Рискови фактори за „сладкото сърце“



01/04/2004

Сърдечносъдовите заболявания са първични усложнения и водеща причина за смърт при пациентите с диабет тип 2. Промяната на рисковите за „сладкото сърце“ фактори може да подобри крайните резултати при диабетната популация.

Дисгликемия

Степента на дисгликемия, преценена на базата на гликирания (А1с) хемоглобин, взаимодейства силно положително с честотата на поява на остър МИ, показаха обсервационните анализи на данните от мега-проучването UKPDS (UK Prospective Diabetes Study).

Всяко увеличаване на HbА1с с 1% води за средно 10 години до повишен риск от появата на МИ с 16% (р= 0.0052)

При диабетните пациенти, рискът от МИ расте с увеличаването на А1с, като тази връзка е независима от останалите сърдечносъдови рискови фактори.

Взаимната връзка между предшестващата гликемия (преценена чрез A1c) и честотата на клиничните хронични усложнения е значима.

Рискът от всички микро- и макросъдови усложнения при диабет тип 2 е най-нисък при нормални стойности на HbA1c (< 6%), но всяко едно понижаване на този показател за степента на дългосрочен гликемичен контрол води до редукция на риска от всяко едно хронично усложнение на диабета. Няма праг за гликемията, под който тази положителна закономерност да не е валидна. Поради това, няма и специфично прицелно ниво за A1c при хората с диабет тип 2 – по принцип, колкото А1с е по-нисък, толкова рискът от усложнения е по-малък.

А1с при пациентите с Д2 трябва да се поддържа „толкова близко до нормалното ниво, колкото това е възможно“ (оптимално < 6.5%), тъй като рискът от хронични съдови усложнения расте през целия диапазон от наднормени стойности

Ползите и рисковете от прицелна стойност на А1с < 6% при популация с Д2 в момента се преценява от проучването ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes).

Дисгликемията може да предизвиква ендотелна дисфункция и повишен оксидативен стрес, които от своя страна да играят централна роля в развитието на атеросклерозата при диабет.

Ендотелната дисфункция потиска вазодилатацията и увеличава пролиферацията на гладки мускулни клетки, тромбогенезата и проатерогенните клетъчни процеси. В микроциркулацията тези нарушения могат да отключват исхемия.

Дисгликемията може също така да допринася за развитието на атеросклероза поради гликирането на протеините и липопротеините. Образуват се необратими продукти, които водят до повишен оксидативен стрес.

Гликирането на колагена и на протеините в извънклетъчния матрикс предизвиква промени в артериалната стена, които повишават склонността й към склерозиране.

Гликираните LDL са по-атерогенни поради тяхното повишено окисляване и поемането им от макрофагите за формирането на пенести клетки.

Редица проспективни епидемиологични проучвания потвърдиха, че рискът от сърдечносъдови заболявания расте с повишаване на плазмените нива на глюкозата.

Всяко увеличаване на хемоглобин А1с с 1% повишава риска от сърдечносъдов инцидент на пациентите с диабет с 10% до 30%, поради което намаляването и поддържането на кръвната глюкоза в нормални граници може да ги предпазва от ССЗ

Данни от различни проучвания показаха, че:

–Фаталните МИ се увеличават 1.7 пъти и нефаталните МИ/ангина пекторис – 1.5 пъти при А1с 7.5% в сравнение с А1с < 6.2%

–Рискът от сърдечносъдова смърт расте 2.2 пъти при А1с 7.8% в сравнение с НвА1с < 7.8%

–Честотата на коронарната болест се повишава 4.1 пъти и сърдечносъдова смъртност – 2.8 пъти при A1c 10.4% в сравнение с А1с < 10.4%

Проучването San Antonio Heart Study показа, че сърдечносъдовата смъртност при хората с Д2 расте прогресивно с повишаването на плазмената глюкоза на гладно (ПГГ): при стойности на ПГГ 11.5 mmol/l (четирикратен ръст).

При нагласяване на останалите рискови фактори, хората с прекомерна ПГГ (>11.5 mmol/l) продължават да имат 4.9 пъти по-голям риск от сърдечносъдова смъртност в сравнение с тези, поддържали по-близки до нормалните нива.

