Указания на ACC/AHA 2005



01/05/2006
Лечебен алгоритъм в зависимост от стадиите на сърдечна недостатъчност Да се отчита, че посочените интервенции са кумулативни – това означава, че мерките, препоръчвани за пациент със стадий А на СН, са в сила и за пациент със стадий В и т.н. Пациенти с висок риск за развитие на СН (стадий А) Клас I препоръки*: Да се контролира систолната и диастолната хипертония и да се лекуват липидните нарушения съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост А**) При пациенти с диабет (всичките те са с висок риск за развитие на СН) да се контролира кръвната глюкоза съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост С) Да се вземат мерки за намаляване или за отстраняване на рисковите фактори като тютюнопушене, прекомерен алкохолен прием или контакт с кардиотоксини (ниво на доказателственост С) Да се контролира камерната честота или да се възстанови синусовият ритъм при пациенти с надкамерни тахиаритмии (ниво на доказателственост В) Да се лекуват заболяванията на щитовидната жлеза съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост С) Да се извършва периодична оценка на белезите и симптомите на СН (ниво на доказателственост С) При пациенти с установена атеросклеротична съдова болест да се провежда вторична профилактика съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост С) Да се извършва неинвазивна оценка на левокамерната фракция на изтласкване (ЛКФИ) при пациенти с убедителна фамилна анамнеза за кардиомиопатия или при случаи, подлагани на кардиотоксични интервенции (ниво на доказателственост С) Клас IIa препоръки: ACE инхибиторите (ACEI) и ангиотензин рецепторните блокери (ARB) могат да бъдат от полза за профилактика на СН при пациенти с висок риск за нейното развитие, които имат анамнеза за атеросклеротична съдова болест, диабет или хипертония със свързани сърдечносъдови рискови фактори (ниво на доказателственост А за ACEI и ниво C за ARB). Пациенти със сърдечно структурно увреждане или ремоделиране, които не са развили симптоми на СН (стадий В) Клас I препоръки: Посочените по-горе клас I препоръки (ниво на доказателственост А, B и C) при стадий А са подходящи и за стадий B Бета-блокери и ACE инхибитори (ACEI) трябва да се прилагат при всички пациенти с пресен или с предишен миокарден инфаркт (МИ) в зависимост от фракцията на изтласкване (ФИ) или от наличието на СН (ниво на доказателственост А) Бета-блокери са показани при всички пациенти без анамнеза за МИ, които имат намалена левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ) без симптоми на СН (ниво на доказателственост С) ACEI трябва да се прилагат при пациенти с намалена ФИ и без симптоми на СН, дори и без анамнеза за МИ (ниво на доказателственост А) ARB трябва да се използват при пациенти след МИ без СН, ако те имат непоносимост към ACEI и са с ниска ЛКФИ (ниво на доказателственост В). Пациенти, които не са развили симптоми на СН, трябва да бъдат лекувани съгласно стандартните указания за поведение след МИ (ниво на доказателственост С) Да се извършва коронарна реваскуларизация при подходящи пациенти без симптоми на СН съгласно указания на ACC/AHA за лечение на хронична стабилна ангина (ниво на доказателственост А) При пациенти с хемодинамично значимо клапно заболяване (стеноза или регургитация) и без симптоми на СН да се извършва валвулопластика или протезиране съгласно стандартните указания (ниво на доказателственост В) Клас IIa препоръки: ACEI или ARB могат да бъдат от полза при пациенти с хипертония и левокамерна хипертрофия без симптоми на СН (ниво на доказателственост В) ARB могат да бъдат подходящи при пациенти с ниска фракция на изтласкване (ФИ) и без симптоми на СН, които имат непоносимост към ACEI (ниво на доказателственост С) Пациенти с настоящи или с предишни симптоми на СН (стадий С) 1. Пациенти с намалена ЛКФИ Клас I препоръки: Посочените по-горе клас I препоръки (ниво на доказателственост А, B и C) при стадии А и B са подходящи и при стадий С Диуретици и ограничен внос на натрий са показани при пациенти с настоящи или предишни симптоми на СН и намалена ЛКФИ, които имат данни за задръжка на течности (ниво на доказателственост С) ACE инхибитори са подходящи за всички пациенти в тази група, ако няма противопоказания за тяхното прилагане (ниво на доказателственост