ВЛИЯНИЕ НА ДИАБЕТ ТИП 2 ВЪРХУ СЪРДЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ



01/05/2006
Посланието…. Високата честота на сърдечната недостатъчност (СН) в диабетната популация подчертава необходимостта от ранно откриване и интензивно лечение на изменяемите рискови фактори за СН Контролът на повишеното артериално налягане, затлъстяването и на хипергликемията изглежда есенциален за намаляване на риска за СН Отчитайки значително по-голямата честота на СН и по-дългата очаквана продължителност на живот при пациентите под 65 години, ползите от промяната на рисковите фактори при тази група могат да бъдат най-големи Епидемиология Пациентите с Д2 са 90% от всички болни със захарен диабет, а честотата на СН при тях е средно 2.5 пъти по-голяма отколкото е в общата популация (30.9 спрямо 12.4 случаи на 1000 пациенти-години), като разликата в заболеваемостта от СН при хората със или без диабет е много по-изразена при по-младите възрастови групи (11 пъти във възрастта под 45 години, 8.6 пъти в групата 45-54 години, 4.7 пъти в групата 55-64 години и 1.8 пъти във възрастта 75 години и повече) Диабетната популация развива СН на около пет години по-млада възраст в сравнение с останалите хора (p<0.001) Около една трета от пациентите със СН са диабетици (в сравнение с 4-6% от общото население) и около една трета са хипертоници Въпреки напредъка в профилактиката и терапията на СН, смъртността все още остава висока (шестгодишната смъртност е 84% при мъжете и 77% при жените) Особено тясна е връзката между Д2 и коронарната сърдечна болест (КСБ) (в 20-30% от случаите), което намира израз и в по-големия процент на исхемичната кардиомиопатия спрямо неисхемичната (58% срещу 40%) в етиологията на СН; наличието на исхемична кардиомиопатия увеличава риска за възникване на СН повечe от два пъти Пациентите с Д2 с новоизявила се СН имат по-дълга анамнеза за диабетна хипергликемия (6.1 години спрямо 4.4 години, р<0.001), по-често са с придружаваща исхемична кардиомиопатия (38% спрямо 16.4%, р<0.001) и са с по-напреднало бъбречно увреждане (29.8% спрямо 18.2% имат клинична протеинурия, р<0.001) По-лошият гликемичен контрол повишава вероятността за поява на СН – с всяко увеличение на гликирания хемоглобин (HbA1c) с 1% рискът расте с 32% Патогенеза Има три основни механизма, които свързват диабета със СН (Фиг.1): 1. Придружаващи заболявания като рискови фактори - артериална хипертония, дислипопротеинемия и затлъстяване могат да играят роля 2. Диабетът и свързаните с него множествени сърдечносъдови рискови фактори, особено при популацията с Д2, водят до ускорено развитие на коронарна атеросклероза и до изява на нейните последици (миокарден инфаркт) 3. наличие на специфична диабетна кардиомиопатия, която е свързана с диабетната микроангиопатия, метаболитните фактори (оксидативен стрес) или миокардната фиброза (тази теза се подкрепя от експериментални и клинични проучвания) Подгрупови анализи на рандомизирани проучвания показаха, че Д2 има неблагоприятно влияние при пациентите с исхемична кардиомиопатия. Той води не само до по-ранна поява на СН, но и до нейното по-бързо прогресиране. Диабетната кардиомиопатия включва метаболитни фактори, микроангиопатия и миокардна фиброза, известни причини за развитието на „диабетно сърце“. В началните стадии се оформя миокардна дисфункция, предимно левокамерна (ЛК) диастолна дисфункция, протичаща по три начина: удължена ЛК релаксация „псевдонормализация“ рестрикция в пълненето на ЛК При хора със затлъстяване могат да се установяват посочените белези на ЛK диастолна дисфункция без да са придружени от диабет, което говори за значението на метаболитните фактори за оформяне на „метаболитна кардиомиопатия“. Връзката между стойностите на гликирания хемоглобин (НвА1с) като обективен показател за дългосрочния контрол на диабета и честотата на СН бе доказана от проучването UKPDS (UK Prospective Diabetes Study). Всяко