Кортикостероидите предпазват от предсърдно мъждене след кардиохирургия



01/06/2007

Тридневният курс на лечение с кортикостероиди (КС) след проведена сърдечна оперативна интервенция намалява значително риска за постхирургично предсърдно мъждене (ПМ), показаха резултатите от рандомизирано проучване, публикувани през април в списание JAMA (1).

Прилагането на интравенозен hydrocortisone е довело до значимо редуциране на честотата на постоперативното ПМ в сравнение с плацебо (30% спрямо съответно 48%, HR 0.54, p=0.004) при пациенти след извършени коронарна артериална байпас хирургия (CABG, аортнокоронарен шънтов трансплантат), протезиране на аортна клапа или комбиниране на двете интервенции. В проучването не са участвали болни с протезиране на митрална клапа*.

Терапията с КС не e била свързана с нежелани странични действия като повишена честота на инфекции на оперативната рана, медиастинит или стомашночревно кървене.

Не е регистрирана разлика между двете групи и в честотата на инсулт, МИ, проводни нарушения, рестернотомия поради кървене. Във всяка една от тях е имало по един летален изход – при лекуван с КС пациент поради сърдечна недостатъчност през първите 84 часа след операцията и при болен на плацебо поради мултиорганна недостатъчност на девети постоперативен ден.

ПМ е най-честото усложнение в сърдечната хирургия, което е причина за хемодинамични нарушения, инсулт и други тромбемболични инциденти. Тази аритмия се среща при 30% от пациентите с CABG, при 40% от тези с клапна хирургия и при 50% от случаите с комбинирана интервениция. Постоперативното ПМ е причина за удължен болничен престой и повишени разходи.

Представеното проучване е проведено в три университетски кардиохирургични клиники във Финландия. В него са участвали 241 пациенти, на възраст от 30 до 85 години, подложени на една от трите сърдечни операции, които са били без анамнеза за ПМ или трептене преди това.

Hydrocortisone e приложен при 120 души в доза 100 mg в деня на операцията и на всеки 8 часа след това през следващите три дни. Целта на проучването е била да проследи дали КС може да намали честотатата на постоперативното ПМ в периода от 84 часа след сърдечната хирургична интервенция.

Първият епизод на ПМ е възникнал по-късно при лекуваните с КС, като честотата на аритмията е била намалена през целия болничен престой в сравнение с контролната група (HR 0.74, p=0.02).

За 84-часов постоперативен период на проследяване, общо 94 пациенти (36/120 в групата на КС спрямо 58/121 в контролната група) са имали пристъпи на ПМ, дефинирано като епизод с продължителност над пет минути или неравномерна камерна честота при липса на постоянна Р вълна пред всеки QRS комплекс.

Комбинираният мета-анализ на данните от това проучване и на резултатите от две предишни малки изследвания за профилактика на ПМ след сърдечна хирургия с КС терапия (общо при 621 пациенти) потвърждава, че релативният риск за поява на аритмия е намален с 33% при получавалите КС (p=0.001) в сравнение с плацебо.

Въпреки че механизмите за постоперативното ПМ не са уточнени, при тази популация се установява повишено ниво на маркери на възпалителна реакция (С-реактивен протеин, инфламаторни цитокини и левкоцитоза).

КС имат противовъзпалителни свойства и вероятно поради това могат да се наместват благоприятно в този процес, като съответно предотвратяват възникването на ПМ. В групата на терапия с хидрокортизон е било установено значимо по-ниско ниво на С-реактивен протеин през трите постоперативни дни.

Допълнително, КС намаляват постоперативното гадене, повръщане и безапетитие, което може да подобрява абсорбцията на пероралните бета-блокери и това също да намалява риска за ПМ.

Броят пациенти, които трябва да бъдат лекувани с КС, за да се избегне един случай на ПМ за период от 84 часа след сърдечна хирургия, е 5.6. Тридневният курс на прилагане на интравенозен КС е с добра поносимост, но кратко- и дългосрочният профил на безопасност на подобно лечение трябва да бъдат оценени в по-голямо проучване за профилактика на постоперативно ПМ и други аритмии.

*От участие са били изключени и болни с неконтролиран захарен диабет, системна бактериална или гъбична инфекция, активна туберкулоза, синдром на Cushing, психотични нарушения, бъбречна недостатъчност, херпес симплекс кератит, пептична язва или тромбофлебит. Двете групи са имали сходни изходни и периоперативни характеристики.

Използван източник:

1. Halonen J., Halonen P., Otso Jдrvinen O. et al. Corticosteroids for the prevention of atrial fibrillation after cardiac hurgery: A randomized controlled trial. JAMA 2007, 297:1562-67 http://jama.ama-assn.org