Aspirin в превенцията и терапията на сърдечносъдовите заболявания



01/05/2006
Мястото на Aspirin в превенцията на сърдечносъдовите заболявания и инциденти (ССЗ и ССИ) бе главната тема на IV международен форум на експерти (IEF) от цял свят, които в края на 2005 година в Испания обсъдиха стратегиите за превенция на сърдечния и цереброваскуларен риск при застрашените лица. Проблемът е особено актуален за България, поради високата смъртност на възрастното население, която в 75% от случаите се дължи на ССИ. По данни на СЗО, от 2003, смъртността на мъжете и жените в България е респективно 239 на 1000 и 103 на 1000, докато в страните от Европейския съюз тези цифри са повече от два пъти по-ниски. Около 1/3 от болните с инфаркт умират в острия стадий, а от вече преживелите близо 20% от мъжете и 35% от жените получават нов в следващите години. Втора причина за смърт е мозъчният инсулт като от заболелите 60% от жените и 40% от мъжете умират (1, 14). Като главно средство за превенция на ССИ експертите препоръчват всекидневната употреба на Аспирин в ниски дози и в ентеросолвентна форма, какъвто е Aspirin Protect. Профилактичният прием на медикамента е показан най-вече за лица с висок сърдечносъдов риск, каквито са всички болни с клинична исхемична болест на сърцето, но също така и безсимптомните болни с диабет и с добре контролирана хипертония (2). Аспирин във вторичната профилактика на съдовите инциденти Четири големи клинични проучвания доказаха категорично, че рискът от рецидивиращ исхемичен инсулт значимо намалява при лечение с ниски дози Аспирин (3, 4, 5, 6). Редукцията на риска за мозъчен инсулт при терапия с Аспирин на застрашените лица е 23%. Аспирин в ниски дози трябва да се приложи и при всички болни с остро настъпил исхемичен инсулт. Лечението трябва да започне още в първите 48 часа от началото на инсулта. При вече преживелите исхемичен инсулт или преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, профилактиката на последващ инсулт включва на първо място редовен прием на ниска доза Аспирин. Аспирин в ниски дози се използва успешно и в лечението на миокардния инфаркт. Още през 1988 година бе доказано, че терапията с Аспирин на болни с инфаркт на миокарда намалява смъртността с 23% в първите пет седмици, а рецидивите от нефатален реинфаркт намаляват с 45%! Тези данни бяха потвърдени и през 2002 година – намаляване на смъртността с 15% и на нефаталния рецидивиращ инфаркт с 28%. Успехът е по-голям, ако превенцията на рецидива започне рано – още в първите дни след диагностицирането. В такъв случай ефектът е намаление на риска за реинфаркт с 54%, докато късното започване на профилактиката редуцира този риск с 31% (7). В зависимост от проучваните болни и времето на започване на превенцията, Аспирин в ниски дози предотвратява втори сърдечносъдов инцидент с честота от 30% до 50%. Този благоприятен резултат има продължителен ефект и води до значително намаляване на смъртността в дългосрочен план Аспирин е медикамент на избор, поради предимствата му пред другите медикаменти с антитромботично действие (6, 8). Аспирин в първичната профилактика на съдовите инциденти Мета-анализ на пет клинични проучвания за превенция на първи инфаркт при 55 000 мъже показа, че Аспирин намалява риска за инфаркт с 32%, но не повлиява значимо риска за исхемичен инсулт (9, 12). От друга страна, според резултати от проучването WHS (Women’s Health Study), Аспирин редуцира с 24% риска за исхемичен инсулт при жените, но не повлиява значимо риска за инфаркт. В групата на жените над 65 години картината обаче е друга – при тях всекидневният прием на нискодозиран Аспирин на Байер – Аспирин Протект редуцира както риска за исхемичен инсулт, така и риска за миокарден инфаркт с 34% (17) . Aspirin се препоръчва за първична профилактика след индивидуална преценка на болния, в зависимост от степента на риск. При 10-годишен СС риск над 10% (по критериите на Американската сърдечна асоциация) се препоръчва първична профилактика с Аспирин. Предимства на Aspirin Protect Ентеросолвентната, нискодозирана форма на Аспирин (100 mg), създадена от Байер през 1992 година специално за превенция и лечение на ССЗ и ССИ – Аспирин Протект, се отличава с