Миокарден инфаркт в млада възраст



01/05/2006
Коронарната болест е най-честата причина за смърт при възрастни в развитите страни. Миокардният инфаркт (МИ) е клиничната проява на коронарната болест, която може да се изяви и с внезапна сърдечна смърт. Въпреки че е най-чест във възрастта над 45 години, МИ се среща и при млади хора (1). Заболяването има значими психологични ефекти, допълнителни здравословни проблеми и финансови загуби за индивида и семейството му поради различна степен на инвалидизация. Протекцията на младата възраст постепенно се измества от рискови фактори за коронарната болест като тютюнопушене, затлъстяване и намалена физическа активност. Засега липсват специфични правила за поведение при подозиран МИ при пациенти под 45 години – тази възраст се определя в литературата като „млада“ за коронарна болест и за МИ. Епидемиология Честотата на коронарна болест във Великобритания за възрастовата група над 60 години е 20.5% за мъжете и 17.1% за жените. За 35-44 годишните тя е съответно 0.5% и 0.18%, като реално процентите са по-високи, поради атипичното протичане на заболяването. Смята се, че пациентите с коронарна болест под 40 години са около 3% от общия брой засегнати. Тютюнопушенето е най-честият рисков фактор за коронарна болест в млада възраст. За отбелязване е високият процент момичета, които пушат и запазват този вреден навик за дълъг период от време. Това оказва негативно влияние върху кардиопротективния ефект на естрогените при жените в репродуктивна възраст. Затлъстяването е проблем, който засяга вече дори децата. В развитите страни честотата на затлъстяване в млада възраст се е увеличила трикратно за последните две десетилетия. Инсулиновата резистентност, която също е маркер за коронарна болест, се среща при 24% от учениците в САЩ. Метаболитният синдром и инсулиновата резистентност се диагностицират при 2/3 от младите хора, преживели МИ. Употребата на кокаин е най-честата причина за нетравматична гръдна болка при млади хора, потърсили спешна помощ, която може да доведе до МИ. Честотата на случаите се е увеличила четирикратно за последните 10 години. Около 45% от младите британци признават, че поне веднъж са приемали наркотик или стимулант, между които и кокаин. Патогенеза Причините за МИ във възрастта под 45 години са: атеросклеротична коронарна болест неатеросклеротична коронарна болест състояния на хиперкоагулация МИ в резултат на прием на различни субстанции 1. Атеросклеротична коронарна болест. Процесът на атеросклероза може да започне още в детска възраст. При аутопсия на 760 млади хора, починали от различни причини, напреднала коронарна болест е установена при 20% от мъжете и при 8% от жените на възраст 30-34 години. Етиологията на атеросклеротичната коронарна болест при млади е подобна на тази при по-възрастните. Водеща причина е тютюнопушенето, което се среща в 92% от случаите. В проучване при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция (PCI), е установено, че честотата на тютюнопушене е била по-висока във възрастовата група под 40 години, в сравнение с над 60-годишните (58.7% срещу 43% съответно, р<0.01). Проучване сред млади хора с МИ показа, че фамилна анамнеза за ранна коронарна болест е имало при 39% от случаите. Децата на родители с ранна коронарна болест имат по-висока честота на липидни нарушения, инсулинова резистентност и затлъстяване, което потвърждава наличието на генетична връзка между тези състояния. Липидните аномалии, особено хипертриглицеридемията и ниските HDL, са по-чести при преживелите МИ под 45 години. Нарушен глюкозен толеранс е открит при 65% от преживелите МИ в същата възрастова група. Нови рискови фактори за коронарна болест като хиперхомоцистеинемия и повишен липопротеин А имат същия негативен ефект както в напреднала, така и в млада възраст. Допълнителен фактор е и психологическият стрес при младите. Ангиографските находки в тези случаи може да са разнообразни: нормални коронарни артерии, минимални коронарни аномалии, едноклонова болест и др. Това подчертава ролята на нестабилните плаки и руптурата на атеросклеротични плаки в млада възраст, както и необходимостта от изследване на механизмите за преобразуването на стабилни в нестабилни плаки. 