Диабетно сърце



01/05/2006
Диабетът е причина за широк спектър от сърдечносъдови заболявания, в основата на които са развитието на ендотелна дисфункция, оксидация, възпаление и съдово ремоделиране, които подпомагат атерогенезата. Ефектите върху сърцето често се комбинират и с ефекта от съпътстваща артериална хипертония. Въпреки че диабетната кардиомиопатия е описана преди три десетилетия, все още има противоречия относно директното влияние на диабета върху миокарда (1). Диабетното сърце се дефинира като заболяване на миокарда при пациенти с диабет, което НЕ се дължи на хипертония, коронарна артериална болест или на друго известно сърдечно заболяване. Клинично значение на сърдечната недостатъчност при диабет Много епидемиологични и клинични проучвания сочат връзката между диабета и сърдечната недостатъчност (СН). При пациенти със СН, честотата на диабет е два пъти по-висока в сравнение с контролните популации. Най-голям брой диабетици се срещат при болни със СН и нормална систолна функция. Диабетът е рисков фактор за развитието на сърдечна недостатъчност. Проучването Framingham сочи 2.4 пъти по-висока честота на сърдечна недостатъчност при мъже с диабет, а при жени – 5.4 пъти! Комбинацията от диабет и СН е предвестник на неблагоприятен изход, особено при наличието на исхемична кардиомиопатия. Коронарната артериална болест е важна връзка между диабета и СН; пациентите с диабет по-често от другите развиват СН след преживян миокарден инфаркт (МИ). Повечето автори смятат, че най-важна роля за миокардното увреждане при пациентите с диабет играе субклиничната левокамерна дисфункция. Белези на субклиничното диабетно сърце Диастолна дисфункция - често е срещана при здрави безсимптомни пациенти с диабет. Нарушена релаксация се наблюдава при около 26% от младите, нормотензивни и добре контролирани диабетици. При прилагането на допълнителни методи за оценка на диастолната функция, нарушения се установяват в около 75% от преценените като „здрави“ асимптоматични нормотензивни пациенти с диабет с негативна стрес-ехокардиография. Дори след изключването на пациенти с левокамерна хипертрофия или исхемия, нарушена миокардна функция се наблюдава в около 30% от останалите болни. Систолна дисфункция е установена при диабетно сърце в епидемиологични проучвания, както и в експериментални и клинични изследвания. Нарушени систолни характеристики са наблюдавани при изолирани папиларни мускули на модели на диабет (мишки). Систолната дисфункция е по-трудно да се установи при хора, поради неточност на съвременните стандартни методи (например фракция на изтласкване), макар че дори с тези параметри диагнозата може да се постави по време на физическо обременяване. Чувствителните индекси за оценка на функцията по дългата ос на сърцето, могат да дадат данни за систолна дисфункция, дори когато тя е компенсирана от запазена радиална функция. Това навежда на мисълта, че началната патология започва в субендокарда, при наличие на запазени левокамерни обеми и фракция на изтласкване. Структурните промени в диабетния миокард включват увеличаване на извънклетъчното пространство, абнормна екстрацелуларна фиброза, миоцитна атрофия и апоптоза. Една от причините за противоречието в оценката на диабетната кардиомиопатия е, че често регистрираните аномалии се преписват на съпътстващи заболявания. Въпреки че хипертонията превалира при хора с диабет, съществуват данни за независимо влияние на диабета върху левокамерната функция. Установено е, че нарушения в трансмитралния поток се срещат както при хипертония, така и при диабет, но техните ефекти са адитивни при пациенти и с двете заболявания. Влиянието на диабета върху диастолната функция на сърцето е независимо от възраст, артериално налягане, левокамерна миокардна маса и левокамерна функция. Подобни са и наблюденията при комбинирането на диабет с левокамерна хипертрофия, но промените са по-изразени. Клинична картина на диабетното сърце Типичната презентация на субклиничното диабетно миокардно заболяване при „здрави“ пациенти, е известно ограничение на физическия капацитет и лека диастолна дисфункция (обикновено забавена релаксация). Често пъти влошаването на диастолната функция се пропуска при болни, при които трансмитралният поток се е „нормализирал“ в резултат на повишено предсърдно налягане. Състоянието може да се диагностицира чрез наличието на увеличено лява предсърдие, промени в начина на пълнене на камерата при прилагане прийома на Valsalva, оценка на пулмоналния венозен кръвоток или тъканен Doppler. Ехокардиографията е метод на избор за диагностициране на суклинична левокамерна дисфункция. Докато мозъчният натриуретичен пептид (BNP) e полезен маркер при СН, все още се обсъжда неговата роля като скринингов тест при нарушения на систолната левокамерна функция. Пациенти с диабет тип 2 често имат ограничен физически капацитет, който се манифестира едновременно с редукция на пиковата кислородна консумация и със субмаксимална кислородна консумация при физическо натоварване. Намалението на физическия капацитет се дължи на диабетно миокардно заболяване, аномалии в скелетните мускули и диабетно белодробно заболяване. Патогенеза Миокардното увреждане при диабет е многофакторно, но се свързва главно с четири значими причини: Метаболизъм. Връзката между миокардното увреждане и нарушения метаболизъм е установена при пациенти с нарушен въглехидратен толеранс, затлъстяване, метаболитен синдром и диабет. Хората с нарушен въглехидратен толеранс могат да имат увеличено ляво предсърдие – добър маркер за абнормно камерно пълнене. Пациентите със затлъстяване (много от които са с инсулинова резистентност) имат нарушена систолна и диастолна функция, като тези промени обикновено са пропорционални на степента на затлъстяване. При диабет е нарушен субстратният метаболизъм с намалено използване на глюкоза и пируват, повишено окисление на свободни мастни киселини, акумулация на ацилкарнитини и намалена експресия на GLUT4. Всички това води до прекъсване връзката между окислителното фосфорилиране и кислородните нужди на миокарда, с последваща нарушена функция на миокарда, морфологични промени и апоптоза. Биоенергията в миоцитите е нарушена, поради редукция на миозина и намалена функция на натриево-калиевата и натриево-калциевата AТФ-аза. Въпреки наличието на тези данни, съществуват спорове за връзката между гликемичния контрол и нарушенията в миокарда при диабет. Според данни от проучвания, високата концентрация на хемоглобин А1с е по-честа при пациенти с нарушена релаксация. Структурни промени в миокарда са наблюдавани при биопсия от животни и хора. Увеличената фиброза най-вероятно се дължи на едновременно повишените нива на рецептори за ангиотензин II и на ангиотензин II, който индуцира миоцитната фиброза. Гликирането на протеините също може да е важен механизъм при миокардното увреждане при диабет. Гликираните продукти се свързват със съответните рецептори и активират протеин киназа С, което индуцира продукцията на нуклеарен фактор и проинфламаторни цитокини, възпалителна реакция, освобождаване на растежен хормон и фиброза. Екстацелуларните промени вероятно се дължат на повишен съдов пермеабилитет (в резултат на гликиране на протеините на базалната мембрана), което се отразява на ангиогенезата. Изглежда, че този процес лежи в основата на нефропатията при диабет, участва в механизмите на атерогенезата и играе роля в диастолната дисфункция. Миоцитната апоптоза е свързана директно с концентрацията на глюкоза и ангиотензин II, и намаление на инсулин-подобния растежен фактор, който има антиапоптотичен ефект. Значението на образуването на напречни връзки на колагена е доказано при животински модели, където повишената експресия на BNP гена и други нарушения на лява камера са повлияни от средства, прекъсващи тези връзки. Микросъдова патология. Открити са аналогични промени между миокарда и гломерулите, включващи задебеляване на базалната мембрана, намаление на капилярната плътност, повишен пермеабилитет и увеличен екстрацелуларен обем. В