Катетърната аблация – терапевтична възможност при предсърдно мъждене



01/06/2007
В издадените през 2006 година обединени указания за лечение на предсърдното мъждене на Европейското кардиологично дружество (ESC), Американската колегия по кардиология (ACC) и Американската сърдечна асоциация (AHA) за първи път катетър-базираната аблация се посочва като терапевтична възможност при селектирани пациенти с рекурентно пароксизмално или персистиращо предсърдно мъждене* и поне един неуспешен опит за конверсия. Подходящи за катетърна аблация са пациенти с чести пристъпи на симптоматично ПМ, при които антиаритмичните лекарства не постигат добър ефект за контрол на ритъма, водят до нежелани странични действия или са противопоказани. Предсърдното мъждене (ПМ) е надкамерна тахиаритмия, при която през предсърдието протичат множество reentry електрически импулси, причиняващи некоординирани предсърдни систоли. Това е най-често срещаната аритмия в клиничната практика - 1% от общата популация, като засяга 4.5 милиона европейци. ПМ се приема за самостоятелен предиктор за инсулт и смърт (два пъти по-висока вероятност за смърт в сравнение с хората с нормален синусов ритъм). Опасността за появата на тези усложнения се увеличава при подлежащи структурни сърдечни заболявания, особено при сърдечна недостатъчност. Рискът за исхемичен инсулт при ПМ с незасегнати клапи на сърцето е пет пъти по-висок и нараства с възрастта. Счита се, че 15-20% от всичките инсулти (един от шест) са вторично усложнение на тази аритмия. През последните години се дискутира дали определени пациенти с ПМ (предимно по-възрастни и с по-малко симптоми) е по-добре да бъдат лекувани с медикаменти за контрол на камерната честота (като недихидропиридинови блокери на калциевите канали, бета-блокери и digoxin) или с подход, чиято цел е да възстанови и поддържа синусов ритъм с помощта на антиаритмични лекарства (ААЛ) или с кардиоверзия. Контролът на ритъма постига еднакви ползи с контрола на честотата при възрастни пациенти (над 65 години) с леко изразени симптоми, показаха данните от няколко проучвания – AFFIRM, PIAF, STAF, RACE. В AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) участваха 4060 души на възраст над 65 години с интермитентна форма на ПМ (леко изразени симптоми) и други рискови фактори за инсулт и смърт, като артериална хипертония и коронарна болест на сърцето. Болните са разделени в две групи, в зависимост от прилаганата стратегия за контрол на ритъма или съответно за контрол на честотата. За пет години проследяване не е доказана значима полза от контрол на ритъма по отношение на смъртността (23.8% спрямо 21.3%, р=0.08). Тази стратегия е довела до повече хоспитализации (80.1% спрямо 73.0%, р<0.001), като само 63% от болните са поддържали нормален синусов ритъм в сравнение с 34.6% в групата с контрол на честотата. Заболеваемостта от инсулти е била сходна в групите с контрол на ритъма или с контрол на честотата (8.9% спрямо 7.4%, р=0.93), като повече мозъчни тромбемболични усложнения са възникнали при пациентите, преустановили приема на warfarin, или при тези с неадекватна антикоагулация (INR<2.0). Тези данни показват, че независимо от терапевтичната стратегия, при всички болни с ПМ е необходимо да се прилага постоянна антикоагулантна терапия за превенция на тромбемболичните инсулти. Сходни са данните и от проучванията STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) и RACE (Rate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation). Това доведе до извода, че стратегията за контрол на честотата е по-подходящ избор на терапия на персистиращо ПМ при възрастни хора (над 65 години), които имат леко изразени симптоми, докато стратегията за контрол на ритъма е по-удачна при по-млади пациенти, с първи пристъп на ПМ или намалена функция на лява камера, или при случаи, които имат силно изразени симптоми. Катетърната аблация е с потенциал за перманентно възстановяване на синусовия ритъм (ерадикация на ПМ) и съответно за премахване на необходимостта от прилагането на антиаритмични лекарства, които водят до тежки странични действия. Редица проучвания показаха, че значим брой от асимпоматичните пациенти след аблация продължават да имат неразпознати епизоди на ПМ, поради което решението за преустановяване на антитромботичната терапия след радиофреквентна ерадикация на ПМ трябва да се вземе след внимателна преценка (ако въобще се обмисля подобна стъпка) при случаи с висок риск за инсулт. Степента на успеваемост на центровете с най-голям опит е около 70% при първа процедура, като при много от пациентите се налага извършването на повторна аблация за постигане на желания резултат. Резултатите през