Натриуретичните пептиди – хормонални биомаркери за сърдечна недостатъчност



01/06/2007
BNP и NT-proBNP като диагностично средство Има три главни натриуретични пептида - предсърден натриуретичен пептид (ANP), мозъчен натриуретичен пептид (BNP, наричан още В-тип) и C-тип натриуретичен пептид. Натриуретичните пептиди са неврохормони, които се произвеждат главно от сърцето и се освобождават в циркулацията в отговор на повишено налягане в сърдечните кухини и стрес на миокардната стена. Те се отстраняват от циркулацията чрез клирънс рецептори, както и от бъбреците. От всичките налични тестове за измерване на натриуретичните пептиди, тези, които измерват BNP и неговия биологично неактивен N-терминален фрагмент (NT-proBNP, прохормон на BNP, образуващ от разцепването на BNP от неговия прекурсор), са обект на най-много клинични изследвания. BNP и NT-proBNP са диагностични биомаркери за сърдечна недостатъчност (СН) при пациенти със симптоми на систолна или диастолна дисфункция на лявата камера. Плазмените концентрации на BNP/NT-proBNP се увеличават леко с възрастта и са малко по-високи при жените, както и при хората с по-нисък индекс на телесна маса. Това може да повлияе диагностичната прагова стойност и да се отрази на предиктивната точност на теста. Част от пациентите могат да попадат в сивата зона между „дефинитивно нормално“ и „дефинитивно абнормално“ ниво. При тях трябва да се провежда ехокардиография, която все още се смята за златен диагностичен стандарт. Предсърдното мъждене и бъбречната недостатъчност също оказват влияние върху плазмените нива на BNP/NT-proBNP. Пациентите с клинична СН, но със запазена фракция на изтласкване, имат по-лоша прогноза при повишени нива на BNP/NT-proBNP. Поради това, елевацията на BNP, дори и при липса на убедителни ехокардиографски данни за сърдечно нарушение, не трябва да бъде игнорирана. BNP и NT-proBNP като предиктори на прогнозата Убедителни доказателства показват, че BNP и NT-proBNP са по-силни предиктори за преживяемостта на пациентите със сърдечна недостатъчност от стандартните показатели като тежест на симптомите и ехокардиографска оценка на функцията на лявата камера, физически капацитет или хемодинамични данни – методи, които традиционно бяха използвани като най-надеждните прогностични средства. В проучването Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial), BNP е по-добър предиктор на прогнозата в сравнение с останалите неврохормонални маркери, а в проучването Copenhagen Hospital Heart Failure, NT-proBNP е предиктор на едногодишната смъртност след хоспитализация по повод на СН, независимо от функцията на лявата камера. Сходни резултати бяха наблюдавани и в изследванията Carvedilol Prospective Radomized Cumulative Survival (COPERNICUS), Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF) и Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET). Тъй като NT-proBNP, и в по-лека степен BNP, отразяват сърдечносъдовата функция, то не е изненадващо, че те са силни предиктори за хоспитализация и смърт, дължаща се на влошаване на СН. BNP/NT-proBNP са предиктори също на внезапна сърдечна смърт (ВСС), макар и в по-лека степен отколкото на СН. Съвременната фармакотерапия доказано подобрява прогнозата при СН и намалява повишените нива на натриуретичните пептиди. Лечението с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI), ангиотензин рецепторни блокери (ARB), spironolactone и диуретици понижава нивата на BNP и NT-proBNP при СН (бета блокерите се свързват с краткосрочна елевация на BNP, последвана от дългосрочното му понижаване). Сърдечната ресинхронизираща терапия (CRT, бивентрикуларно пейсиране) е форма на сърдечна стимулация, която намалява заболеваемостта и смъртността в допълнителна и в по-голяма степен от постиганата редукция от съвременната фармакотерапия при пациенти със сърдечна десинхронизация, като подобряването на клиничния статус се съпровожда и от понижаване на NT-proBNP. Мониторирането на BNP в проучването Val-HeFT както на изходното ниво на BNP, така и на настъпилата промяна по време на 4-месечното проследяване потвърди, че този биохимичен маркер е предиктор за заболеваемост и смъртност. Проучвания на пациенти с декомпенсирана СН посочиха,че стойностите на BNP и NT-proBNP преди дехоспитализацията са в тясна зависимост с краткосрочната смърт и честотата на рехоспитализацията, показвайки че последната измерена стойност отразява най-добре настоящия риск. BNP и NT-proBNP като средство за проследяване на ефикасността на терапията Смята се, че мониторирането на BNP e по-ефективно средство от клиничното и ехокардиографското наблюдение за оценка на отговора към терапията . Въпреки това, все още липсват окончателни данни, които да подкрепят използването на натриуретичните пептиди за направляване на промените в стандартното лечение – неговото титриране трябва да се извършва в съответствие с указанията, базирани на използваните в големи клинични проучвания протоколи. Невъзможността да се постигне контрол на BNP/NT-proBNP след започването на стандартната фармакотерапия на СН трябва да служи обаче като предупреждение за клинициста, че са необходими допълнителни усилия за оптимизиране на лечението или за предприемане на следващи интервенции като CRT, а вероятно и ICD (имплантируем кардиовертер-дефибрилатор). Използвани източници: 1.Goode K., Kubanek M., Cleland J. The benefits of B-type natriuretic peptide in heart failure www.incirculation.net 2.Cleland J., Kubanek M. Natriuretic peptides for heart failure. Fashionable? Useful? Necessary? Eur Heart Fail 2004, 6: 253-5