Losartan при хипертония – време за отговори



01/05/2006
В началото на настоящето хилядолетие бяха публикувани резултатите на проучванията ALLHAT, LIFE и ASCOT, целящи определяне на оптималната терапия на артериалната хипертония. Те отговориха на много въпроси, но поставиха нови. Те отговориха на въпросите: Има ли значение кой точно медикамент ще използваме за лечение на артериалната хипертония? Кое е важно – само постигнатият резултат или и средството, с което е постигнат? И трите проучвания бяха категорични - най-важното е да се понижи артериалното налягане, но използваното средство също има голямо значение. В трите проучвания пациентите са така разделени на групи, че изходно всичките да имат едно и също артериално налягане. На всяка група се предписват различни антихипертензивни лекарства. Терапията е така провеждана и медикаментите са така дозирани, че всичките групи да постигнат на края едно и също артериално налягане. По този начин всяка разлика в болестността или смъртността между групите би се дължала на използвания медикамент. В проучването LIFE* пациентите (тук с артериална хипертония и с левокамерна хипертрофия) са разделени на две групи – едната е на лечение с бета-блокер (атенолол), а другата на ангиотензинов блокер – сартан (лосартан). Дозите са такива, че двете групи да постигнат еднакво артериално налягане. Въпреки това, пациентите на атенолол получават по-често инсулти, сравнени с пациентите на лосартан. Приемащите атенолол също така по-често развиват диабет от тези, при които е блокирана ренин-ангиотензин-рениновата система със сартан. В други проучвания също се доказа, че тази блокадата предпазва бъбреците повече отколкото другите антихипертензивни стратегии. Употребата на лосартан води до по-голяма регресия на левокамерната хипертрофия спрямо употребата на атенолол, при еднакво понижено артериално налягане. Но тези отговори предизвикаха нови въпроси: Защо различните лекарства, намалявайки еднакво артериалното налягане, променят различно болестността и смъртността? Защо при еднакво понижено артериално налягане е различна честотата на мозъчните инсулти и на появата на захарен диабет? Защо е различна прогресията на нефропатията? Защо е различна регресията на левокамерната хипетрофия? Първоначалното обяснение беше, че всички атихипертензивни медикаменти понижават артериалното налягане, но някои от тях правят още нещо – блокират механизмите, чрез които повишеното артериално налягане уврежда органите. Вече има и по-ново обяснение. Артериалното налягане не е еднакво из цялата сърдечносъдова система. Различните медикаменти променят тези разлики в наляганията в различни съдови зони по различен начин. Пациенти, които имат еднакво налягане на предмишницата, могат да имат различни налягания в аортата или в бъбречните глумерули. Например сартаните и АСЕ-инхибиторите селективно разширяват повече изходящия от гломерула артериол (еферентния съд), защото там са групирани рецепторите за ангиотензин ІІ. Така вътрегломерулното налягане пада и се намалява увреждащият ефект на артериалната хипертония върху бъбреците. Ако един пациент взима нифедипин, а друг - лозартан, и ако двамата имат еднакво налягане на предмишницата, то този който приема лосартан има по-ниско налягане в бъбречните гломерули. Класическите бета-блокери намаляват централното аортно налягане по-малко отколкото другите антихипертензивни лекарства („централно аортно“ е налягането във възходящата аорта). Атенололът, повлиявайки резистентните кръвоносни съдове, усилва отразяваща се от тях обратна пулсова вълна. Лосартанът обратно, дилатира периферните съдове и „омекотява“ отражението на пулсовата вълна в тях. Отразената пулсова вълна при употреба на лосартан е по-бавна и достига обратно до сърцето в диастолата, когато аортната клапа е затворена и така обратната вълна спомага за подържане на добро диастолно налягане и добро пълнене на коронарните съдове на сърцето, понеже техните устия са в аортата преди аортната клапа. Отразената вълна на налягане при употреба на атенолол е по-бърза и се връща до сърцето още в същата систола, когато аортната клапа е все още отворена. През отворената клапа тя навлиза в сърцето, повишава систолното артериално налягане в него и така повишава кислородната консумация на миокарда, и води до компресия на субендокардните съдове. Така че ако един пациент се лекува с бета-блокер, а друг с лосартан и ако двамата пациента имат еднакво налягане на предмишницата, то този който приема бета-блокер има по-високо налягане в аортата. Поради това, че върху сърцето влияе именно интрааортното налягане, пациентът на терапия с бета-блокер ще има в резултат на лечението по-слаба регресия на левокамерната хипертрофия. Поради близостта на мозъка с аортната дъга, пациентите на терапия с бета-блокери имат по-висока честота на мозъчни инсулти спрямо пациентите на лечение с лосартан. Тези резултати, както и заключенията от други проучвания, детронираха бета-блокерите - някогашният цар в лечението на артериалната хипертония. Става дума за бета-блокерите при хипертония, не за бета-блокерите при ИБС. Проблемът се усложнява от това, че всеки бета-блокер е различен и тези лоши резултати, получени с класическите бета-блокери (атенолол, пропранолол, метопролол), може да не важат за новите бета-блокери с вазодилатативен ефект. При хипертония на пациенти с прекаран миокарден инфаркт, мастно разтворимите бета-блокери остават средство на избор. Намаляването на честотата на поява на диабет при терапия с лосартан спрямо атенолол изглежда е по друг механизъм. Вероятно, панкреасът има собствена вътреорганна ангиотензинова система, чието активиране участва в увредата на панкреаса при развитието на диабет. Нейното блокиране с АСЕ-инхибитори или сартани намалява честотата на новопоявил се диабет. Изводът от всичко казано дотук е, че лосартанът при артериална хипертония: намалява честотата на мозъчните инсулти води до по-значима регресия на левокамерната хипертофия забавя прогресията на хипертензивната нефропатия намалява появата на диабет повече от някои други антихипертензивни лекарства при еднакво понижение на артериалното налягане. Появата на генерични търговски форми (понастоящем у нас единствено Lorista на KRKA) понижава цената му и позволява на повече пациенти да се възползват от предимствата му. Д-р Сотир МАРЧЕВ www.4xm.com *LIFE = Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study Използвани източници: 1.2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21:1011-1053 2.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC VII Report). JAMA. 21 May 2003;289: 2560-2572 3.Guidelines Subcommittee of the World Health Organization: International Society of Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Committee. 1999 World Health Organization: International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999;17: 151-183 4.ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997 5.Dahlцf B. et al. Lancet. 2002;359: 995-1003 6.European guidelines. Third Joint Task Force ESC. EHJ. 2003, 24:1601-10