последните пет години посочват, че методът носи риск за сериозни усложнения при 3 до 6-8% от случаите, в зависимост от опитността на електрофизиологичната лаборатория. Подлежащите механизми за развитието на ПМ са все още не са напълно изяснени, но като цяло аблационните техники използват един от двата подхода - анатомичен или физиологичен. Анатомичният подход следва презумцията, че ПМ е резултат от реентри кръгове на възбуждение в ектопични огнища на левопредсърдния миокард като зоните около белодробните вени и поради това представлява остиална изолация на белодробните вени (аблация непосредствено около остиумите) или циркумферентна аблация на по-обширна зона около (извън) устиетата на белодробните вени. Физиологичният подход се базира на факта, че различни зони в предсърдието могат да инициират или да поддържат аритмията и аблация се извършва в специфичните аритмогенни огнища. Установяването им може да се извърши с прекъсване на анатомичните връзки между пулмоналните вени и/или митралния пръстен, или изобразяване (mapping) на областите със забавена проводимост с помощта на комплексни фракционирани електрокардиограми. Зоните са разположени повсеместно в предсърдието, но предимно в междупредсърдния септум, пулмоналните вени, покривът на ляво предсърдие, ляв постеросептален митрален пръстен и остиумът на коронарния синус (Фиг. 1). Друг електрофизиологичен подход използва mapping и високофреквентна стимулация за идентифициране на областите (нервни снопове или плексуси) в сърцето, за които се смята, че участват в автономната активация на ПМ. Такива плексуси са открити по горна стена на дясно и ляво предсърдие, задната стена на ляво предсърдие, задномедиалната и долнолатералната повърхности на ляво предсърдие. Четирите основни ганглийни плексуси могат да бъдат идентифицирани in vivo чрез електроанатомичен mapping с помощта на ендокардни или епикардни високочестотни стимулации за предизвикване на позитивен вагален отговор (дефиниран като повишен R-R интервал, индуциран от синусова брадикардия и/или AV блок). Зоните на автономните ганглии обичайно се намират на най-малко 1-2 cm извън остиумите на белодробните вени и представляват потенциален електрофизиологичен субстрат за аблация на ПМ. До момента липсват данни от обширни, мултицентрови рандомизирани проучвания коя от практикуваните аблативни техники е най-оптимална. Между различните методи има по-скоро прилики, отколкото разлики, но въпреки сходствата им, методите се прилагат в зависимост от типа на предсърдното мъждене. Пароксизмалното и перманентното ПМ са две различни заболявания, поради което трябва да бъдат лекувани с различен подход за катетърна аблация. В ранните стадии, болестта е предимно тригер-зависима, въпреки наличието и на вулнерабилен субстрат. Пациентите с чести и кратки пароксизми са подходящи за остиална изолация на белодробните вени. С прогресиране на състоянието, анатомичният субстрат става по-важен за заболяването, поради което за перманентната форма на ПМ тригерните стимули не играят важна роля. Тази група пациенти има полза от аблация на по-голям участък (циркумферентна аблация на белодробните вени) или от комбинираното приложение на анатомичния и физиологичния подход. Независимо от метода, целта е да се елиминира предсърдното мъждене, а не само да се премахнат симптомите. Резултатите от International Ablation Registry (2) обобщават данни за тенденциите в катетърната аблация при хетерогенна популация с предсърдното мъждене (пароксизмално, персистиращо или перманентно) в голям брой центрове по света (данните за ефикасността и безопасността на метода са от 181 електрофизиологични лаборатории, като 100 от тях са започнали да извършват процедурата през периода 1995-2002 година). Броят на пациентите с проведена катетърна аблация в тези центрове се е увеличил от 18 души през 1995 до 5050 през 2002, което показва почти геометрична прогресия. Най-често процедурата е била прилагана за лечение на пароксизмално ПМ. В ранния период (1995–1997) най-често използваната техника е компартментализация на дясното предсърдие, след това - аблация на тригериращото огнище или фокална аблация (1998–1999), като най-прилаганият метод между 2000 и 2002 година е изолацията на белодробните вени. Около една четвърт от центровете са използвали една и съща техника в рамките на проследяването. От 8745 болни с проведена аблaция, 27.3% изискват повече от една процедура (24% се нуждаят от две процедури и 3.1% - от три и повече процедури). Усложнения са регистрирани при 5.9% (524 души), от които - сърдечна тампонада (107 души), псевдоаневризма (47), артериовенозна фистула (37), инсулт (20) и транзиторна исхемична атака (47). За 