2. Неатеросклеротични коронарни аномалии. Вродените аномалии на коронарните артерии при млади хора могат да се манифестират с МИ. Разположението на коронарните артерии в миокарда под мускулен слой (myocardial bridging) води до сигнификантна исхемия по време на систола и може да предизвика МИ. Описана е и спонтанна дисекация на коронарни артерии в млада възраст, която е по-честа при жени, особено в перипарталния период. В повечето случаи се засяга лява предна десцендентна артерия (LAD) като гръдната болка е атипична. Повечето случаи, за съжаление, се диагностицират по време на аутопсия. МИ в млада възраст може да е следствие на септични вегетации при ендокардит на аортна клапа; описани са и случаи, причинени от бактериемия, без наличие на вегетации по клапите. Рядка причина за МИ е наличието на аневризма на коронарна артерия, като в този случай механизмът е или емболизация на аневризмалния сак, или ексралуменна компресия на съда. 3. Наркотици. Употребата на кокаин е свързана с различни сърдечни усложнения, включително с МИ. При млади пациенти, приети с нетравматична гръдна болка в спешни отделения, честотата на употреба на кокаин е била 48%. В този случай е необходима подробна анамнеза, тъй като понякога симптомите се проявяват до 76 часа след приема. Повечето от пациентите, които употребяват кокаин, са и пушачи, което увеличава още повече риска за МИ. Кокаинът предизвиква МИ по различни механизми – коронарен вазоспазъм, хиперкоагулация, повишена симпатикова активност... Продължителната употреба на кокаин ускорява процеса на атеросклероза.Трудността при диагнозата на МИ при тази група пациенти е във високата честота на фалшиво позитивно повишение на серумната креатин фосфокиназа (СРК). Възможно е развитието на тежки ритъмни нарушения, включително на камерна тахикардия, без наличието на МИ. Кокаинът води и до развитие на кардиомиопатия, тахиаритмии и ендокардит. Амфетамините и марихуаната също могат да предизвикат МИ, но наличните данни за това са ограничени. Злоупотребата с алкохол също е свързана с развитие на МИ при млади хора, макар че точните механизми все още не са изяснени. 4. Състояния на хиперкоагулация. Антифосфолипидният синдром е свързан с рецидивиращи артериални и венозни тромбози. Заболяването се среща най-често във възрастта около 30 години. То може да е свързано първично или вторично с други автоимунни заболявания като системен лупус. Тромботична оклузия на коронарна артерия може да доведе до остър МИ. Тези пациенти обикновено развиват ранна атеросклероза и имат повишена адхезия на тромбоцитите. Титърът на антифосфолипидните антитела не отразява активността на заболяването, поради което е необходима старателна анамнеза и диагноза. Нефротичният синдром е свързан с хиперкоагулация, която се дължи на комбинация от различни фактори, като нарушения на фибринолитичната система, дислипидемия и намаление на антикоагулантни фактори. Намалението на концентрацията на антитромбин III, който е инхибитор на коагулацията, в повечето случаи, е причина за повишеното тромбообразуване. Мутация на фактор V (мутация на Leiden) води до повишена коагулация и е свързана със случаи на МИ при млади хора; рискът за пушачи в този случай е особено висок. Контрацептивните медикаменти също могат да увеличат риска за МИ при млади жени, поради повишаване на коагулацията. Клинична картина Клиничната картина на МИ при млади хора се различава от тази при възрастни. Класическите симптоми на влошаваща се стенокардия са нетипични и се срещат рядко. Типично за пациенти под 45 години е новопоявила се стенокардия, която бързо прогресира до МИ. Стабилна стенокардия с доказана коронарна болест е установена само при 24% от изследваните. В проучване на преживели МИ на възраст под 45 години, 69% не съобщават за гръдна болка, преди настъпването на МИ. При по-голяма част от пациентите, симптомите са били с давност от една седмица. Поради това е необходима щателна анамнеза за диференциране на други състояния, свързани с гръдна болка като миоперикардит или белодробна емболия. Младежи, постъпили с картина на МИ, трябва да се питат за евентуален прием на наркотици и стимуланти. Необходима е и фамилна анамнеза за ранна коронарна болест; рискови фактори като тютюнопушене, диабет и дислипидемия; рецидивиращи венозни или артериални тромбози. Първоначалното клинично изследване трябва да се насочи към хемодинамичната стабилност, като се търсят белези на повишена симпатикова активност (тахикардия и изпотяване). Ако пациентът е постъпил скоро след началото на гръдната болка, на ЕКГ може да се установи елевация на ST-сегмента. Не трябва да се подценява значението на серийните ЕКГ, тъй като динамични промени в елевацията на ST-сегмента са показателни за употреба на кокаин. Прилагането на вазодилататори при тези пациенти води до бързо преодоляване на коронарния спазъм, нормализиране на ST-сегмента и отзвучаване на гръдната болка. При пациенти, които постъпват >12 часа след началото на симптомите, могат да се наблюдават анормални Q-зъбци. При частична оклузия на коронарните артерии промените в Т-вълните са неспецифични; налице са ST-депресия и инверсия на Т-вълната. Сърдечните ензими са повишени при всички пациенти с МИ. Кардиоспецифичният тропонин Т се смята за най-чувствителния маркер за миокардно увреждане. При употреба на кокаин може фалшиво да се позитивира CPK. Терапия Първоначалното лечение при млади пациенти с МИ се различава в известна степен от това при възрастни. Началната терапия с кислород, morphine, нитрати