КардиоФарма



01/05/2006
Уважаеми читатели, предлагаме ви кратка информационна селекция за медикаменти, която е изцяло от новата Медицинска база данни (МБD) (http://mbd.protos.bg). Всички новини са публикувани в нашите списания МD, Доктор D и Кардио D през последните месеци. Подбрахме тази извадка, като използвахме ключовите думи „сърдечна недостатъчност“ и „диабет“: Pioglitazone намалява значимо миокардните инфаркти, инсултите и смъртността (с 16%) при пациенти с диабет тип 2 и макроваскуларно заболяване, показаха резултатите от проучването PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events, www.proacive-results.com). Тиазолидиндионите (TZDs), наречени още глитазони, са насочени към намаляване на инсулиновата резистентност като ключов патофизиологичен механизъм в развитието на диабет тип 2 и в резултат на това водят до значително подобряване на гликемичния контрол и до намаляване на сърдечносъдовия риск. Глитазоните повишават неоксидативното метаболизиране на глюкозата, увеличават синтеза на триглицериди и подобряват метаболизма на свободните мастни киселини (СМК, FFA). TZDs намаляват артериалното налягане, подобряват мастната обмяна (повишават нивото на HDL-холестерол и на големите LDL-частици) и съдовата реактивност и имат благоприятен ефект върху промените в реологията на кръвта, характерни за пациентите с диабет тип 2 и инсулинова резистентност. Celebrex (celecoxib) не е свързан с увеличен риск за сърдечносъдови тромботични усложнения, в сравнение с плацебо или с неселективни нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), показаха резултатите от мета-анализ на 41 клинични проучвания с участието на общо 44 309 пациенти. Пациентите, приемали celecoxib не са имали повишен риск за миокарден инфаркт (МИ), инсулт или сърдечносъдова смърт, в сравнение с получавалите плацебо или неселективни НСПВС. Не е регистрирана разлика в честотата на инсулт между пациентите, получавали celecoxib и плацебо; регистрирана e сигнификантно по-висока честота на инсулт в групите с неселективни НСПВС, в сравнение със celecoxib. Никотиновата киселина (niacin) е ефективно средство за лечение на комбинирана дислипидемия, тъй като понижава триглицеридите, VLDL холестерола, LDL холестерола и общия холестерол и увеличава HDL холестерола. Niacin блокира освобождаването на свободни мастни киселини и потиска чернодробния синтез на VLDL, което води до понижаване на триглицеридите и на броя на малките, плътни и атерогенни LDL частици. Този липиден модулатор е също така и най-потентното налично до момента средство за повишаване на HDL холестерола. Постига увеличаване на HDL-С с 15-30%. 2-azetidinone е най-новият клас от понижаващи холестерола медикаменти. Първият представител ezetimibe е селективен инхибитор на интестиналната абсорбция на холестерола. Той намалява доставката на холестерол в черния дроб и увеличава клирънса на холестерола от циркулацията. Ezetimibe може да се прилага като монотерапия или в комбинация с диета и физическа активност с цел да се постигне понижение на общия и LDL холестерола. Ezetimibe е ефективен при комбинираното му прилагане със статини, поради допълващ тяхното действие ефект и допълнителното понижаване на LDL-C. ETC-216 (рекомбинантния ApoA-I (Milano)-фосфолипиден комплекс) бе създаден в резултат на откриването на аполипопротеин (Apo)A-I Milano, който е естествен вариант на ApoA-I. На позиция 173 в молекулата на ApoA-I Milano вместо цистеин има аргинин, който позволява образуването на дисулфидно-свързан димер. Хората, родени с този рядък генетичен вариант на ApoA-I, се смятат за „галеници на съдбата“ поради ниския им риск от атеросклероза. ApoA-I миметикът ETC-216 постига редукция на коронарния атеромен обем поради неговия селективен ефект върху HDL-C. Той усилва обратното захващане на холестерола и действа бързо като мощен „чистач“ на плаките – в рамките на 5-6 седмици в хода на терапията, показаха данните от