ПГГ над 6.1 mmol/l бе свързана с линеарно повишаване на смъртността от ИБС при 14-годишно проследяване на 3500 мъже и жени (Rancho Bernado Study)

Мета-анализ на 15 проучвания докладва, че хипергликемия > 6.1 mmol/l както при диагностициран, така и при неизявен до този момент диабет повишава ранната смъртност и честотата на застойната сърдечна недостатъчност при пациенти с остър МИ.

Проучването RIAD (Risk factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes) свърза постпрандиалната (на втория час след орално обременяване с глюкоза) дисгликемия с повишена дебелина на интима-медия слоя на каротидните артерии.

Мета-анализът DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis Of Diagnostic Criteria in Europe) докладва преди това, че по-високата плазмена глюкоза на втория час (2ч ПГ) след обременяване/след нахранване (постпрандиална хипергликемия) е независим предиктор за сърдечносъдова смърт. В сравнение с популацията с нормален глюкозен толеранс (2ч ПГ < 7.8 mmol/l), хората с нарушен глюкозен толеранс (2ч ПГ 7.8 mmol/l) имат с 50% по-висок относителен риск от смърт, като този риск се увеличава с 110% при диабетни стойности на постпрандиалната гликемия (2ч ПГ 11 mmol/l).

Постпрандиалната хипергликемия бе свързана с повишен риск от МИ и сърдечна смърт при пациенти с Д2 от проучването DIS (Diabetes Intervention Study), както и с по-лоша прогноза след първи МИ от Honolulu Heart Study.

Има убедителни доказателства, че постпрандиалната хипергликемия (2ч ПГ 7.8 mmol/l):

–е независим рисков фактор за сърдечносъдова заболеваемост и смъртност

–по-добър предиктор за ИБС от A1c

Ниво на 2ч ПГ < 7.8 mmol/l e както клинично релевантна, така и отговорна цел

Интензивният гликемичен контрол при пациенти с Д2 и остър МИ (инфузия на инсулин и глюкоза по време на ранната фаза, последвана от подкожна доставка на инсулин след хоспитализацията) понижава смъртността през първата година след МИ с 29% (26.1% леталитет в контролната група спрямо 18.6% в групата на инфузия) и това намаление на риска от фатален повторен инцидент се запазва след 3.4 години проследяване (33% спрямо съответно 44% при контролите), заключи проучването DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction).

Мета-анализ на резултатите от проучването DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), в което участваха млади хора с диабет тип 1, също показа намаляване на общия брой на сърдечносъдовите събития с 45% и редукция на риска от първи сърдечносъдов инцидент с 28% при пациентите на интензивна спрямо тези на конвенционална инсулинова терапия, въпреки че разликата не можа да достигне статистическа достоверност.

Дисгликемията е променяем рисков фактор за развитието на ССЗ и при двата типа диабет. Препоръчва се хемоглобин А1с при диабетиците да не надвишава с повече от 1% нормалната горна референтна стойност за останалото население.

Пациентите с високи концентрации на гликемията биха спечелили най-много от подобряването на гликемичния контрол, тъй като те са и с най-висок риск от хронични усложнения, свързани с лошото управление на кръвната глюкоза.

Днес разполагаме с достатъчно убедителни доказателства обаче, че всяко едно подобряване на гликемичния контрол през целия спектър на дисгликемия може да намали риска от хронични диабетни усложнения.

Артериална хипертония

Около 70% от пациентите с диабет тип 2 имат артериална хипертония (АХ)

При популацията с Д2 и АХ, понижаването на артериалното налягане (АН) с 10/5 ммHg (144/82 спрямо 154/87 mmHg) намалява риска: от всяко, свързано с диабета усложнение с 24% (p=0.0046); от свързана с диабета смъртност с 32% (p=0.019); от сърдечна недостатъчност с 56% (р=0.0043); от мозъчен инсулт с 44% (p=0.013) и от микроваскуларни усложнения с 37% (p=0.0092), показа UKPDS 38.