12 месеца проследяване, само 52% са били асимптоматични, без необходимост от антиаритмични лекарства. Делът на успешните процедури варира от 14.5 до 76.5% в различните центрове, като съгласно очакванията, центровете с най-голям обем имат и най-добри постижения. Резултатите са най-добри за средни периоди на проследяване (от седем до 18 месеца), което показва, че рецидив на предърдно мъждене може да настъпи 18 месеца след аблацията. Проучванията в периода 1999-2002 включват основно пациенти с пароксизмална форма на предсърдно мъждене, лекувана с циркумферентната аблационна техника. В публикуваните по-нови изследвания (2003-2005), успеваемостта се повишава до 80%. Проучването CACAF (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation Trial) е първото отворено, проспективно, мултицентърно рандомизирано проучване за изследване на ролята на катетърната аблация, приложена като допълнителна терапия на ПМ, поради неуспех на най-малко два курса антиаритмични медикаменти (3). То включва 137 болни на средна възраст 62 години с пароксизмална или персистираща форма на ПМ. Средната давност на аритмията е около шест години, като диагнозата е поставена най-малко шест месеца преди включването в проучването. Участниците са рандомизирани на циркумферентна аблация на пулмоналните вени (CPVA) и терапия с антиаритмични лекарства (AАЛ) или само на ААЛ. Пациентите в аблационната група са с по-дълга анамнеза за ПМ и по-често са получавали антикоагулантно лечение в сравнение с контролите. След 12-месечно проследяване, аблационната техника като допълнение към ААЛ води до сигнификантно по-малка честота на рецидив на аритмията (44.1% спрямо 91.3%). Освен това, шест пъти повече пациенти в групата на аблация са имали свободна от пристъпи преживяемост за една година (64% спрямо 10%). Сходни са и резултатите от проучването А4 (Atrial Fibrillation Ablation vs Antiarrhythmiс Drugs). В него са участвали 112 пациенти със симптоматично пароксизмално ПМ (20 епизода на месец), при които най-малко едно ААЛ е било неефективно. При 53 души е проведена остиална изолация на белодробните вени, а останалите 59 са продължили лечението си с ААЛ. В края на едногодишния период на проследяване, повече пациенти в групата на аблация са били без рецидиви на ПМ (75% спрямо 7%). Това проучване показа, че при пациенти със симптоматично ПМ, при които поне едно ААЛ не постига добър ефект, е по-добре да се проведе катетърна аблация отколкото да се премине на друго ААЛ. За разлика от CACAF и A4, изследването RAAFT (Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation Trial) оценява ефективността на аблацията като първа линия терапия на болни със симптоматично ПМ. Пилотната фаза на проучването включва 70 болни с месечни симптоматични епизоди на ПМ, с давност най-малко от три месеца, които не са получавали терапия с радиофреквентна аблация или с ААЛ. Повечето от участниците и в двете групи са с пароксизмално предсърдно мъждене – средната продължителност на симптомите и фракцията на изтласкване на лява камера са сходни. След 12-месечно проследяване, честотатa на рецидиви (13% срещу 63%) и на хоспитализации (9% срещу 54%) e значимо по-малка в групата с проведена изолация на белодробните вени, което е било свързано и с подобряване на качеството на живот. Четиримата болни от аблационната група с рецидив на аритмията са претърпели повторна аблация, като трима от тях възстановяват синусов ритъм и един остава на медикаментозно лечение (също с конверсия на ритъма). Проведени са и едноцентрови проучвания (в San Rafaele University Hospital в Милано), които демонстрират, че CPVA е по-ефективна от ААЛ за лечение на пароксизмално или хронично ПМ. APAF (Ablation for Paroxyzmal Atrial Fibrillation) е контролирано, рандомизирано проучване с включени 189 пациенти (средна възраст 56 години) с пароксизмално предсърдно мъждене (с давност 6±5 години, средно 3.4 епизода на месец) със средно два неуспешни опита за медикаментозна конверсия. Болните са рандомизирани на CPVA (99 души) и AАЛ (99 души) - flecainide, sotalol, amiodarone (самостоятелно или в комбинация в максимално допустими дози). Проследяването започва след шестата седмица, като първичният критерий за оценка е липса на рекурентна предсърдна аритмия (мъждене, тахикардия или трептене с продължителност над половин минута) след година, а вторичните са странични ефекти и ремоделиране на лявото предсърдие. След 12-месечния период на проследяване, 86% от пациентите, лекувани с CPVA, са без аритмия в сравнение с 22% от групата на AАЛ (р<0.001), като аблационният метод е самостоятелен предиктор за свободни от пароксизмално предсърдно мъждене периоди. Предиктори за рецидив