Нови европейски указания за лечение на артериалната хипертония през 2007 година

Panta rei, panta res…

Обединените препоръки на European Society of Hypertension и European Society of Cardiology (ESH/ESC) за лечение на артериалната хипертония бяха публикувани през 2003 година и са най-често цитираната публикация в медицинската литература. Междувременно се натрупаха нови доказателства от експериментални и клинични проучвания, които налагат осъвременяване на стандартите за контрол и лечение на артериалната хипертония (АХ).

Група от експерти под ръководството на проф. Giuseppe Mancia, от името на ESH, и проф. Guy de Backer, от името на ESC, подготвят нови указания, които се очакват през 2007 година.

Лекарите са привърженици на цифрите…

Стойности на артериалното налягане (АН) < 140/90 mm Hg водят до понижаване на сърдечносъдовите заболявания и инциденти.

Доказателствата, че степента на понижаване на АН корелира с намаляване на сърдечносъдовата заболеваемост и на смъртността от инсулт бяха предоставени през 2003 година от Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.

Проучването Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) посочи, че пациентите, при които са постигнати стойности на АН <140/90 mmHg, имат много по-ниска сърдечносъдова заболеваемост и по-малко остри сърдечносъдови инциденти в сравнение с тези, при които АХ е неконтролирана.

В това проучване, при лекуваните с amlodipine пациенти бе постигнато по-ниско ниво на АН с 4 mmHg през първите шест месеца в сравнение с получавалите valsartan и тази разлика бе свързана с възникването на по-малко сърдечносъдови инциденти.

– Контрол на артериалното кръвно налягане (<140/90 mmHg)

Увеличава се броят на доказателствата в подкрепа на тезата, че ползата от антихипертензивната терапия се дължи до голяма степен на понижаването на артериалното налягане per se, като постигането на стойности <140/90 mmHg е благоприятно за пациента, независимо от типа на прилаганите антихипертензивни средства за реализирането на тази цел.

– По-ниски прицелни стойности при високорисковите пациенти (<130/80 mmHg)

Аргументи в подкрепа на тази препоръка бяха предоставени от ретроспективния анализ на честотата на застойната сърдечна недостатъчност при пациенти, участвали в проучването Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT). В тази високорискова група с АХ, заболеваемостта от застойната СН бе намалена при стойности на АН <130/90 mm Hg.

– Комбинираното лечение като първо средство на избор

Допълнителни доказателства в тази насока бяха предоставени от проучването Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), в което около 90% от участниците, всичките с висок риск, са получавали комбинирано лечение, за да постигнат прицелните нива на АН.

Указанията от 2003 препоръчват комбинираното лечение като начална терапевтична стратегия при пациентите с високо АН (20/10 mmHg над прицелните стойности) или с висок сърдечносъдов риск.

Много е вероятно новите стандарти да наблегнат на ролята на комбинираната антихипертензивна терапия.

– Поглед върху общия сърдечносъдов риск

Степента на общия сърдечносъдов риск е важен фактор при избора на антихипертензивна терапия. За неговата оценка е необходимо установяването на субклинично органно увреждане, тъй като то е от прогностично значение. Не трябва да се допуска поддържането на стойности на АН достатъчно високи, за да доведат до необратимо органно увреждане.

Няколко проучвания, между които Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE), установиха, че регресията на левокамерната хипертрофия и намаляването на уринната екскреция на албумин, в резултат на антихипертензивното лечение, понижават сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

От клинична гледна точка е важно на пациентите с хипертония да се осигури дългосрочна защита на прицелните органи.

Във връзка с това, трябва да се признае значението на домашното и амбулаторното измерване на АН като показател за сърдечносъдов риск, както и на редовното следене на състоянието на прицелните органи.

Амбулаторното измерване на периферното АН не дава информация за централното артериално налягане и за неговото клинично отражение.

Мониторирането на функцията само на един от прицелните ортани не е достатъчно.

Така например, пациентите, които имат само микроалбуминурия или само левокамерна хипертрофия са с по-добра прогноза от тези, които имат и двете увреждания едновременно.

Не трябва да се гледа на артериалната хипертония само като на две цифри, надхвърлящи приетите прагови стойности – повечето от пациентите с АН под 140/90 mmHg имат и други сърдечносъдови рискови фактори, както и 75% от всичките инсулти възникват при хора с нормално АН.

Стандартното измерване на артериалното налягане е недостатъчно, за да се постигне оптимизиране на лечението на хипертонията. Клиницистите трябва да мислят за свързаните с повишеното АН феномени, а не само за размера на систолната и диастолната стойности, които измерват.

Познанията за артериалната биомеханика и за съдовия комплайянс при артериална хипертония ще променят концепцията за антихипертензивна терапия.

Очаквани промени в терапията

Диуретици и бета-блокери

Вероятно диуретиците няма да останат основно средство на първи избор за лечение на хипертония, въпреки подкрепата в тяхна полза от проучването ALLHAT.

