Adalat Oros – първата осмотична терапевтична система за контрол на артериалното налягане



01/06/2007
Вероятно много от лекарите се питат: „Какво ново бихме могли да научим за калциевите антагонисти? Та те са неразделна част от практиката ни в последните 30 години“. Възможно е да са прави, а може би не? Връзката между хипертонията и сърдечносъдовите инциденти е добре позната. И въпреки че лечението с антихипертензивни медикаменти води до значимо намаление на сърдечносъдовата смъртност с 16% и на мозъчния инсулт с 38%, при намаляване на систолното налягане с 10-12 mm Hg и на диастолното с 5-6 mm Hg, все още остатъчният риск е твърде висок. Алтернативните стратегии, редуциращи не само налягането, но и насочени към другите рискови фактори като хиперлипидемия и хиперхолестеролемия, са атрактивни защото комплесният подход би редуцирал допълнително органно увреждане. Nifedipine GITS (гастроинтестинална терапевтична система), регистриран в България като Adalat Oros е медикамент с подобен спектър на действие - през целия времеви континуум на сърдечносъдовото заболяване. Adalat Oros е на базата на осмотична помпа, която освобождава нифидипина през лазерно пробит отвор в една инертна капсула при контролирана скорост за 16-18 часа. Използването на тази нова форма се препоръчва поради подобрената поносимост и по-добрия комплаянс на пациента. Adalat Oros води до постепенно увеличаване на плазмената концентрация, която се поддържа 24 часа. Тази форма е предпочитана, тъй като предизвиква постепенно начало на вазодилатацията и избягва барорефлексната симпатикова активация. Adalat Oros намалява необходимостта от коронарни процедури при пациенти с коронарна артериална болест (КАБ). Фармакологични свойства на Adalat Oros Първичният фармакодинамичен ефект от nifedipine е дилатацията едновременно на големите и на малките артерии чрез редукция на контракцията на гладката мускулатура на артериалната стена. Nifedipine има малък ефект върху сърдечната контрактилност или проводимост. Допълнително към неговите вазодилатационни свойства се добавя и доказан антиатеросклеротичен ефект. Хемодинамичният отговор на медикамента корелира с плазмената концентрация и скоростта на промяна на плазмената концентрация. Формите с умерено освобождаване на лекарственото вещество, което се поддържа за период от 24 часа (с постепенно начало на вазодилатацията), осигуряващи постепенно нарастване на плазменото ниво до един умерен пик, не се свързват с барорефлексна симпатикова активация, обичайно изявяваща се с тахикардия.Примерите са: Adalat Oros (nifedipine GITS формата) и формата с контролирано освобождаване на лекарственото средство (японската форма), които се назначават един път дневно. Механизъм на действие - Възпрепятства притока на калций, преди всичко чрез блокиране на зависимите от електрическото напрежение L-тип калциеви канали. Хемодинамични ефекти на Adalat Oros при пациенти с хипертония или ангина пекторис: 1. Дилатира системните артерии 2. Дилатира коронарните артерии и възпрепятства коронарния артериален спазъм, увеличавайки кръвотока към миокарда 3. Понижава консумацията на кислород в миокарда 4. Малък ефект върху сърдечната контрактилност и проводимост 5. Понижава левокамерната хипертрофия при пациенти хипертоници 6. Активацията на симпатиковата нервна система е по-малко вероятна с лекарствените форми с умерено освобождаване на лекарственото вещество (в частност един път дневно) отколкото при формите с незабавно освобождаване поради минимизацията на колебанията в плазма нифедипин концентрациите. Лекарствените форми с умерено освобождаване могат да предизвикат периферна, но не кардиална симпатикова нервна активация 7. Сравнително малък ефект върху сърдечната честота при нифедипин с умерено освобождаване назначаван еднократно дневно 8. Разнообразни ефекти върху плазма-норепинефриновите нива при нифедипин с умерено освобождаване на лекарственото вещество Ефекти върху структурата и функцията на кръвоносните съдове: 1. Намалява прогресирането на атеросклеротичните лезии 2. Увеличава артериалния комплаянс 3. Намалява прогресирането на калцификацията на артериалната стена 4. Намалява прогресирането на дебелината на интима–медия при пациенти с хипертония или с КАБ 5. Подобрява ендотелната функция в различните съдови легла, включително на