фаза 3 клинично проучване при пациенти с остри коронарни синдроми (ОКС). Muraglitazar, двойният PPARalpha-gamma агонист, бе свързан с два пъти по-висока честота на сърдечносъдова смърт, нефатален миокарден инфаркт и инсулт при пациенти с диабет тип 2, показаха изненадващо резултатите от анализ на напреднала фаза клинични проучвания. В резултат на това, регистрацията на muraglitazar бе отложена в САЩ, като се предполага, че новите изследвания ще отнемат около пет години. Muraglitazar е мощен PPAR-gamma агонист с умерени PPAR-alpha ефекти. До момента той се смяташе за много добър кандидат за терапия на „двойния“ проблем при диабет тип 2 – дислипидемия и дисгликемия. Metformin може да подобрява преживяемостта и клиничните резултати при пациенти с диабет тип 2 и стабилна сърдечна недостатъчност, показаха резултатите от сравнително проучване на канадски изследователи. Въпреки че в лекарственото упътване на пероралното антидиабетно средство е отбелязано, че приложението му е противопоказано при хронична сърдечна недостатъчност (СН), при около 10-15% от диабетните пациенти със СН се назначава и прилага терапия с метформин в клиничната практика. Rosiglitazone подобрява инсулиновата чувствителност и усвояването на глюкозата от миокардa при пациенти с диабет тип 2 и коронарна болест на сърцето, показаха резултатите от проучване. Медикаментът, който спада към групата на тиазолидиндионите, засилва инсулиновата чувствителност, поради което се нарича още инсулинов „очувствител“ или „сенситайзер“ (sensitizer), чрез активиране на PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor) gamma. Той подобрява съдовата функция и намалява нивото на циркулиращите проинфламаторни цитокини, които водят до инсулинова резистентност (TNF-alpha, IL-6) чрез повишаване на нивата на адипонектина. Освен възстановяването на миокардния глюкозен метаболизъм при диабетици без кардиоваскуларни усложнения, rosiglitazone намалява размерите на лезията при ОМИ, подобрява камерния контрактилитет и осигурява протекция на исхемичния участък, вероятно чрез активиране на глюкозните транспортери (GLUT-4). Аmlodipine ± perindopril е по-ефективен от бета блокер (atenolol) ± тиазиден диуретик (bendroflumethiazide) за контролиране на артериалното налягане и предотвратяване на големите сърдечносъдови инциденти и новопоявата на диабет, показа анализът „намерение за лечение“ на данните от проучването ASCOT-BPLA. Резултатите от изследването доказват предимствата на лекарствения режим с блокер на калциевите канали ± АСЕ инхибитор при хипертензивни пациенти с поне още три други сърдечносъдови рискови фактори, в сравнение с бета-блокер ± тиазиден диуретик, за редуциране на риска от: общи сърдечносъдови инциденти и коронарни реваскуларизации с 16% (р<0.001); новодиагностициран диабет с 30% (p<0.0001); фатален и нефатален инсулт с 23% (p=0.003); смъртност от всички причини с 11% (p=0.025), главно поради значимото намаляване на сърдечносъдовата смъртност с 24%. Бета-адренергичните антагонисти (бета-блокерите) са ефективни и сигурни медикаменти и се прилагат широко за лечение на сърдечносъдовите заболявания вече повече от 30 години. Понастоящем в клиничната практика се използват над 20 бета-блокера, а над 30 нови представители на класа са в различна фаза на клинични проучвания. В последния консенсус за приложение на бета-адренергичните рецепторни блокери на Европейското дружество по кардиология са посочени 10 индикации, които са с доказана клинична полза от приложението на тези медикаменти при пациенти със сърдечносъдови заболявания. В продължение на десетилетия бета-блокерите са прилагани заради техните антихипертензивни, антиисхемични и антиаритмични свойства. В последните години беше доказана ползата от бета-блокерите и при сърдечна недостатъчност. Механизмите на действие на бета-блокерите са многопосочни, все още недостатъчно изяснени, а вероятно и с много различия между отделните