Ранният и агресивен контрол на артериалното налягане е ключът към намаляване на сърдечносъдовите инциденти



01/10/2004
Резултатите от проучването VALUE отново го потвърждават Резултатите от мега-проучването Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) trial of cardiovascular events in hypertension, съобщени през юни на Срещата на Европейската асоциация по хипертония и публикувани в The Lancet (1, 2), са още едно доказателство, че ранният и агресивен контрол на артериалното налягане (АН) е ключът за намаляване на сърдечносъдовите инциденти. Цели. Целта на проучването VALUE, спонсорирано от Novartis, беше да покаже, че valsartan (Diovan) превъзхожда amlodipine (Norvasc) при намаляване на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност при високорискова популация хипертоници при еднакъв контрол на артериалното налягане. Дизайн. 15 245 пациенти бяха включени на valsartan или amlodipine. При необходимост, за постигане на АН<140/90 mmHg, бяха добавяни хидрохлоротиазид и други антихипертензивни медикаменти. Първична крайна точка на изследването. Времето до първия фатален или нефатален сърдечносъдов инцидент: - нефатални сърдечносъдови инциденти – новопоявила се или хронична застойна сърдечна недостатъчност (ЗСН), изискваща болнично лечение; нефатален остър миокарден инфаркт (ОМИ); спешни процедури, извършени за предотвратяване на ОМИ - фатални сърдечносъдови инциденти – внезапна сърдечна смърт; фатален ОМИ; смърт по време на или след перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика или аорто-коронарен байпас; смърт, дължаща се на застойна сърдечна недостатъчност; смърт, свързана с патоанатомични доказателства за пресен миокарден инфаркт Вторични крайни точки на изследването. Изненадващо, вторичните крайни точки бяха променени по време на проучването. В публикуваните резултати бяха останали само три: фатален и нефатален миокарден инфаркт, застойна сърдечна недостатъчност и фатален и нефатален инсулт. Интересното е, че там липсваха предефинираните крайни точки, публикувани през 1998 г. в Blood Pressure (3), преди започвание на проучването като: влошаване на хронична стабилна ангина пекторис или нестабилна ангина, рутинни интервенционални процедури, потенциално летални аритмии, синкоп, ‘тих’ миокарден инфаркт, терминална бъбречна недостатъчност. Резултати Първична крайна точка. Не беше установена значима разлика между двете терапевтични групи. Проучването не показа предимства на valsartan спрямо amlodipine по отношение на първичната крайна точка, въпреки че това беше неговата основна цел. Контрол на артериалното налягане. Контролът на артериалното налягане беше с 4.3/2.5 mmHg по-добър при пациентите лекувани с amlodipinе през първите месеци на проучването, когато пациентите бяха лекувани предимно с монотерапия и продължи да е с около 2 mmHg по-добър по време на цялото проучване. Добавянето на други антихипертензивни медикаменти намали, но не можа да заличи тази разлика (фиг.1). В края на проучването промяната в артериалното налягане беше статистически значимо по изразена в групата, лекувана с amlodipine, в сравнение с тази на valsartan (p<0.0001). Това подтвърждава по-добрия контрол на артериалното налягане с amlodipine, спрямо valsartan. Независимо от повечето добавени антихипертензивни медикаменти в групата лекувана с valsartan, АН продължава да бъде по-добре контролирано в групата лекувана с amlodipine. Вторични крайни точки. Остър миокарден инфаркт. В групата, лекувана с amlodipine, се наблюдават 19% по-малко фатални и нефатални ОМИ (фиг.2), което е статистически значимо (p=0.02). Това е изключително важен резултат. До момента има много малко проучвания върху заболеваемостта и смъртността, активно сравняващи два активни компонента, и демонстриращи разлика в ОМИ между групите. Резултатите за ОМИ подкрепят ранното включване на amlodipine в терапевтичната схема за превенция на миокардния инфаркт. Фатални и нефатални инсулти. Не се установи статистически значима разлика между двете групи. Въпреки това, се наблюдава по-ниска честота на инсултите при пациентите, лекувани с amlodipine, като разликата е близо до постигане