и aspirin трябва да се приложи при всички пациенти. При анамнеза за прием на кокаин, приложението на бета-блокери трябва да се отложи за 48 часа, тъй като това може да доведе до небалансирана алфа-стимулация с тежък коронарен спазъм и влошаване на гръдната болка. Препоръчително е използването на бензодиазепини при пациенти с МИ, приели кокаин, както и нитрати за повлияване на коронарния спазъм. При нестабилна хемодинамика се обсъжда извършването на ранна коронарна ангиография и перкутанна коронарна интервенция (PCI). Пациенти, употребили кокаин, при които ST-елевацията персистира и не се повлиява от нитрати, може да се приложи тромболитична терапия, която се толерира по-добре от младите хора. При МИ без ST-елевация първоначалното поведение трябва да е насочено към определяне на риска на основата на динамичните промени на ЕКГ, стойностите на сърдечните ензими и наличието на съпътстващи рискови фактори (например диабет). Високорисковите пациенти трябва да се насочват към специалист, който да прецени необходимостта от коронарография и инвазивна интервенция. Коронарографията не се извършва рутинно, тъй като по-голямата част от младите пациенти са с нормални коронарни артерии. Ехокардиография трябва да се прави при всички пациенти. Коронарна реваскуларизация Коронарна ангиография се извършва при почти всички пациенти с МИ. Както беше споменато, при младежите тя не се прилага рутинно, тъй като в повечето случаи са налице нормални артерии. Вероятността за коронарна патология е по-висока при пациенти с рискови фактори като диабет, дислипидемия и фамилна анамнеза за ранна коронарна болест. Коронарна ангиография трябва да се предлага на пациенти със сигнификантна левокамерна дисфункция, тъй като тази група е с добра прогноза след ранна реваскуларизация. PCI при млади пациенти е с висок успех и нисък процент усложнения. Въвеждането в клиничната практика на отделящи медикамент стентове и инхибитори на гликопротеин IIb-IIIa също допринася за добрите резултати. Аортокоронарен бай-пас трябва да се извършва при триклонова болест, комплексни аномалии на коронарните артерии и влошена левокамерна функция, като резултатите от операцията са по-добри от тези при пациенти в напреднала възраст. При болни под 40 години, петгодишната следоперативна преживяемост е 92%, а десетгодишната – 86% (при възраст над 65 години съответните стойности са 75% и 58%). Препоръчва се използването на артериални графтове, поради по-дългата им преживяемост. Вторична профилактика Миокардният инфаркт в млада възраст има по-добра прогноза, ако се лекува правилно. Лошият контрол върху рисковите фактори е свързан с повишена заболеваемост и смъртност. Антиагрегантите (aspirin и clopidogrel) трябва да се прилагат според правилата за МИ при възрастни. Антикоагуланти са необходими при хиперкоагулация и се предписват доживотно при пациенти с рецидивиращи исхемични атаки. Терапията с бета-блокери може да се отложи за няколко дни, поради риск за задълбочаване на коронарния спазъм. Статини се предписват при всички, преживели МИ, тъй като ползата от терапията с тях далеч надхвърля липидопонижаващия им ефект. Смята се че те стабилизират атеросклеротичните плаки при коронарна болест, намаляват рецидивите и по този начин подобряват крайния изход. Niacin и омега-3 мастните киселини се използват при хипертриглицеридемия и ниски HDL. ACE инхибитори се предписват при левокамерна дисфункция. Промените в начина на живот са важна част от лечението на МИ в млада възраст. Препоръчва се спиране на тютюнопушенето – наблюдавана е значителна прогресия на коронарната болест при младежи след аортокоронарен бай-пас. Добрият контрол на диабета и липидните нарушения подобряват прогнозата при болните под 45 години. Младите хора имат по-добра прогноза през ранния слединфарктен период, в сравнение с по-възрастните. Смъртността при 15-годишно проследяване е около 30%, като основни рискови фактори са диабет и ниска фракция на изтласкване (<30%). По-добра прогноза имат пациентите с едноклонова болест. Изводи: миокардният инфаркт се среща рядко във възрастта под 45 години; въпреки това, той представлява значим проблем, поради отражението върху активния начин на живот в тази възраст рисковите фактори, клиничната картина и прогнозата на МИ при младите са различни от тези при хората в напреднала възраст основните етиологични фактори са употреба на наркотици и стимулиращи субстанции, аномалии на коронарните артерии, ранна коронарна болест и състояния на хиперкоагулация необходима е стриктна преценка на риска и когато е необходимо - ранна реваскуларизация от особено значение е вторичната профилактика при млади хора, тъй като от нея в значителна степен зависи дългосрочната прогноза Използван източник: 1.Egrel M., Vswanathan G., Davis G. Myocardial infarction in young adults. Postgrad Med J 2005; 81: 741-745 www.postgradmedj.com