представители. Ключов механизъм на тяхното действие е превенция на кардиотоксичните ефекти на катехоламините. Реабилитиранена digoxin Digoxin в серумна лекарствена концентрация (SDC) 0.5-0.9 ng/ml намалява значимо смъртността и честотата на хоспитализациите при всички пациенти със сърдечна недостатъчност, включително и при тези със запазена систолна функция, като по-високата SDC намалява хоспитализациите поради СН, но няма ефект върху смъртността, показа post hoc анализ на Digitalis Intervention Group (DIG), публикуван през януари в European Heart Journal (1). Първичните резултати на DIG посочиха, че digoxin намалява хоспитализациите поради декомпенсирана СН, но не повлиява смъртността или хоспитализациите поради СН при пациенти с фракция на изтласкване =/<45%. Вероятно, под влияние на тезата, че този медикамент не носи полза по отношение на смъртността при пациентите със СН, той започна да се прилага по-малко в клиничната практика. Настоящият анализ е обхванал данните при 5548 пациенти, около една трета от които са получавали digoxin и останалите – плацебо. В края на първия месец, на случаен принцип, са били избрани 1687 пациенти със данни за SDC и 3861 контролни случаи на плацебо, като двете групи са били проследени за период от 40 месеца. За това време, 31% са били хоспитализирани поради СН и 33% са починали. SDC 0.5-0.9 ng/ml, в сравнение с плацебо, е била свързана със значимо: намалена смъртност - 29% от групата на дигоксин спрямо съответно 33% от контролите (-23%) по-малка честота на хоспитализации поради всички причини - 64% спрямо съответно 67% (-15%) по-малко хоспитализации поради СН - 23% спрямо 33% от получавалите плацебо (-38%) От пациентите със SDC 1.0 ng/ml са били хоспитализирани 29% спрямо 33% от групата на плацебо (-32%), но за разлика от по-ниските концентрации, серумното ниво на медикамента 1.0 ng/ml или повече не е довело до намаляване на смъртността. SDC 0.5-0.9 ng/ml понижава смъртността при широк спектър от пациенти със СН и не взаимодейства с фракция на изтласкване >45% (p=0.834) или с пола (p=0.917), смятат авторите на анализа. Класовете лекарства, които доказано удължават преживяемостта при СН са АСЕ инхибитори, бета-блокери и при някои случаи – spironolactone. Въпреки това, дигоксин води до подобряване на качеството на живот на пациентите със СН (намалява хоспитализациите) и тази полза от него бе позабравена, тъй като не е свързана със смъртността, коментира редакционна статия в същия брой на European Heart Journal (2). Поради опасения за полипрагмазия при пациентите със СН или под влияние на базираната на доказателствата медицина, клиницистите започнаха да избягват приложението на дигоксин за сметка на неврохормоналните антагонисти. Тъй като той е евтино лекарство, то липсата на агресивна или дори на каквато и да е било промоция също може да е обяснение за отлива от неговото предписване. Дигиталисовите гликозиди са сред първите сърдечносъдови медикаменти, които се използват в медицината. Те са с над двувековна история, като дигоксин е най-предписваният представител на класа. Най-общоприета е хипотезата, че дигиталисовите гликозиди действат предимно като намаляват активацията на неврохормоналните системи, а не като медикаменти с положителен инотропен ефект. Оригиналното рандомизирано проучване на DIG обхвана 7788 пациенти със СН от 302 медицински центрове в САЩ и Канада с нормален синусов ритъм, които бяха проследени за период от средно 37 месеца. Основното изследване включи 6800 пациенти с фракция на изтласкване <45% и 988 души със запазена систолна функция. Първичният краен показател за оценка на дигоксин бе общата смъртност, но липсваха достатъчно вторични анализи. Използвани източници: 1.Ahmed A., Rich M., Love T., Donald M. et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial.Eur Heart J 2006 27: 178-186 http://eurheartj.oxfordjournals.org 2.Brophy J. Rehabilitating digoxin. Eur Heart J. 2006, 27: 127