционирания хепарин (UFH) при първоначалната терапия на ДВТ, особено по отношение на намаление на смъртността и риска за масивно кървене. Необходими са допълнителни проучвания, които да оценят ефективността на LMWH като първоначална терапия при БЕ. Наличният клиничен опит сочи, че LMWH са поне толкова ефективни, колкото и UFH в тази група пациенти. Препоръка 2. Извънболничното лечение на ДВТ и вероятно това на БЕ с LMWH е безопасно и икономически изгодно при внимателно подбрани групи пациенти Клинични проучвания, които сравняват болнично с извънболнично лечение, установяват минимална разлика в честотата на рецидивираща ДВТ, масивно кървене и фатален изход. Повечето изследвания са проведени при определени групи пациенти и са изключвали болни с предхождащ ВТЕ, тромбофилия, тежки съпътстващи заболявания, бременни жени и пациенти с нисък комплаянс в извънболнични условия. Поради наличните ограничения, тази препоръка не може да се приеме като общовалидна. Препоръка 3. Компресивни (ластични) чорапи трябва да се прилагат рутинно за превенция на посттромботичен синдром, до един месец след диагностицирането на проксимална ДВТ за период от минимум една година Наличните данни сочат, че използването на компресивни чорапи намалява сигнификантно честотата и тежестта на посттромботичния синдром, ако те се прилагат в рамките до един месец, след диагностицирането на проксимална ДВТ. В повечето случаи, посттромботичният синдром се развива рано – до две години след ДВТ. Препоръка 4. Няма достатъчно данни, въз основа на които да се изработят препоръки за вида антикоагулантна терапия при бременни жени с ДВТ Бременните жени имат пет пъти по-висок риск за ВТЕ. При тях трябва да се избягват антагонисти на витамин К, тъй като те преминават през плацентата и водят до ембриопатия в 6-12 г.с., както и до фетално кървене (включително интракраниални кръвоизливи) по време на раждане. LMWH и UFH не преминават през плацентата и не водят до горепосочените усложнения. Препоръка 5. Антикоагулантната терапия трябва да е за период от 3-6 месеца при случаи на ВТЕ в резултат на преходни рискови фактори и за повече от 12 месеца при рецидивираща ВТЕ. Продължителността на тази терапия при идиопатична или рецидивираща ВТЕ не може да се определи точно, но има данни за значимо предимство на дългосрочното лечение При ВТЕ в резултат на преходни рискови фактори, терапия с продължителност три или шест месеца е била свързана със сходна честота на рецидивираща ВТЕ. При данни за рецидив, дългосрочното (>12 месеца) приложение на антикоагуланти е довело до сигнификантно по-малко случаи на рецидив, в сравнение с шестмесечно лечение. Трябва да се има предвид, че клиничните проучвания се различават значително по продължителност – от три месеца до четири години. Препоръка 6. LMWH са безопасни и ефективни за дългосрочно лечение на ВТЕ при определени групи пациенти. Те могат да се използват при болни, при които контрола на INR* е труден и може би са по-ефективни, отколкото оралните антикоагуланти при пациенти със злокачествени заболявания Резултатите от рандомизирани клинични проучвания сочат, че LMWH имат сравним ефект с този на оралните антикоагуланти при определени групи пациенти и може би имат предимство при пациенти със злокачествени заболявания. Д-р Ивайло ТРАЯНОВ *INR – Международно нормализирано отношение За допълнителна информация: Медицинска База Данни (http://mbd.protos.bg) 1.Нови правила за диагноза и лечение на венозния тромбемболизъм. MD 2007, Брой 2 (март) 2.Марс и Венера – определя ли полът различен риск за венозен тромбемболизъм? MD 2007, Брой 2 (март) 3.Два ефективни начина за профилактика на венозния тромбемболизъм. MD 2007, Брой 2 (март) 4.Предимства на продължителната антитромботична профилактика с enoxaparin (Clexane). MD 2006; Брой 10 (декември) 5.Венозен тромбемболизъм. MD 2006; Брой 8 (октомври) Използвани източници: 1.Management of Venous Thromboembolism: A clinical practice guideline from ACP and AAFP. Ann Intern Med 2007; 146: 204-210 www.annals.org 2.Management of Venous Thromboembolism: A systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146: 211-222 3.Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007; 5 (1): 57-62 www.annfammed.org