повишение на НвА1с с 1% води до нарастване с 12% на честотата на хоспитализациите по повод СН и/или на смъртността. Данните от мащабно популационно проучване при пациенти без анамнеза за СН, повечето от които с Д2, също потвърдиха, че всяко увеличаване на HbA1c с 1% води до повишаване на риска за новопоява на СН с 8%, след изключване на влиянието на възраст, пол, раса/етнос, ниво на образование, тютюнопушене, алкохолна консумация, хипертония, затлъстяване, приложение на бета-блокери и АСЕ инхибитори, тип и давност на диабета и наличие на анамнеза за предишен миокарден инфаркт. При ниво на HbA1c10% в сравнение с HbA1c <7%, рискът за СН расте с 56%, като зависимостта е по-изразена при мъжете отколкото при жените. Медикаментозна терапия на СН при диабет АСЕ инхибиторите и бета-блокерите са доказано ефективни за лечение на СН при пациенти със или без диабет Предимствата на тези две основни групи лекарства за подобряване на крайните резултати при СН изглежда се запазват и в диабетната група. Резултатите от големи рандомизирани клинични проучвания и подгрупови анализи подкрепят ползата от лечение на СН с: АСЕ инхибитори – CONSENSUS (enalapril); V-HeFT II (еnalapril); SOLVD (enalapril); ATLAS (lisinopril); Quinapril Heart Failure Study (quinapril), SAVE (captopril); AIRE (ramipril); TRACE (trandolapril); SENIORS (nebivolol) бета-блокери - CIBIS II (bisoprolol); MERIT-HF (metoprolol succinate CR – контролирано освобождаване); COPERNICUS (carvedilol); COMET (carvedilol срещу metoprolol); скорошен мета-анализ на данните от трите проучвания показа недвусмислено намаление на смъртността при пациенти с диабет и СН, лекувани с тези бета-блокери, без значимо лекарствено взаимодействие с диабетния им статус ACE инхибитори и бета-блокери: вторични анализи на SAVE и SOLVD Поради сходното намаление на относителния риск при пациентите със СН, независимо от наличието или липсата на диабет, може да се очаква, че терапията с АСЕ инхибитори и бета-блокери ще доведе в групата с диабет до по-голяма абсолютна полза по отношение на честотата на неблагоприятните крайни резултати (смъртност и нефатални сърдечносъдови инциденти). АСЕ инхибиторите са терапия на първи избор за инхибиране на ренин-ангиотензиновата система при пациентите със СН, независимо от наличието или от липсата на диабет, но при непоносимост към този клас медикаменти (главно ангиоедем) се препоръчва прилагането на ангиотензин рецепторни блокери (сартани – candesartan, valsartan, losartan). Проучването CHARM посочи, че candesartan може да подобрява резултатите при пациенти със СН и запазена ЛК фракция на изтласкване, които имат непоносимост към АСЕ инхибитори. Новата класификация от 2005 година на стадиите на СН, предложена от Американската кардиологична асоциация (АСС - American College of Cardiology www.acc.org) и Американското дружество по хипертония (АНА - American Heart Association www.americanheart.org), e посочена в таблица 1. Табл. 1Стадии на СН според АСС/АНА и съответно според NYHA Стадии по ACC/AHА /Съответстващ клас по NYHA А. Пациенти без структурни сърдечни промени и симптоми на СН, но с висок риск за сърдечна недостатъчност (например с АХ и/или ИБС) /Няма В. Пациенти със структурни сърдечни промени, но без симптоми на СН / І и ІІ С. Пациенти със структурни сърдечни промени, със симптоматика на СН в момента или в анамнезата / ІІ и ранен ІІІ D. Рефрактерна сърдечна недостатъчност, изискваща специални грижиКъсен ІІІ и ІV Актуализираните терапевтични препоръки на ACC/AHA са фокусирани предимно върху подходящите интервенции за забавяне на прогресирането на заболяването. В края на тази рубрикави предлагаме в обобщен вид препоръките клас I за поведение при пациенти с различни стадии на СН (ниво на доказателственост А, B и C – виж класификацията също там). Пълният тест на документа, както и препоръките клас IIa, IIb и III, можете да намерите в интернет на