на статистическа значимост (р=0.08). Вероятно ниската честота на инсултите рефлектира върху нивото на достоверност и ако тяхната честота би била по-висока, то резултатът щеше да достигне статистическа значимост. Застойна сърдечна недостатъчност. Не се установи статистически значима разлика между двете терапевтични групи. Valsartan има показание за намаляване на хоспитализациите при ЗСН и това не е нещо ново. Трябва да се обърне внимание на факта, че проучването не можа да покаже статистически значими предимства на valsartan в този показател спрямо amlodipine. Предварително определени анализи. Обща смъртност – няма статистически значима разлика. Новопоявил се диабет – статистически значимо по-малко пациенти в групата на valsartan. Този резултат също предизвика много въпроси сред международната научна общественост, тъй като липсва в предварително публикувания през 1998 г. дизайн на проучването (3). Там е споменат само анализът за обща смъртност. Друг основен въпрос за дебати е, че по този критерии проучването VALUE, контрастира с най-голямото проучване върху антихипертензивната терапия, където в групата на amlodipine няма повишена честота на новопоявил се диабет. Нежелани лекарствени реакции. Двете лекарствени стратегии бяха добре поносими с много малко тежки нежелани лекарствени реакции. Честотата на отоците и хипокалиемията беше по-висока в групата лекувана с amlodipine. Следните нежелани лекарствени реакции са били по-чести в групата лекувана с valsartan – световъртеж, главоболие, диария, ангина (тези дефинирани като сериозни вероятно са били еквиваленти на „нестабилна ангина“) и синкоп (вазо-вагален синкоп, който вероятно се дължи на сенситизиране на рефлекса на Bezold-Jarisch в резултат на отстранения ефект на ангиотензин II) (4,5). Учудване буди фактът, че в публикацията на дизайна на проучването, ангината и синкопът са определени като вторични крайни точки, а в публикуването на резултатите се отчитат при нежеланите лекарствени реакции. Изводите за клиничната практика Проучването VALUE: - Допълнително потвърждава установения факт, че ранният и агресивен контрол на артериалното налягане е основният ключов момент за намаляване на сърдечносъдовите инциденти при високорискови пациенти с артериална хипертония - Демонстрира, че ефиктивността на amplodipine за намаляване на честотата на МИ е свързана с по-изразения ефект върху артериалното налягане в сравнение с valsartan (6), но трябва да се има предвид и вероятността amplodipine да намалява ефектите на миокардната исхемия (7, 8) - Показва, че поносимостта на amplodipine е сравнима с тази на valsartan - Е още едно изследване подтвърждаващо, че amlodipine притежава доказана ефикасност, отлична поносимост, без известни лекарствени взаимодействия и трябва да се прилага рано и по-често при всяка терапевтична схема за лечение на артериалната хипертония Д-р Станислав ЦОЛОВ, кардиолог главен асистент, УМБАЛ „Александровска“ – София Използвани източници: 1. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al, for the VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004 19 June, 363: 9426: 2022-2031 www.thelancet.com 2. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, et al. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE trial. Lancet 2004 19 June, 363: 9426:2049-2051 3. Mann J, Julius S, for the VALUE trial group. The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) trial of cardiovascular events in hypertension: rationale and design. Blood Press 1998, 7: 176-183 [PubMed] 4. Sever PS, Hughes A. Angiotensin receptor antagonists and vaso-vagal attacks due to sensitization of the Bezold-Jarisch reflex J Hum Hypertens 2001, 15: 437-438 5. Sever P. Correspondence. VALUE: analysis of results. Lancet 2004 11 September, 364: 933-934 6. Staessen JA, Thijs L, Birkenhager WH. Correspondence. VALUE: analysis of results. Lancet 2004 11 September, 364: 931 7. Williams SG, Barker D, Schlosshan D, Tan L-B. Correspondence. VALUE: analysis of results. Lancet 2004 11 September, 364: 931-932 8. Julius S, Weber MA. Authors’ reply. VALUE: analysis of results. Lancet 2004 11 September,364: 935