Високотехнологична първична PCI



01/11/2006
Високотехнологичната перкутанна коронарна интервенция* (PCI) води до запазване на по-голяма част от миокарда при остър инфаркт и подобрява хемодинамичния статус при лечението на STEMI (ST elevation myocardial infarction). Успехът на лечението зависи от избора на пациент, зоната на лезия в коронарната артерия и имплантирането на подходящи устройства, показаха резултатите от проучване на Favero и сътр., публикувани в Italian Heart Journal (1). Първичната PCI води до по-добро отваряне на съда, в сравнение с тромболитичната терапия, което гарантира целостта на инфаркт-свързаната артерия (infarct-related artery – IRA). Превъзходството на инвазивния метод се дължи и на въведените напоследък подобрени интервенционални техники, нови устройства и фармакологични средства. Имплантирането на стентове и адювантната терапия с инхибитори на гликопротеин IIb/IIIa рецепторите в тромбоцитите подобрява клиничната прогноза и първичните резултати от процедурата (96% достигат възстановяване на коронарния кръвоток по TIMI** скалата 3 - нормален). Въпреки това, PCI все по-често е придружавана от високотехнологични методи за усъвършенстване на процедурата. Конвенционалното инвазивно лечение включва риск за придвижване на тромба или на материи от атеросклеротичната плака, с краен резултат дистална емболизация на съда. Реканализацията на IRA не означава непременно възстановяване на миокардната реперфузия – в до 29% от случаите тя липсва или е недостатъчна (невъзможността за реперфузия се определя като феномен на невъзобновяване на кръвотока - no-reflow phenomenon)***. Този феномен се диагностицира чрез анализ на ST сегмента на ЕКГ, ехокардиография, магнитно резонансно изобразяване (МРИ, MRI) или други методи на образна диагностика (blush grade при коронарната ангиография, коронарен Doppler flow wire). Патофизиологията на no-reflow феномена се свързва с ендотелна дисфункция в резултат на исхемията и реперфузионната увреда, левкоцитни „запушалки“ в малките съдове, както и компресиране на съдовете от тъканния едем и дистална дислокализация на тромби и детритни материи. Средствата за преодоляване на това усложнение включват: аспириране на тромбите (тромбектомични устройства) залавяне и премахване на дислоцираните тромби или атеросклеротични материи от дисталната част на епикардния съд (протекционни устройства) Други средства за предотвратяване на миокардната увреда и микроваскуларните усложнения са интракоронарната хипероксемична инфузия (последиците от нормоксемичната реперфузия, водеща до образуване на свободни радикали, се предотвратяват вероятно чрез подобряване на капилярната плътност и превенция на липидната пероксидация), хипотермия и инжектиране в IRA на отделни медикаменти. Тромбектомирането представлява отстраняване на тромби или атероми преди балонна дилатация или стентиране с цел минимализиране или пълно избягване на риска за дистална емболизация. Използват се тромбектомизиращи устройства като X-Sizer (White Bear Lake****, САЩ) и AngioJet (Possis Medical, САЩ). AngioJet използва ефекта на Вентури, посредством което се фрагментира тромбът (реолитична тромбектомия), като е необходима и изпомпваща система, която, чрез високо налягане, да аспирира повече материал. С по-опростено действие са въведените напоследък катетри с подпомагащи системи за тромбектомия – Rescue на Boston Scientific*****, Diver на Invatec, Pronto extraction catheter на Vascular Solutions. Успеваемостта на PCI-тромбектомията е около 90%, но има два основни недостатъка. При проксимален тортуозитет (нагънатост) на съда и наличие на калцификати е невъзможно устройството да бъде въведено през съда. Вторият недостатък е необходимостта от „прокарване“ на механизма през съда при наличието на няколко лезии, което води до опасност от дисекация или перфорация. Според резултатите от проведените досега три клинични проучвания (едно мултицентрово и две едноцентрови), прилагането на инвазивното лечение, заедно с тромбектомия, води до значително подобряване на кръвотока по TIMI (2), намаляване на дисталната емболизация, снижение на ST сегмента (резултатите се отнасят за X-Sizer). Въпреки доказаните категорични ползи и за останалите устройства за тромбектомия, все още предстои да се изясни положителният ефект по отношение на клиничните показатели на всички уреди. Подпомагащите системи за дистална протекция включват дистален оклудиращ балон, дистални филтри и проксимални протектиращи системи. Механизмът, чрез който работи първата система, е въвеждането с водещ катетер на балон, позиционирането и последващото му раздуване дистално от стенозата, след което се извършва ангиопластика и стентиране. Следва аспирирането на кръвта и детритните материи в стентирания участък до балона, като по този начин се избягва