www.acc.org/clinical/guidelines/failure/index.pdf. Препоръчваният лечебен алгоритъм в зависимост от стадиите на СН, класификация на различните групи сърдечносъдови медикаменти, които са доказали, че могат да бъдат от полза за лечение на различни стадии на СН, както и препоръките клас I за интервенция с имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD), можете да намерите в списание MD, брой 3/април (рубрика Продължаващо медицинско обарозвание) или в медицинска база данни http://mbd.protos.bg. В таблица 2 са дадени показанията за приложение на бета-блокери съгласно новата класификация. Табл. 2Показания за приложение на бета-блокери според ACC/AHA класификацията на СН Стадий / Бета-блокери A: Пациенти с висок риск за развитие на СН* / За лечение на артериална хипертония B: Пациенти със структурни сърдечни промени, но без симптоми на СН / Бета-блокери и ACE инхибитори трябва да бъдат прилагани при всички пациенти със скорошна или по-далечна анамнеза за МИ, независимо от ЛКФИ** или наличието на СН (клас I препоръка; ниво на доказателственост A) Бета-блокери са показани при всички пациенти без анамнеза за МИ, които имат намалена ЛКФИ без симптоми на СН (клас I препоръка; ниво на доказателственост C) C: Пациенти със структурни сърдечни промени със симптоматика на СН в момента или в анамнезата / Бета-блокери (да се използва един от трите препарата, които са доказали, че намаляват смъртността като bisoprolol, carvedilol и metoprolol succinate CR - контролирано освобождаване)*** се препоръчват при всички стабилизирани пациенти с настоящи или предишни симптоми на СН и намалена ЛКФИ, ако няма противопоказания за тяхното прилагане (клас I; ниво на доказателственост A) D: Рефрактерна СН, изискваща специални грижи / Неспецифични * ACE инхибиторите и ангиотензин рецепторните блокери (ARB) могат да бъдат от полза за профилактика на СН при пациенти с висок риск за нейното развитие, които имат анамнеза за атеросклеротична съдова болест, диабет или хипертония със свързани сърдечносъдови рискови фактори (клас IIa препоръки: ниво на доказателственост А за ACEI и ниво C за ARB). ** ЛКФИ – левокамерна фракция на изтласкване *** metoprolol и bisoprolol са селективни блокери на бета-1 адренергичните рецептори, докато carvedilol е неселективен блокер на адренергичните рецептори (бета и алфа-1) В допълнение на ACE инхибиторите и бета-блокерите (прилагани съгласно настоящите указания за лечение на различните стадии на СН), при пациентите с исхемична СН трябва да се провежда вторична сърдечносъдова профилактика със средства, които са доказали, че намаляват прогресирането на атеросклерозата и понижават честотата на острите коронарни инциденти (антиагреганти и статини). Антиагрегантната терапия бе свързана с подобряване на преживяемостта при пациенти със симптомна или безсимптомна ЛК дисфункция в проучването SOLVD. В изследването 4S, лечението със статин (simvastatin) показа, че подобрява крайните резултати при пациенти с коронарна сърдечна болест и ЛК дисфункция, нещо повече неговото прилагане бе свързано и с намаляване на появата на СН. Установените убедителни ползи от лечението с антиагреганти и статини при пациенти с диабет и КСБ подкрепят стратегията за интензивна вторична профилактика и при пациенти с диабет и исхемична СН. Специфични препоръки на ACC/AHA за лечение на СН при диабет Наличието на клиничен диабет изразено повишава заболеваемостта от СН при пациентите без структурно сърдечно заболяване и повлиява неблагоприятно крайните резултати при СН. Поради това, при болните с диабет трябва да се контролира: систолната и диастолната хипертония, съгласно приетите указания (препоръка клас I, ниво на доказателственост С) хипергликемията, въпреки че все още липсват окончателни данни, че това може да намали свързания риск за СН ACE инхибиторите и ангиотензин рецепторните блокери (ARB) могат да предпазват диабетиците от увреждане на крайните