коронарните артерии при пациенти с КАБ и периферните малки и донякъде големи артерии при хипертоници чрез съхраняване на наличността на азотен окис 6. Поддържат се нормална структура и функция на глутеалните малки артерии по време на дългосрочно лечение Други ефекти: 1. Маргинално възпрепятстване на агрегацията на тромбоцити 2. Разнообразни ефекти върху липидния профил 3. Различни ефекти върху кръвната глюкоза - може да подобри инсулиновата чувствителност 4. Увеличаване на реналния кръвоток и понижаването на реналното съдово съпротивление индуцира натриуреза; различни ефекти върху албуминурията 5. Различни ефекти върху РАС (ренин-ангиотензин-алдостероновата система) Терапевтична ефикасност на Adalat Oros INSIGHT е първото проспективно двойно сляпо рандомизирано проучване за изследване на клиничния изход при лечение с нифедипин спрямо конвенционално използваната диуретична терапия като лечение на първи избор при хипертоници с допълнителни рискови фактори за сърдечносъдови заболявания. То сравнява ефектите на добре установен антихипертензивен медикамент (диуретична комбинация) по отношение на сърдечната заболеваемост и смъртност. Използван е Adalat Oros. Главните включващи критерии са били артериална хипертония със стойности на систолно налягане над 150 mm Hg и на диастолно над 95 mm Hg, възраст 55-80 години и наличие на поне един допълнителен рисков фактор за сърдечносъдово заболяване (плазмен холестерол над 6.4 mmol/l), пушачи (над 10 цигари на ден в последната година), фамилна анамнеза за миокарден инфаркт, левокамерна хипертрофия, периферна съдова болест. В INSIGHT, Adalat Oros и hydrochlorothiazide+amiloride 2.5/25–5/50 mg на ден са редуцирали средното 24-часово кръвно налягане в подобна степен. И в двете групи е постигнато достоверно намаляване на налягането до 138/82, не е наблюдавана разлика по отношение на смъртност и нефатални събития. Допълнителна цел на проучването е оценка на задебеляването на интимата на каротидните артерии - важен белег на атеросклероза. Прогресията в задебеляването на стената е по-бърза при повишено кръвно налягане. Ултразвуковият анализ показва при 242 пациента статистически достоверна разлика в двете групи - прогресия при диуретици и лека регресия при групата с Adalat Oros. По отношение на еволюцията на диабета, в субанализ на INSIGHT се установява по-малък брой на новоустановен диабет в групата лекувана с Adalat Oros без да има други фактори, които да повлияят разликата. Друга проява при дългогодишна артериална хипертония е нарушаването на бъбречната функция. В проучването е анализирано въздействието върху гломерулната филтрация. За период от 4.5 години бъбречната функция е по-добре съхранена в групата лекувана с Adalat Oros спрямо тази на терапия с диуретици. Много от етапите, включени в развитието на атеросклерозата, като пролиферацията на гладко мускулните клетки, са калциево-зависими и биха могли да бъдат повлияни от блокерите на калциевите канали. Редица изследвания показват директна връзка между коронарната калцификация и тежестта на коронарната атеросклероза. Потенциалното намаление или спиране на отлагането на калцификати в коронарните артерии чрез Adalat Oros е било проучено при 547 пациента от които 201 са били изследвани изходно и в края на проучването. Тоталният калциев индекс (скор) е бил определян с компютърна коронарна ангиография. След 3-годишно проследяване тоталният калциев скор е нарастнал с 40% в групата лекувана с Oros спрямо 78% в групата на диуретици - калцификацията на коронарните артерии е достоверно по-бавна при пациентите в групата лекувани с Adalat Oros. Тези резултати подсказват, че Adalat Oros може би е бил по-ефективен спрямо друг тип първи избор на терапия от гледна точка на превенция на съдовата калцификация. Интересни са резултатите от изследването INTACT, което дава доказателства, че nifedipine подтиска образуването на нови коронарни лезии. ENCORE е рандомизирано двойно сляпо, плацебо контролирано проучване при пациенти с коронарна артериална болест. То сравнява ефектите на нифедипин и холестерол-понижаващ медикамент (церивастатин), както и на комбинацията им върху коронарната ендотелна функция, оценена чрез ацетилхолинов тест. Проучаването включва 343 болни с КАБ, рандомизирани в четири групи - плацебо, нифедипин, церивастатин и комбинация