При нон-дипери с диабет тип 2 rosiglitazone повлиява артериалното налягане



01/05/2006
Приложението на rosiglitazone (RSG)* води до спадане на артериалното налягане при нон-дипери с диабет тип 2, показаха резултатите от проучване, публикувани в Diabetes Research and Clinical Practice (1). Според неговите автори, наблюдаваните антихипертензивни свойства на RSG потвърждават, че в основата на диабет тип 2 и артериалната хипертония стои един централен патогенетичен механизъм – инсулиновата резистентност и че нейното подобряване води до спадане на артериалното налягане. В проучването са били включени пациенти с диабет тип 2 (от европеиден произход) без други придружаващи усложнения и/или състояния, без анамнеза за артериална хипертония, без антихипертензивна терапия, на лечение с до 2550 mg метформин дневно. Извършено е 24-часово мониториране на артериалното налягане (24 h BP). При 38 (16%) от изследваните 238 пациенти е отчетено спадане на артериалното налягане през нощта под 10% (non-dipper, нон-дипери). Тези нон-дипери са били рандомизирани в две групи: група А – на терапия с метформин + плацебо (19 пациенти), и група В – метформин + RSG 4 мг два пъти на ден (19 пациенти). Дозата на метформин е била еднаква за двете групи. След 12-месечно лечение е извършено повторно 24 h BP мониториране. В началото и в края на проучването са извършени и следните изследвания: кръвна глюкоза на гладно, инсулиново ниво, HbA1c, общ холестерол и триглицериди. След 12-месечно лечение с RSG + метформин е било отчетено подобряване на метаболитните параметри (спадане на НОМА индекса**, кръвната глюкоза на гладно, инсулиновото ниво, общия холестерол и триглицеридите); увеличаване на телесното тегло и и на индекса на телесната маса (ИТМ, BMI)***; значително спадане на систолното и на диастолното артериално налягане през деня и през нощта. Вариациите в НОМА индекса са показали позитивна корелация със спадане на артериалното налягане както през деня, така и през нощта (НОМА индекс и систолно артериално налягане през деня - р<0.001, r2=0.727; HOMA индекс и диастолно артериално налягане през деня - р<0.001, r2=0.757; НОМА индекс и систолно артериално налягане през нощта - р<0.001, r2=0.842; НОМА индекс и диастолно артериално налягане през нощта - р<0.001, r2=0.733). Диабет тип 2 е метаболитно заболяване, което често се съчетава с артериална хипeртония. Основните фактори в развитието на диабет тип 2 и връзката му с артериалната хипертония са инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията, показват редица проучвания. Инсулинът има антинатриуретичен ефект, активира симпатиковата нервна система, повлиява редица йонни транспортни системи и променя тонуса на гладката мускулатура, което води до намаляване на периферния кръвоток и допълнително редуцира инсулиновата чувствителност. Не е ясно дали в основата на развитието на есенциалната хипертония стои хиперинсулинемията или повишената симпатикова активност, но е известно, че хиперинсулинемията активира симпатиковата нервна система и влошава контрола на артериалното налягане, затваряйки порочен кръг в патогенезата на хипертонията. В настоящото проучване са изследвани нон-дипери, тъй като при тази популация рискът за развитие на трайна хипертония и последваща левокамерна хипертрофия, ретинопатия и хиперфилтрация е най-висок. Липсата на нощен спад на артериалното налягане би могла допълнително да увеличи сърдечносъдовия риск при пациентите с диабет. Резултати 1. Метаболитни показатели: След 12-месечно лечение с RSG 4 mg два пъти на ден + метформин при пациентите от група В e било наблюдавано подобряване на метаболитния контрол поради подобряване на инсулиновата чувствителност. Регистрирано е спадане на плазмения инсулин (р<0.01), гликемията (р<0.01), НОМА индекса (р<0.01), HbA1c (р<0.05). Установено е подобряване на липидния профил – редукция на общия холестерол с почти 8% (р<0.05) и на триглицеридите с 22% (р<0.01). Във връзка с механизма на действие на TZDs и с подобряването на инсулиновата чувствителност под влияние на лечението, е било отчетено значимо покачване на телесното тегло и BMI (p<0.05 и за двете). Между редукцията на плазмената гликемия, инсулинемията, НОМА индекса и HbA1c и покачването на телесното тегло е установена обратна корелация (съответно р<0.05; 0.05; 0.01; 0.01). 