АРТЕРИАЛНАТА ХИПЕРТОНИЯ – НАЙ-ЗНАЧИМИЯТ РИСКОВ ФАКТОР ЗА ИСХЕМИЧНИ ИНСУЛТИ



01/10/2004
Артериалната хипертония (АХ) е най-значимият рисков фактор за мозъчен инсулт, като вероятността от инсулт нараства прогресивно с повишаване на артериалното налягане. Исхемичният инсулт е с три пъти по-голяма честота при систолно артериално налягане над 160 mmHg. При 1-ва степен АХ честотата на исхемичния инсулт е по-висока с 50% от тази при хора с високо нормално налягане (130-139 mmHg) и с нормално налягане (под 130 mmHg). АХ остава най-силният и значим независим рисков фактор за исхемичен инсулт и след като се отчете влиянието на възрастта и други рискови фактори. Изолираната систолна хипертония при хора над 65 години повишава риска от инсулт два пъти при мъжете и един път и половина при жените. Резултатите от Framingham Heart Study показаха, че на всяко ниво на артериалното налягане, вероятността за мозъчен инсулт е силно свързана с наличието и нивото на другите рискови фактори. Асоциирането на шест рискови фактора (тютюнопушене, захарен диабет, клинично изявено сърдечносъдово заболяване, левокамерна хипертрофия, предсърдно мъждене, наличие или липса на антихипертензивно лечение) към две различни нива на артериалното налягане повишава риска в различна степен. При систолно налягане 120 mmHg рискът от исхемичен инсулт се повишава с 50%, а при систолно налягане 180 mmHg повишението е с 90% Оптималното ниво, до което трябва да се понижи артериалното налягане, за да се редуцира риска от мозъчен инсулт, е обект на много проучвания, но със сигурност е по-ниско от нивото, което се приемаше в миналото. Страхът, че агресивното понижаване на артериалното налягане може да доведе до редукция на мозъчния кръвоток при лица с мозъчна атеросклероза се оказа неоправдан. Анализът на голям брой клинични проучвания показва, че за да се снижи максимално рискът за мозъчен инсулт, систолното налягане трябва да е под 125 mmHg, а диастолното - под 85 mmHg. АХ допринася за възникването на мозъчен инсулт както директно, по три основни механизма, така и индиректно, стимулирайки множество дегенеративни процеси. Има редица предполагаеми механизми, които свързват ренин-ангиотензиновата система - един от основните патогенетични механизми на артериалната хипертония, с мозъчния инсулт: генетични фактори; хемостатичен баланс; ендотелна функция; оксидативен стрес; възпаление; съдови ефекти. Множесто клинични проучвания показаха, че редукцията на повишеното артериално налягане при лица в средна и в напреднала възраст, както със систолна, така и с диастолна хипертония, безспорно намалява риска от мозъчен инсулт. Първите доказателства са изведени от понижаването на инсултите в резултат на медикаментозно лечение на хипертоници с високостепенна хипертония. Последваха проучвания, които показаха, че мозъчният инсулт може да бъде профилактиран в резултат на лечението и на лекостепенна хипертония, независимо от възрастта (Joseph L. и съавт., 1998). Изолираната систолна хипертония, макар и по-трудна за контролиране, не е така резистентна на лечение както се приемаше в миналото. Лечението на изолираната систолна хипертония не води до зачестяване на инсултите, синкопите и депресиите, а напротив, води до сигурни доказани ползи. Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) и Systolic Hypertension in Europe Trial (Syst-Eur) демонстрираха, че редукцията на повишеното систолно налягане понижава статистически значимо мозъчните инсулти с 42%, както и намалява съдовата деменция. Около 50% от мозъчните инсулти могат да бъдат предотвратени с ефективен контрол на артериалната хипертония (Norris J. и Hachinski V., 2001). Европейските методични указания за лечение на артериалната хипертония (2003) препоръчват многофакторния рисков подход за индивидуализиране на лечението. Оптималната терапевтична схема, която може да осигури сърдечно съдова и мозъчна протекция, се основава на оценката на глобалния сърдечносъдов риск – таблица 1. Началното антихиперетензивно лечение за пациенти със систолодиастолна неусложнена хипертония може да бъде с медикамент или медикаментозна комбинация от петте основни групи антихипертензивни медикаменти (Larochelle P., XX Meeting of the International Society of Hypertension, 15-19 Feb. 2004, Sao Paolo, Brazil). За усложнена хипертония и при високо рискови пациенти са дадени задължителни индикации, посочени в таблица 2. АСЕ-инхибиторите са клас медикаменти, който имат много широк кръг допълнителни индикации за пациенти с усложнена АХ. Приложението им се мотивира от доказаните възможностти да понижат микроалбуминурията както при диабет тип 1, така и при диабет тип 2, постигнато с Diroton. Diroton е с доказани възможностти да подобри ремоделирането на съдовете както при диабетици, така и при недиабетици с артериална хипертония. Diroton (lisinopril) е АСЕ-инхибиторът, с който са проведени най-много клинични проучвания. Той е и с много малко нежелани странични реакции, което е гаранция за висок комплаянс от страна на пациентите. По данни от многоцентрово проучване в България, върху 259 лекувани с Diroton хипертоници, процентът на нежеланите лекарствени реакции е 5.7% срещу 22% за същите лица с предшестваща антихипертензивна терапия. Diroton повлиява отлично мозъчносъдовата регулация, като възстановява нощния спад на налягането при възрастни пациенти. Това насочва към приложението му при мозъчносъдова болест – самостоятелно или в комбинация с диуретик за предотвратяване на рекурентен инсулт. Изборът на антихипертензивни медикаменти и схеми на лечение се мотивира от големи клинични проучвания. Към основното изискване за достигане на прицелните стойности на артериалното налягане се добавят и изискванията за благоприятно повлияване на съпътстващите рискови фактори - метаболитни, хемодинамични и структурни. Включването на медикаменти, които повлияват ренин-ангиотензиновата система, предоставя нови възможности за оптимизиране на терапията, за профилактика на мозъчния инсулт. Проф. д-р Светла ТОРБОВА, дмн Ръководител на Кардиоревматологична клиника, НПТБ „Цар Борис III“ – София