Бета блокерите губят позиция като начална терапия на неусложнена хипертония



01/11/2006
Новите указания във Великобритания отхвърлят рутинното приложение на бета блокери като първа линия терапия на неусложнена артериална хипертония и ги изместват на четвърта позиция (1) Бета блокерите запазват своята лидерска позиция при пациенти с артериална хипертония, които имат коронарна болест на сърцето (КСБ) Основание за направената ревизия са данните от нов мета-анализ на девет клинични проучвания, включително и LIFE*, сравнили различни групи антихипертензивни средства и установили, че бета блокерите (най-вече atenolol) са по-малко ефективни в сравнение с друг медикамент за намаляване на значимите сърдечносъдови инциденти, особено на мозъчния инсулт. Авторите подчертават, че в повечето от проучвaнията е прилаган atenolol и поради липсата на достатъчно данни за останалите представители на класа, не е ясно дали това заключение се отнася за и за други бета блокери. Ако проучванията, в които е участвал atenolol, се изключат от анализа, то силата на доказателствата, че като цяло този клас е по-малко ефективен от останалите групи антихипертензивни средства, се намалява. Независимо от това, ако няма безспорни показания за прилагането на бета блокада (установена коронарна болест на сърцето, симптомна ангина), представител на този клас не е подходящ за първа линия начална терапия на хипертония. Указанията на британския NICE** отхвърлят приложението на бета блокер като втора и трета линия терапия при пациенти, които се нуждаят от комбинирано лечение за контрол на кръвното налягане. Основание за това са отново данните, че клиничните ползи от бета блокерите за превенция на инсулта са по-малки (16% по-голяма честота на мозъчносъдови инциденти при сходен контрол на кръвното налягане). Поради относителната липса на данни от клинични проучвания, в които са прилагани различни от atenolol бета блокери, опасенията за генерализиране на това заключение за други представители на класа, извън atenolol, остават. Допълнително основание за изтеглянето на бета блокерите от началния терапевтичен алгоритъм на неусложнената хипертония е повишеният риск за развитието на диабет тип 2, особено при комбинираното прилагане на бета блокер с тиазиден тип диуретик. В това отношение, авторите на документа смятат, че препоръката им е оправдана. Показанията за приложение на бета блокери при пациенти със симптомна ангина или с прекаран МИ са безспорни и в това отношение те без съмнение запазват своето водещо място за контрол на хипертонията. Има други три класа антихипертензивни средства, които са по-ефективни от бета блокерите за превенция на инсулта и затова трябва да се прилагат с предимство. Бета блокерите са подходящи при хипертония, която е резистентна на останалата терапия за контрол на кръвното налягане. Безспорно, бета блокерите са най-доброто решение при пациенти с КСБ и за вторична превенция при пациенти с МИ. Те играят и важна роля в лечението на систолната дисфункция при сърдечна недостатъчност. Но, бета блокерите не изглеждат по-ефективни от останалите антихипертензивни средства за първична превенция на МИ. Освен това, те осигуряват по-малка защита от инсулт и се свързват с нежелани метаболитни ефекти – намаляват HDL-C и инсулиновата чувствителност, смята д-р Norman Kaplan (University of Texas Southwestern Medical Center в Далас), който е един от специалистите в САЩ, според които тези медикаменти трябва да се изтеглят най-малкото като първа линия терапия на хипертонията. Все още atenolol е не само най-често използваният бета блокер, но е и четвъртото най-често предписвано лекарство в САЩ (над 44 000 000 рецепти годишно). Резултатите от трите проучвания ALLHAT, LIFE и ASCOT* определиха оптималната начална антихипертензивна терапия (A или C/D в зависимост от възрастта или расата). Не всички специалисти по артериална хипертония обаче са съгласни с новите указанията във Великобритания. В сравнителните проучвания са участвали най-вече възрастни хора, а отдавна е известно, че бета блокерите са по-малко ефективни от тиазидните диуретици и блокерите на калциевите канали при популация в напреднала възраст, смята д-р Marvin Moser (Yale University School of Medicine в New Haven, САЩ). Освен това, когато съпоставяме ефективността на различните групи антихипертензивни средства, трябва да ги прилагаме в сравними дози. А, в повечето от изследванията е използвана еднократна дневна доза на atenolol, с която не може да постигне оптимална бета блокада (атенолол обичайно се прилага двукратно), напомня д-р Moser. В проучването ASCOT, терапията с блокер на калциевите канали ± АСЕ инхибитор е постигнала по-голяма редукция на кръвното налягане (средна разлика 2.9/1.8 mmHg), в