на нифедипин и церивастатин. Пациентите са подобни по възраст пол, тегло, LDL-холестерол и стойности на кръвното налягане. Оценяван е ефектът от лечението върху спазъма на коронарните артерии в отговор на ацетилхолин. Ацетилхолинът при здрави съдове предизвиква вазодилатация, но при коронарно болни пациенти с ендотелна дисфункция се случва обратното - вазоконстрикция чрез активация на мускариновите рецептори на гладкомускулните клетки на съдовете. Първичната крайна точка на проучването е разликата между базалната линия (диаметъра на лумена) и след 6-месечно лечение, измерван в най-тесния сегмент. Как нифедипин реализира вазопротективния си ефект е обект на дебати, но доказателствата са за очевидна роля на повлияване на всяко ниво на ендотелната дисфункция. Ендотелната дисфункция се получава по време на процеса на прогресиране на сърдечносъдовото заболяване. Има категорични данни, че nifedipine предпазва от ендотелната дисфункция чрез механизми, които регулират ендотел-зависимата вазодилатация, ендотелния пермеабилитет и левкоцитната адхезия. Това подобрение на ендотелната функция може да забави прогресирането на заболяването и органното увреждане. Две големи проучвания са оценили дълготрайното действие на КББ в сравнение с плацебо при болни с КАБ. Първото от тях е ACTION(1,2), в което при пациенти с хронична стабилна ангина добавянето на Adalat Oros към стандартната терапия (включително бета адреноцепторни антагонисти и статини) не редуцират значително сферата на комплексни сърдечносъдови инциденти в сравнение с добавяне на плацебо, но определено редуцира вторичните крайни точки (смърт поради всякакви причини, сърдечносъдов инцидент или интервенция/процедура) в по-широкия смисъл, поради намалената необходимост за коронарни процедури. Допълнителна информация за високорисковата група пациенти с АХ и КАБ идва от изследването JMIC-B(3), което показва, че Adalat Oros е бил толкова ефективен колкото и АСЕ-инхибиторите при редуциране на сърдечния риск. Това изследване е единственото сравняващо КББ с АСЕ инхибитори при пациенти с АХ и стабилна стенокардия. В подгрупата на пациенти с хипертония в съчетание с короронарна артериална болест Adalat Oros значително намалява риска за основни сърдечносъдови инциденти в сравнение с плацебо. Изводите за клиничната практика Adalat Oros е ефективен за понижаване на кръвното налягане и редукция на сърдечносъдовия риск. Adalat Oros реализира ползи извън контрола на кръвното налягане Adalat Oros предпазва увреждането на съдовете от атеросклерозата като има доказателства че: – блокира прогресията на IMT – забавя прогресията на коронарната калцификация – съхранява бъбречната функция – предпазва от развитието на диабет – ефективен е при пациенти с хипертония с допълнителни клинични данни и симптоми за КАБ Проф. д-р Цветана КЪТОВА Национална кардиологична болница Акроними на проучвания INSIGHT = International Nifedipine GITS Study - Intervention as a Goal in Hypertension Treatment INTACT = International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy ENCORE = Evaluation of Nifedipine and Cerivastatin on Recovery of Endothelial Function ACTION = A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system (GITS) JMIC-B = Japan Multicenter Investigation for Cardiovascular Diseases-B За допълнителна информация: Adalat Oros носи допълнителни ползи за пациента извън контрола на артериалното налягане. MД 2007, бр.3/май http://mbd.protos.bg www.adalat-action.com Използвани източници: 1. Poole-Wilson P. A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system (GITS). Program and abstracts from the European Society of Cardiology Congress 2004; August 28 - September 1, 2004; Munich, Germany. Abstract 308 2. Poole-Wilson P., Lubsen J., Kirwan B-A, et al, on behalf of the ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system) investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;364:849-857 3. Yui Y., Sumiyoshi T., Kodama K. et al. Japan Multicenter Investigation for Cardiovascular Diseases-B Study Group. Comparison of nifedipine retard with angiotensin converting enzyme inhibitors in Japanese hypertensive patients with coronary artery disease: the Japan Multicenter Investigation for Cardiovascular Diseases-B (JMIC-B) randomized trial. Hypertens Res., 2004, 27(3):181-91