Добутаминов стрес-тест при нискоградиентна аортна стеноза



01/06/2007

Измерването на ефективната площ на клапния орифициум е по-точен метод от добутаминовия стрес-тест за показанията за оперативно лечение на аортна стеноза с нисък трансвалвуларен градиент, според анализ на Bermejo и Yotti, публикуван през март в списание The Heart (1).

Стенозата на аортната клапа достига ендемични размери в развитите страни – 2-5% от популацията над 65 години страдат от болестта или това означава 3 до 7.5 на 1000 души в тази възрастова група.

Дегенеративната аортна стеноза е най-честото лекувано по хирургичен път клапно заболяване. Около 19% от оперираните имат левокамерна систолна дисфункция по време на интервенцията и фракцията на изтласкване (ФИ) е под 30% при около 2.9% от тях.

За самостоятелната клапна операция смъртността е 2.7% и 4.3% при паралелна коронарна реваскуларизация, като тя нараства с увеличаване на трансвалвуларния градиент. Неговият размер е силен предиктор за изхода от подобно лечение, наред с малката клапна площ (под 1 см2) и нарушената систолна функция на лявата камера. Ниският градиент уврежда в по-голяма степен миокарда и не повлиява значимо следнатоварването след операция.

Хемодинамичното влияние на изходната обструкция се определя от клапната площ и от скоростта на преминаващата през нея кръв – този факт се обяснява от сравнително малкото отваряне на клапите при нисък дебит на кръвта. При малка клапна площ и леки или липсващи увреди се извършват тестове за определяне на тежестта на порока.

За характеризиране на нарушението се провежда стрес-добутаминов тест. Ако след него хемодинамиката и сърдечният дебит се подобрят, се приема че се касае за релативна стеноза и не се препоръчва хирургична интервенция.

Анатомичната или геометричната площ на орифициума (geometric orifice area – GOA), измерена чрез трансезофагеална ехокардиография или магнитно резонансно изобразяване (МРИ), е размерът при отворени платна на клапата. Този показател е относително константна величина и не се влияе от кръвния поток.

Ефективната площ на орифициума (effective orifice area – EOA) е най-малкият ехокардиографски напречен размер на аортния джет (квадратура на vena contracta) измерена дистално от клапната равнина. Съотношението EOA/GOA определя коефициента на контракция, който за аортна стеноза е 75-90%. Хемодинамичното обременяване при порока зависи главно от EOA.

На този етап са неясни показателите, по които добутаминовият стрес-тест определя операбилността на пациент с нисък градиент, въпреки категоричните предимства на хирургичната интервенция пред медикаментозното лечение в такива случаи – значимо подобряване на ендогодишната преживяемост с 81% (2). Измерването на vena contracta или увеличаването на EOA до 1-1.2 см2 след стимулиране поставя диагнозата релативна аортна стеноза.

Прогнозата на оперираните с аортна стеноза пациенти зависи и от функцията на лявата камера, определяна и от степента на градиента. Запазеният контрактилитет води до по-висока преживяемост на пациентите (увеличаването на ударния обем с 20% след симпатикомиметична стимулация показва добър контрактилен резерв).

Аортната стеноза с тежка систолна левокамерна дисфункция и нисък градиент е рядко състояние. При повечето случаи консервативната терапия е неуспешна и се препоръчва (особено при исхемична болест на сърцето и клапна площ под 1 см2) аортно клапно протезиране (с по-добър успех при съхранен контрактилен резерв).

Преоперативният добутаминов стрес-тест оценява хирургичния риск, но по-точен показател е EOA. Стратегията при релативната аортна стеноза е редовна ехокардиографска оценка на болните и проследяване хода на асимптомната аортна стеноза.

Д-р Олберк ИБИШЕВ

Използвани източници:

1. Bermejo J., Yotti R. Low-gradient aortic valve stenosis: value and limitations of dobutamine stress testing. Heart 2007;93:298-302 www.heartjnl.com

2. Pereira J., Lauer M., Bashir M. et al. Survival after aortic valve replacement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradients and severe left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2002;39:1356–63 http://content.onlinejacc.org/current.dtl