сравнение с прилагането на атенолол ± тиазиден диуретик. Бета блокерите не са подходяща първа линия антихипертензивна терапия при възрастни хора и при тези с негроиден произход, но представители на класа, които имат и алфа блокираща активност (като carvedilol), са ефективни и при възрастни хора. Нещо повече, в проучването GEMINI, в което участваха пациенти с диабет тип 2, carvedilol не бе свързан с влошаване на метаболитния контрол (повишаване на гликирания хемоглобин). Д-р Moser се опасява, че новите британски указания ще доведат до отлив от прилагането на бета блокери за лечение на артериална хипертония в клиничната практика дори и при пациенти, които имат належаща нужда от тях – млади хора, специално тези с тахикардия, или случаи с КСБ. Данните за атенолол могат да не са валидни за по-новите представители на класа (като nebivolol, carvedilol, labetolol)***, които имат вазодилатативен ефект. В тази област са необходими допълнителни изследвания преди да се направят окончателни изводи и клинични препоръки. Препоръки на NICE** 1. При пациенти с хипертония на възраст 55 години (или от негроидната раса на всяка възраст) първи избор за начална терапия трябва да бъде блокер на калциевите канали или тиазиден тип диуретик (C/D) 2. При пациенти с хипертония на възраст <55 години първи избор за начална терапия трябва да бъде ACE инхибитор или с ангиотензин-рецепторен блокер при непоносимост към АСЕ инхибитор (A) 3. Ако началната терапия с блокер на калциевите канали или с тиазиден тип диуретик е неефективна и е необходимо добавяне на втори медикамент, то да се използва ACE инхибитор (C+A или D+A). Ако началната терапия с ACE инхибитор е неефективна и се налага добавяне на втори медикамент, то да се използва блокер на калциевите канали или тиазиден тип диуретик (A+C или A+D) 4. При неоходимост от тройна комбинация, да се прилага ACE инхибитор, блокер на калциевите канали и тиазиден тип диуретик (A+C+D) 5. Ако кръвното налягане продължава да е неконтролирано с адекватни дози от трите антихипертензивни средства, да се обсъжда добавянето на четвърти медикамент или пациентът да се консултира със специалист 6. Ако е необходим четвърти медикамент, да се използва една от следните възможности: да се увеличи дозата на тиазидния тип диуретик, да се добави друг тип диуретик (препоръчва се внимателно наблюдение на пациента) или бета блокер, или селективен алфа блокер 7. Ако кръвното налягане продължава да е неконтролирано с адекватни дози на четворната комбинация, необходима е консултация със специалист 8. Бета блокерите не се препоръчват за начална терапия на хипертонията. Въпреки това, изборът на бета блокер е подохдящ при млади хора, специално при тези с непоносимост или с противопоказания за ACE инхибитори и ангиотензин II рецепторни блокери (ARB), жени по време на бременност и пациенти с доказано увеличена симпатикува активност 9. Пациенти с неконтролирано кръвно налягане (>140/90 mmHg), въпреки лечебния режим с бета блокер, трябва да преминат на комбинирана терапия, съгласно препоръчвания алгоритъм 10. При случаите с добре контролирано кръвно налягане (140/90 mmHg) с режим, който включва бета блокер, не е абсолютно необходимо да се преминава на алтернативен медикамент. Тези пациенти могат да останат на досегашната си терапия и да бъдат рутинно наблюдавани 11. Когато се преустановява приложението на бета блокер, неговата доза трябва да бъде намалена постепенно. Лечението с бета блокери не трябва да бъде преустановявано при пациенти с безспорни показания за прилагането на тези медикаменти – случаи със симптомна ангина пекторис, тахикардия или с прекаран миокарден инфаркт Д-р Диляна ЯНКОВА * Акроними на проучвания: ALLHAT = Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial http://allhat.uth.tmc.edu/ LIFE = Losartan Intervention For Endpoint reduction ASCOT = Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial GEMINI = Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertension ** NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence, UK www.nice.org *** nebivolol има уникален вазодилатативен ефект, който се дължи на стимулиране на продукцията на азотен окис (NO) от ендотелните клетки; тъй като е липофилен, този бета блокер притежава най-голяма антиоксидантна активност от целия клас carvedilol блокира алфа1 и бета 1,2 адренергичните рецептори labetolol е също алфа-бета блокер, но с различно съотношение на алфа/бета блокираща активност от carvedilol За допълнителна информация: Новите антихипертензивни медикаменти намаляват риска за появата на диабет. Доктор Д, 2006, бр.3/есен http://mbd.protos.bg Използван източник: 1. NICE/BHS. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. June 28, 2006 www.nice.org.uk/CG034