А) Бета-блокери*** (да се използва един от трите препарата, доказали че намаляват смъртността като bisoprolol, carvedilol и metoprolol succinate CR) се препоръчват при всички стабилизирани пациенти с настоящи или предишни симптоми на СН и намалена ЛКФИ, ако няма противопоказания за тяхното прилагане (ниво на доказателственост A) Ангиотензин II рецепторни блокери, одобрени за лечение на СН, се препоръчват при всички пациенти с настоящи или с предишни симптоми на СН и намалена ЛКФИ, които имат непоносимост към ACE инхибитори, например ангиоедем (ниво на доказателственост А) Медикаменти, които имат нежелани странични действия върху симптомната СН и намаляват ЛКФИ, трябва да бъдат избягвали или преустановени, ако е възможно (нестероидни противовъзпалителни средства, повечето от антиаритмичните препарати и главно блокерите на калциевите канали)*** (ниво на доказателственост В) Препоръките клас I за интервенция с имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD) можете да намерите в списание MD брой 3/април от тази година Добавянето на алдостеронов антагонист е разумно при селектирани пациенти с умерено тежки и тежки симптоми на СН и намалена ЛКФИ, при които може внимателно да бъде следена бъбречната функция и серумната концентрация на калий. В противен случай, рисковете (хиперкалиемия и бъбречна дисфункция) от приложението на алдостеронов антагонист могат да надвишават ползите от терапията с него (ниво на доказателственост В) Клас IIa препоръки: ARB са удачен алтернативен избор на ACEI като първа линия терапия при пациенти с лека до умерена по тежест СН и намалена ЛКФИ, специално при случаи, които взимат ARB поради други показания (ниво на доказателственост А) Дигиталисовите глюкозиди могат да бъдат от полза при пациенти със симптомна СН и намалена ЛКФИ за редуциране на честотата на хоспитализациите (ниво на доказателственост В) Добавянето на комбинация от hydralazine и нитрати е подходящо при болни с намалена ЛКФИ, които въпреки терапията с ACEI и бета-блокер, имат персистиращи симптоми на СН (ниво на доказателственост А) 2. Пациенти с белези на СН и нормална ЛКФИ Клас I препоръки: Да се лекува систолната и диастолната хипертония съгласно приетите указания (ниво на доказателственост А) Да се контролира камерната честота при пациенти с предсърдно мъждене (ниво на доказателственост С) Да се използват диуретици за контрол на белодробния застой и периферните отоци (ниво на доказателственост С) Пациенти с рефрактерна и в краен стадий СН (стадий D) Клас I препоръки: Строг контрол на задръжката на течности (ниво на доказателственост В) Сърдечна трансплантация (ниво на доказателственост В) Статиите за СН подготви Д-р Николай ХAДЖИПЕТРОВ, главен асистент, кардиолог Клиника по метаболитни заболявания и диететика Университетска болница „Царица Йоанна“, София * Класификация на препоръките: Клас I = състояния, за които има доказателство и/или общо съгласие, че посочената терапия/манипулация е благоприятна, полезна и/или ефективна Клас II = състояния, за които има спорни доказателства и/или разминаване на мненията за полезността/ефективността на терапията или манипулацията; клас IIa = доказателството/мнението клони в подкрепа на полезността/ефективността; клас IIb = доказателството/мнението по-малко подкрепя полезността/ефективността Клас III = състояния, за които има доказателство или общоприетото мнение е, че терапията/манипулацията е безполезна/неефективна и дори може да бъде увреждаща при някои случаи ** Ниво на доказателственост: A = данните са от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи B = данните са от единични рандомизирани или от нерандомизирани проучвания C = консенсусно мнение на експерти, клинични случаи или стандарт за грижи *** Внимание! Приложението на бета-блокери заедно с verapamil и diltiazem при СН е противопоказано, особено при систолна дисфункция (клас на препоръка III, ниво на доказателственост C). При СН, причинена от систолна дисфункция, поначало не се препоръчва използването на блокери на калциевите канали. По-новите представители на класа (felodipine и amlodipine), прилагани в допълнение на базовата терапия, включваща АСЕ инхибитори и диуретици, не подобряват преживяемостта в сравнение с плацебо (клас на препоръка III, ниво на доказателственост А).