Положението на бета-блокерите продължава усилено да се дискутира, но те запазват своето водещо място при пациенти с коронарна сърдечна болест.

Данните от мета-анализ и резултатите от някои проучвания, като ASCOT и LIFE, показаха, че класическите бета-блокери осигуряват по-слаба защита от останалите антихипертензивни средства, което доведе до тезата, че те не са подходящи за начална терапия на неусложнената АХ.

Според проучването International Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST) обаче – независимо от вида на началната антихипертензивна терапия, пациентите с АХ и коронарна артериална болест постигат сходни крайни резултати.

Затова, при някои групи пациенти (например тези с коронарна сърдечна болест) бета блокерите остават важна част от лечението и в тази насока не се очакват промени.

Блокери на калциевите канали

Мета-анализ на изследвания за контрол на АН при пациенти със или без диабет не установи разлика в крайните резултати, постигани с различни класове антихипертензивни средства.

Проучването VALUE свърза блокер на калциевите канали с малко по-добри резултати от ангиотензин-рецепторен блокер по отношение на честотата на фатален и нефатален миокарден инфаркт. В същото време, има доказателства, че блокерите на калциевите канали са по-малко ефективни по отношение на превенцията на застойната сърдечна недостатъчност.

Проучването A Coronary disease Trial investigating Outcome with Nifedipine (ACTION), в което участваха пациенти със стабилна ангина пекторис, установи понижаване с 38% на честотата на новопоявила се сърдечна недостатъчност при лекуваната с дългодействащ nifedipine група. Това доведе до извода, че e важно да се постигне понижаване на АН, дори с блокер на калциевите канали, за да се осигури превенция на сърдечната недостатъчност.

ACE инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери

Ангиотензин-рецепторните блокери (ARB) могат да бъдат специфично ефективни за първична и вторична профилактика на инсулта, но от четирите проучвания, публикувани от 2003 година насам – данните от две бяха положителни (LIFE и MOSES) и от две (SCOPE и ACCESS) не подкрепиха това твърдение.

Резултатите от IDNT и VALUE изтъкнаха предимствата на ARB за превенция на застойната СН.

IDNT и LIFE показаха също така и ползи от ангиотензин-рецепторните блокери за първична и вторична превенция на предсърдното мъждене. Мета-анализ установи намаление с 28% на риска за предсърдно мъждене при прилагането на ACE инхибитори или на ARB. Това ще увеличи използването на инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система при това ритъмно нарушение, но са необходими допълнителни изследвания, които да установят точните механизми на този ефект.

Метаболитен синдром

Очаква се новите указания да отделят по-голямо внимание на метаболитните промени, свързани с антихипертензивното лечение. Няма съмнение, че хората с метаболитен синдром имат по-висок сърдечносъдов риск.

Понастоящем при пациентите с метаболитен синдром се препоръчва назначаването на лечение за контрол на артериалното налягане при стойности 130/85 mmHg.

При метаболитен синдром са налице поне три сърдечносъдови рискови фактори, често има увреждане на краен прицелен орган, както и диабет.

Анализ на данните от кохортното проучването Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) показа, че за 10 години пациентите с метаболитен синдром имат в сравнение с останалите хора 5.5 пъти по-висок риск за диабет, два пъти – за хипертония и 2.5 пъти – за левокамерна хипертрофия, потвърдена с ехокардиография.

Антихипертензивно лечение с бета-блокери и тиазидни диуретици е неподходящо при подобни пациенти и вероятно новите указания ще препоръчат приложението на тези две групи да бъдат избягвано при хора с метаболитен синдром.

Лечението с АСЕ инхибитори, ангиотензин-рецепторни блокери или блокери на калциевите канали води до по-малка честота на новопоявил се диабет.

Наред с това, има доказателства, че посочените три групи антихипертензивни средства осигуряват по-добра защита или водят до частична регресия на различни форми на органно увреждане в сравнение с диуретиците и бета-блокерите.

Клиничната практика показва, че постигането на стойности на АН 180/100 mmHg.

Девет от десет пациенти с АХ и висок сърдечносъдов риск, независимо от средството на първи избор, се нуждаят от добавянето на втори антихипертензивен препарат, за да поддържат стойности 140/90 mmHg (по данни на ASCOT).

Препоръки в контекста на очакваните нови стандарти

– Клиницистите трябва да фокусират своето внимание от една страна върху абсолютните стойности на АН при конкретния пациент с хипертония, а от друга страна – върху неговия общ сърдечносъдов профил

– Заболяването артериална хипертония е състояние на сърдечносъдовата система, а не само достигане на специфични нива на АН

Д-р Ивайло ТРАЯНОВ

Използван източник:

1. Mancia G. What is new in ESH guidelines? Program and abstracts from the 16th European Meeting on Hypertension; June 12-15, 2006; Madrid, Spain