рискът за попадането им в дисталната част на оклудирания съд. Най-накрая балонът и водачът се отстраняват. Дисталните филтри (представляват метални конструкции, обвити от специална пореста мембрана) се въвеждат и отстраняват чрез два вида катетри – за вкарването им дистално от стенозата и отстраняването им след това (delivery – retrieval). След разполагането им на края на водача, те се позиционират в края на съда и филтърът се отваря. След извършване на стентирането, филтърът се премахва. Двете описани системи се разполагат най-малко на 15 мм от дисталната зона на лезията и при възможност проксимално от клоновете на главния засегнат съд. Дисталната балонна система позволява по-добро преминаване през съда в случай на наличие на калций или нагънат съд, но не осигурява видимост на дисталния участък по време на работа. По данни от мултицентърното проспективно рандомизирано проучване EMERALD, както и от друго изследване – ASPARAGUS, дисталната протекционна система PercueSearch GuardWire води до намаляване на ангиографски констатирания no-reflow феномен, но не показва предимства по отношение на размера на инфаркта, реперфузионните параметри (намаляване на ST сегмента) и главните сърдечни събития в последващите 30 дни. Дисталните филтриращи системи също подобряват ангиографския no-reflow феномен, като имат и предимство по отношение на размера на инфаркта, снижаване на ST сегмента, по-малък пик на MB фракцията на креатинкиназата и редукция на главните сърдечни събития 30 дни след коронарния инцидент. Хипероксемичната реперфузия се провежда след приключване на първичната PCI – методът се състои в използване на воден разтвор на кислород (течна комбинация от кислород и вода, която може да се смеси с кръвта). След изтеглянето от организма кръвта се смесва с разтвора в специални устройства. След получаването на хипероксемична кръв (рО2 600 – 800 mmHg), тя се вкарва селективно чрез водещ катетeр или суперселективно чрез катетeр за коронарна инфузия за около 60 до 90 минути. Методът, използван до шестия час от началото на инцидента, води до по-бързо снижение на ST сегмента, намаляване на камерното ремоделиране и ограничаване на зоната на инфаркта. Системната хипотермия представлява въвеждане на студен физиологичен разтвор чрез катетър от 10 F (French) в долна куха вена през vena femoralis. Охлаждането започва непосредствено преди коронарната интервенция и продължава три часа след приключването й, с таргетна температура до 33 градуса. Главният страничен ефект – треската – се преодолява чрез buspirone и meperedine. Методът на системната хипотермия няма сериозни странични ефекти, но не показва значими предимства пред конвенционалната PCI, освен незначително намаляване на размера на инфарктната зона при хипотермия под 35 градуса. Принципът на работа на интрааортния балонен контрапулсатор (IABCP) се изразява в бързо спадане на интрааортното налягане, синхронизирано с левокамерната систола, последвано от бързото му покачване през периода на изоволуметрична ралаксация. Това води до намаляване на следнатоварването и покачване на диастолното налягане, което предизвиква подобряване на коронарната реперфузия. По този начин се облекчава работата на сърцето и кислородните нужди на миокарда намаляват. Обикновено устройството се използва за пациенти с кардиогенен шок, като техническите иновации напоследък намалиха размера на интраартериалното дезиле, през което се въвежда IABCP до 8F с размери на балона до 30-50 ml. Устройството е доказало своите предимства преди настъпването на интервенционалната ера в лечението на миокардния инфаркт. Сега използването му се препоръчва при пациенти със STEMI и кардиогенен шок като стабилизираща мярка по време на коронарна ангиография и реваскуларизация. Д-р Олберк ИБИШЕВ * Percutaneous coronary intervention ** Thrombolysis in Myocardial Infarction *** Феноменът „no-reflow“ се дефинира като остра или тежка редукция на коронарния кръвоток (TIMI от 0 до 2) след отстраняване на артериална оклузия при липса на спазъм, тромби, тежки остатъчни лезии и артериална дисекация. Той не трябва да се обърка с бавния кръвоток, който е по-малко критично и обикновено реверзибилно състояние. **** www.medcompare.com/details/35053/X-SIZER-Catheter-System.html, www.possis.com/products/prod_system.php ***** www.bostonscientific.com, www.invatec.it, www.vascularsolutions.com Използвани източници: 1. Favero L., Pasquetto G., Cernetti C. et al. High-tech primary percutaneous coronary intervention. Italian Heart Journal 2005; 6 (6): 465–474 www.italheartj.com 2. Napodano M., Pasquetto G., Sacca S. et al. Intracoronary thrombectomy improves myocardial reperfusion in patients undergoing direct angioplasty for acute nyocardial. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1395-402 www.jacconline.org