2. Артериално налягане: Лечението с RSG 4 mg два пъти на ден + метформин е довело до спадане на АН през деня или през нощта. Процентната редукция на АН е както следва: 2.5% за дневното систолно АН (135+/-2.9 mm Hg в сравнение със 131.6+/-2.8 mm Hg, р<0.05); 6.2% за дневото диастолно АН (82.6+/-1.9 mm Hg в сравнение със 77.4+/-2.7 mm Hg, р<0.01); 4.2% за нощното систолно АН (123.1+/-10.5 mm Hg в сравнение със 118+/-9 mm Hg, p<0.05); 8% за нощното диастолно АН (80.6+/-3.7 mm Hg в сравнение със 74.1+/-4.5 mm Hg, р<0.01). Степента на спадане на АН през нощта е нараснала от 8.8% до 10.3% за систолното и от 2.3% до 4.2% за диастолното. Освен това, вариациите в НОМА индекса са показали позитивна корелация със спадането на артериалното налягане: НОМА индекс с дневно систолно АН - р<0.001, r2=0.727; с диастолно АН - р<0.001, r2=0.757; с нощно систолно АН - р<0.01, r2=0.842; с диастолно АН - р<0.001, r2=0.773. Възможните обяснения за позитивния ефект на TZDs*** върху АН са две: наличие на директен съдов ефект или индиректно повлияване на АН във връзка с подобряване на инсулиновата чувствителност. Състоянието на хиперинсулинемия, като пример за компенсаторно покачване на инсулиновата секреция на фона на инсулинова резистентност, е свързано с повишена симпатикова активност. Това обяснява връзката между инсулиновата резистентност и артериалната хипертония. При пациентите с артериална хипертония, независимо дали приемат антихипертензивни средства или не, е налице по-изразена инсулинова резистентност в сравнение с тази при контролите нормотоници. Освен това, при хипертониците без диабет - нон-диперите имат намален глюкозен толеранс в сравнение с диперите. Обяснението на тази намалена инсулинова чувствителност е абнормната активация на автономната нервна система с повишен симпатиков тонус и дисбаланс между симпатикова и парасимпатикова активация. Не е известно дали в основата на есенциалната хипертония стои състоянието на хиперинсулинемия или повишената симпатикова активност. Проучванията показват, че повишената симпатикова активност предшества появата на инсулинова резистентност и покачването на АН и че артериалната хипертония е в основата на състоянието на инсулинова резистентност със селективен дефицит на неоксидативна глюкозна утилизация. От друга страна, инсулинът повлиява симпатиковата нервна система: при обезни пациенти хипокалорийната диета води до намаляване както на инсулиновите нива, така и на нивата на норадреналина, което говори, че инсулинът вероятно представлява сигнал за обусловените от диетата промени в симпатиковия тонус и при хората хиперинсулинемията, а не инсулин-индуцираната стимулация на въглехидратния метаболизъм, е основният фактор, стимулиращ симпатиковата активация. В това проучване е регистрирано подобряване на инсулиновата резистентност под влияние на RSG и значително спадане на АН при нон-дипери с диабет тип 2 без анамнеза за артериална хипертония. Не е ясно дали позитивните ефекти в тази популация на нон-дипери биха се наблюдавали и при пациенти с диабет тип 2 и трайна артериална хипертония. * Rosiglitazone e представител на тиазолидиндионите (TZD) - нов клас антидиабетни медикаменти, които повишават инсулиновата чувствителност и намаляват инсулиновата резистентност, подобряват гликемичния контрол, хиперинсулинемията и дислипидемията при пациентите с диабет тип 2. ** НОМА индексът е определен по формулата на Mattthews и сътр. {инсулин (mcЕ/ml) x [кръвна глюкоза (mmol/l)/22.5]} *** TZDs действат върху специфични рецептори, наречени PPARgamma. Активирането на последните води до повишаване на диференциацията на преадипоцитите в адипоцити. По време на лечението с TZDs се наблюдава покачване на телесното тегло с преразпределение на мастната тъкан - увеличаване на подкожната мастна тъкан и намаляване на висцералната (последната е отговорна за развитието на инсулинова резистентност). TZDs повлияват PPAR рецепторите, регулират експресията на редица гени и променят гликемичния контрол, липидния метаболизъм, съдовия тонус и процесите на възпаление. TZDs имат антихипертензивен ефект, показват данни от предишни проучвания. Използван източник: 1.Negro R., Mangieri T., Dazzi D. et al. Rosiglitazone effects on blood pressure and metabolic parameters in non-dipper diabetic patients. Diabetes Research and Clinical Practice 2005, 70: 20-25 www.sciencedirect.com/science/journal/01688227