подобрена гастроинтестинална толерантност. Гастроскопски изследвания показват, че тази форма е също толкова добре поносима колкото плацебо (18). Проучвания сочат също, че ентеросолвентната форма е по-щадяща за стомашната лигавица в сравнение с непокритите таблетки (обикновени или буферирани), което я прави подходяща за дълготрайна употреба. При лечение с Аспирин не се регистрират по-чести мозъчни кръвоизливи. При прием на Аспирин с clopidogrel обаче, рискът за мозъчен кръвоизлив нараства, затова комбинираното лечение не се препоръчва за целите на профилактиката. Аспирин при пациенти с диабет Захарният диабет (ЗД) е общопризнат за заболяване, което носи най-голям риск за ССЗ и ССИ. Това прави логична и оправдана превенцията на тези усложнения с Аспирин (10). Редукцията на СС риск е по-малка при лица със ЗД (16%), отколкото при недиабетици (24%). Лечението с Аспирин намалява риска за инфаркт със 17% и смъртността от ССИ с 13%, но не се установява значима редукция на риска за исхемичен инсулт. Най-голяма редукция на ССИ се установява при болни от ЗД и артериална хипертония, при които Аспирин намалява СС риск с 51% (16). Препоръки за лечение с Аспирин при диабет: 1.Всички пациенти с диабет с анамнеза за прекаран миокарден инфаркт, стенокардия, наличие на съдов бай-пас, инсулт, преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, периферна съдова болест и клаудикацио интермитенс трябва да провеждат вторична профилактика с Аспирин 2.Всички болни с повишен СС риск над 40 години, като например фамилно обременени със ССЗ, артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия и албуминурия подлежат на първична профилактика с Аспирин 3.Не се препоръчва аспирин на хора, склонни към кръвоизливи, получаващи антикоагуланти, претърпели скорошен стомашночревен кръвоизлив и с активно чернодробно заболяване Аспирин при артериална хипертония Проучването HOT установи, че прилагането на ниски дози Аспирин при артериална хипертония намалява риска за поява на миокарден инфаркт с 36%, а на всички големи ССИ с 15% (12). Европейските дружества по кардиология и по хипертония препоръчват Аспирин да се предписва на болни над 50 години с добре контролирано кръвно налягане (под 140/90 мм Hg или под 130/80 мм Hg при ЗД), ако имат 10-годишен СС риск над 20%. Подходящи за лечение с Аспирин са и болни от хипертония с прекарани ССИ (15). В САЩ препоръките JHC VII-2004 добавят към тези показания и наличието на периферна съдова болест. Диабетът, артериалната хипертония и хиперлипидемията често се съчетават и формират метаболитен синдром (MetS). Добавянето на Аспирин към основните медикаменти за терапия на MetS – антидиабетни средства, антихипертензивни препарати и статини - предотвратява в значителна степен появата на нови или рецидивиращи ССИ и намалява съществено опасността от преждевременна смърт (13). Аспирин в ниска дозировка и в ентеросолвентна форма (Aspirin Protect) е златният стандарт за провеждане на сърдечносъдова профилактика в рамките на комплексното медикаментозно лечение. Проф. д-р Драгомир КОЕВ ендокринолог МБАЛ „Света Анна“, Варна Използвани източници: 1. WHO, Atlas of Heart Disease and Stroke, 2004 2. De Backer et al. EU J Cardiovasc Prev, 2003, 10 (suppl.1) S1-S78 3. Antitrombotic Trialists Collaboration, BMJ, 2002, 324,71-86 4. Antiplatelet Trialists Collaboration, BMJ, 1994, 308,81-106 5. CAST Collaborative Group, Lancet, 1997, 349, 1641-1649 6. IST Collaborative Group, Lancet, 1997, 349, 1569-1581 7. ISIS – 2 Collaborative Group, Lancet, 1988, 2,349-360 8. CAPRIE Steering Committee, Lancet,1996,348,1329-1339 9. Eidelman A. et al. N Engl J Med, 2005, 352, 1293-1304 10. Easy Treatment Diabetic Retinopathy Study investigators, JAMA, 1992, 268, 1292-1300 11. Collaborative Group of PPP, Lancet, 2001,357,89-95 12. HOT Study Group, Lancet, 1988, 351, 1755-1762 13. Hannekens et al. Arch Intern Med, 2004, 164, 40-44 14. AHA/ASA, Heart Disease and Stroke Statistics, 2005,1-60 15. Smith et al. Circulation, 2001, 104, 1577-1579 16. American Diabetes Association, Diabetes Care, 2004,27, S72-S73 17. Ridker P. et al. New Engl J Med 2005, 352, 1293-1304 18. Murray F., Cole A., Hudson N., Hawkey C. Lancet 1992, 339:1058-9