прицелни органи и да намаляват честотата на клиничните събития, дори и при пациенти без установена хипертония. Дългосрочното лечение с редица ACE инхибитори и ARB показа, че намалява риска за бъбречно заболяване, а терапията с ACE инхибитора ramipril понижава сърдечносъдовата смърт, честотата нефаталния миокарден инфаркт и СН. Сходно, приложението на ARB при пациенти с диабет и хипертония или с левокамерна хипертрофия намалява честотата на първата хоспитализация поради СН, в допълнение на останалите си благоприятни ефекти върху бъбречната функция (убедително при пациенти с диабет тип 2). Ползите от понижаване на артериалното налягане могат да бъдат специфично изразени при пациентите с диабет. Две големи многоцентрови проучвания показаха, че лечението на хипертонията намалява риска както за смърт, така и за СН, като това е валидно независимо дали е повишено систолното или диастолното артериално налягане. СН може да затрудни както контрола на хипертонията, така и този на диабета. Допълнително, СН може да води до резистентност към действието на инсулина и до компенсаторна хиперинсулинемия, която от своя страна да подпомага развитието на сърдечна и съдова хипертрофия. Това е един от механизмите, който може да участва в ускореното прогресиране на СН, както и да обясни защо диабетиците със СН (особено тези с тип 2 и с инсулинова резистентност) имат по-лоша прогноза в сравнение с останалите болни. Странично действие на тиазилидиндионите (rosiglitazone, pioglitazone) е наддаването на тегло, което отчасти се дължи на задръжката на течности. Увеличаването на плазмения обем може от своя страна да влоши или да ускори появата на СН при пациенти с намалени компенсаторни възможности на миокарда, поради което приложението на тиазолидиндиони (TZD) при подобни случаи трябва да бъде предпазливо. Наддаването на тегло е една от причините TZD да се прилагат като комбинирана с metformin перорална терапия на диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване, които поддържат недостатъчен гликемичен контрол, въпреки монотерапията с максимални поносими дози метформин. По-голяма честота на отоци и повече случаи на СН са наблюдавани при съвместното прилагане на TZD с инсулин (13-16%) в сравнение с 5-7% при монотерапия с инсулин. Поради това, комбинираното приложение на тиазолидиндион с инсулин е противопоказано в Европа, включително и в България. При назначаване на лечение с TZD (в България е регистриран само rosiglitazone), пациентите трябва да бъдат наблюдавани за признаци и симптоми на СН (наддаване на тегло, остра поява и прогресивно увеличение на периферни отоци, задух или умора без друга обяснима причина), особено тези, които са с намалени компенсаторни възможности на миокарда. Лечението с TZD трябва да бъде прекратено, ако се наблюдава влошаване на състоянието на сърдечната дейност. Прилагането на TZD е противопоказано при пациенти със СН или анамнеза за СН (NYHA функционален клас III-IV). За допълнителна информация: Лечение на сърдечната недостатъчност. Продължаващо медицинско образование. MD 2006, 2/април http://mbd.protos.bg Кратка характеристика на продукта Avandia www.gsk.bg/pdf/avandia_all.pdf Използвани източници: 1.Bauters C., Lamblin N., Fadden E. et al. Influence of diabetes mellitus on heart failure risk and outcome. Cardiovascular Diabetology 2003, 2; 1 www.cardiab.com/content/2/1/1 2.Nichols G., Gullion C., Koro C. et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004, 27: 1879-1884 http://care.diabetesjournals.org 3.Bell D. Heart failure: the frequent, forgotten, and often fatal complication of diabetes. Diabetes Care 2003, 26:2433–2441 4.Stratton I., Adler A., Neil H. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000, 321:405–412 5.Hunt S., Abraham W., Chin M. et al. Developed in Collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005, 46: 1116-43 www.acc.org/clinical/guidelines/failure/index.pdf