резултат на това се увеличава разстоянието за дифузия на кислорода до митохондриите, което води до клетъчна апоптоза и фиброза. Други микросъдови функционални промени са намалена продукция на ендогенен азотен окис и активиране на протеин киназа С. Пациентите с микро- и макроалбуминурия имат тенденция към по-висока честота на коронарна болест, по-дълга анамнеза за диабет и съпътващи хипертония, левокамерна хипертрофия и нарушена бъбречна функция. Сърдечна невропатия. Сърдечната невропатия е свързана с нарушение на миокардния кръвоток и миокардната функция, и се проявява със забавяне на сърдечната честота и намаление на кръвното налягане в резултат на дълбоко вдишване, прийом на Valsalva и положение на тялото; намаление в променливостта на сърдечната честота; забавено възстановяване на сърдечната честота след физическо натоварване. Нови методи за диагностика на сърдечната невропатия са фотонната емисионна компютърна томография и позитронната емисионна томография, с които може да се установи наличието на денервация. Патогенеза на диабетната сърдечна болест: 1.Метаболитни ефекти, дължащи се на повишените нива на свободни мастни икселини, инсулинова резистентност 2.Структурни: миокардна фиброза и промени в екстрацелуларния матрикс 3.Автономна дисфункция и забавено възстановяване на сърдечната честота 4.Намалена перфузия в резултат на микроваскуларна болест Изключване на суспектна коронарна артериална болест и хипертонична сърдечна болест Терапевтични подходи при диабетно сърце Гликемичен контрол. Въпреки наличието на данни, че лошият гликемичен контрол е свързан с настъпването на функционални нарушения, съществуват ограничен брой проучвания, изводите от които предполагат, че подобрения в гликемичния контрол имат директен терапевтичен ефект. Приложението на C пептид води до увеличение на миокардния кръвоток и кръвен обем, сочат някои проучвания. Контрол на кръвното налягане. Не съществуват данни за подобряване на миокардната функция при диабетици, чрез подобряване на контрола на артериалното налягане. Въпреки това, важността от контрола на артериалното налягане при пациенти с диабет бе установено от проучването UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), което показа намаление с 15% на смъртността за всеки 10 mmHg редукция в систолно налягане. Резултатите от изследването HOT (Hypertension Optimal Treatment) показват, че ползите от намаление на кръвното налягане са повече при пациенти с диабет, отколкото при недиабетици. Лечение на фиброзата. Инхибицията на ренин-ангиотензиновата система има протективен ефект върху развитието на субклинична дисфункция, показаха резултатите от проучванията micro-HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) и LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in hypertension). Блокирането на ефектите на алдостерона има благоприятен ефект върху субклиничната дисфункция при пациенти с диабет и хипертония. Въпреки че все още няма доказателства, че блокирането на алдостерона има благоприятен ефект върху субклиничната дисфункция при пациенти с диабет, ползата от тази мярка бе установена при хипертонична сърдечна болест. Средства, разрушаващи напречните връзки на колагена. Съществуват ограничени проучвания върху животни и хора за ролята на тези средства, които показват намаление на миокардния колаген и подобрение на систолната функция. Инсулиновата резистентност може да допринася за директните метаболитни ефекти на диабета върху миокарда. Инсулиновите сенситайзери (очувствители) оказват благоприятно действие върху кръвоносните съдове, но досега липсват проучвания за влиянието им върху миокардната функция. Наличните патологични, експериментални и клинични данни подкрепят съществуването на диабетна кардиомиопатия, която нарушава едновременно систолната и диастолната функции, намалява физическия капацитет и е рисков фактор за настъпването на усложнения. Д-р Ивайло ТРАЯНОВ Използван източник: 1.Marwick T. Diabetic heart disease. Heart 2006; 92: 296-300 www.heartjnl.com