в групата на AАЛ са ниска фракция на изтласкване, хипертензивна кардиомиопатия и възраст. При пациентите с CPVA са регистрирани значимо по-малко хоспитализации поради сърдечносъдова причина, като е била установена и значима редукция на левопредсърдния диаметър на 12 месец. Аблацията е била свързана с един случай на транзиторна исхемична атака и един на перикарден излив, докато ААЛ са довели до нежелани странични действия при 23 души, включително два случая на значима проаритмия и 11 - на сексуална дисфункция. CPVA превъзхожда терапията с артиаритмични лекарства за лечение на пароксизмално ПМ, бе основният извод от това проучване. На последната научна сесия на Американската сърдечна асоциация изследователи от Mayo Clinic в САЩ съобщиха, че пациентите с предсърдно мъждене, подложени на катетърна аблация, имат по-ниска смъртност, в сравнение с тези без провеждане на процедурата (94% спрямо 52% са преживяли пет години, р<0.001). Подгруповият анализ показва по-висока преживяемост за пароксизмалната форма на ПМ, отколкото при перманентната или персистиращата (98% срещу 85%). След изключване на влиянието на възрастта, аблацията запазва своята сила на предиктор за преживяемост. Въпреки обещаващите данни за ефективността на катетър-базираната аблация, проведените проучвания имат и недостатъци – в тях са участвали малко болни, предимно случаи с по-голяма давност на ПМ (над три месеца), а като контроли - само пациенти, при които е прилагана стратегия за контрол на ритъма. Не са докладвани данни за дългосрочните резултати или за резултатите след единствена процедура. Голяма част от участниците са насочени към центрове с висока квалификация за провеждане на инвазивното електрофизиологично лечение като втора линия терапия, след неуспех на мултиплена терапия с ААЛ. По-дългият период на проследяване показва по-ниска успеваемост на метода, която обаче остава висока при пароксизмалната форма. Реалната честота на успешно възстановяване на синусов ритъм е по-малко от 80%. Д-р Олберк ИБИШЕВ * При два или повече епизода на ПМ се касае за рекурентно ПМ, което може да бъде пароксизмално (синусовият ритъм се възстановява спонтанно) и персистиращо (при продължителност на аритмтията над седем дни) Фармакологичното или електрическото възстановяване на синусовия ритъм (кардиоверзия) не променя тази класификация. Към категорията на персистиращата форма спадат аритмии с голяма продължителност (обикновено над година), водейки често до перманентно предсърдно мъждене, при което кардиоверзията е била неуспешна. Отделни форми могат да се срещат при един и същ пациент (пристъпи на ПМ могат да се съчетаят с персистираща форма) ** Най-чести са съдовите усложнения (вследствие на венозния достъп) и проартимията (в резултат на реентри тахикардията), стенозата на белодробните вени, транзиторната исхемична атака и сърдечната тампонада. По-рядко се срещат клапни увреждания, тромбемболичен инсулт, мозъчносъдова аневризма, дисекация на белодробните вени, брадикардия, смърт. Нараняванията на ларингеалния и вагалния нерв, както и засягането на хранопровода, (фаталната атрио-езофагеална фистула) се срещат много рядко. Използвани източници: 1. Camm J. Best practices for atrial fibrillation. Medscape Cardiology, November 2006; www.medscape.com 2. Cappato R., Calkins H., Chen S. et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation 2005;111:1100-1105 http://circahajournals.com 3. Stabile G., Bertaglia E., Senatore G. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure of Atrial Fibrillation Study) (CACAF). Eur Heart J. 2006;27:216-221 http://eurheartj.oxfordjournals.org 4. Wazni OM, Marrouche N., Martin D. et al. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:2634-2640 http://jama.ama-assn.org 5. Padanilam B., Prystowsky E. Atrial fibrillation ablation: techniques and results. Medscape Cardiology 2005, 9 (2) www.medscape.com/viewarticle/513372 6. Pappone C., Augello G., Sala S. et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation. The APAF (Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation) study. J Am Coll Cardiol 2006 Dec 5;48(11):2340-7 http://content.onlinejacc.org 7. Circumferential pulmonary vein ablation demonstrates potential to cure AF: results of the APAF Trial Medscape CRM News 2006 www.medscape.com/viewarticle/528337 8. Oral H., Pappone C., Chugh A. et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. 2006;354:1934-1941 http://content.nejm.org 9. Prudente L., Lake D., Xiao Y. et al. Impact of a dedicated atrial fibrillation center: Experience with the first 1000 patients. Heart Rhythm Society 2007 Scientific Sessions; May 9, 2007; Denver, CO. Abstract PO1-1