Редица проучвания посочиха, че всяко едно понижаване на систолното АН с 10 mmHg може да редуцира риска от сърдечносъдови инциденти при Д2 с 20% до 30%.

Постигането и поддържането на диастолно АН 80 mm Hg намалява сърдечносъдовия риск при популацията с Д2 с 50% (p=0.005) в сравнение с диастолно АН 90 mm Hg, заключи проучването HOT (Hypertension Optimal Treatment).

Стратегията за стриктен контрол на артериалното налягане е жизнено важна за превенцията и/или за минимализиране на развитието на свързаните с диабет тип 2 дългосрочни усложнения, доказаха още преди години проучванията UKPDS 38 и HOT

При хората с диабет е характерна нарушена авторегулация на съдовия тонус и липса на типичното за останалото население нощно понижаване на артериалното налягане и на сърдечната честота.

Скорошен мета-анализ на данните от три големи проучвания (FACET, ABCD, CAPPP) показа, че като цяло ACE-инхибиторите – fosinopril (FACET), enalapril (ABCD) и captopril (CAPPP) са по-ефективни за превенция на МИ, ангина пекторис, мозъчен инсулт и сърдечносъдовата смърт в сравнение както с блокерите на калциевите канали – amlodipine (FACET) и nisoldipine (ABCD), така и с диуретиците и/или бета-блокерите (CAPPP).

Обратно, UKPDS 39 не установи статистически достоверна разлика между АСЕ-инхибитора captopril и бета-блокера atenolol по отношение на честотата на сърдечносъдовите инциденти (нефатални МИ или смърт).

Дислипидемия

Пациентите с диабет обичайно нямат концентрации на LDL-холестерола*, които да са различни от тези при недиабетиците. Въпреки това, по-специално при Д2, LDL-холестеролът е по-склонен към окисление и гликиране, което води до образуването на по-атерогенни частици.

Класическата диабетна дислипидемия представлява:

–увеличени триглицериди > 1.7 ммол/л (по-специално увеличени VLDL**)

–намален HDL-холестерол*** < 1.1 ммол/л (при мъжете) и <1.3 mmol/ (при жените)

–малки, високоплътностни и окислени частици LDL (типично при триглицериди > 2.3 mmol/l)

Тези частици с размер до 25.5 nm (фенотип В LDL профил), дори и при нормален или леко повишен LDL-холестерол, са с по-висока атерогенност.

Атерогенната дислипидемична триада се среща при 70% от пациентите с Д2 и се свързва с увеличен риск от ССЗ. Тя е типична за хората с ранна поява на ИБС.

Лошият гликемичен контрол изостря диабетната дислипидемия

HDL-холестеролът е „защитен фактор“ срещу атеросклероза. Той възстановява ендотел-зависимата вазодилатация при хиперхолестеролемични мъже, тъй като увеличава бионаличността на азотен окис (NO). Предполага се, че този благоприятен ефект върху ендотелната функция е валиден и при пациентите с Д2, независимо от пола.

Размерът на частиците LDL е в обратна корелация със серумните нива на триглицеридите.

Пациентите с Д2 имат значимо увеличена фракция на малки и високоплътностни частици LDL от останалата популация, като по-малкият размер на частиците LDL корелира положително с нарушената ендотел-зависима вазодилатация.

Според UKPDS 23, с всяко увеличение на LDL-холестерола с 1 mmol/l, рискът при диабетиците от ангина пекторис или миокарден инфаркт нараства 1.5 пъти.

UKPDS 23 съобщи също, че пациентите с LDL-холестерол над 3.9 mmol/l имат 2.3 пъти по-голяма вероятност да развият ангина пекторис или миокарден инфракт от тези с LDL-холестерол под 3.0 mmol/l.

LDL-холестеролът е постоянен рисков фактор за сърдечносъдови събития при пациентите с диабет. В допълнение, наличието на по-атерогенна фракция частици LDL, увеличените триглицериди и намаленият HDL-холестерол могат също да водят до повишаване на сърдечносъдовия риск при тази популация.

В проучването 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) терапията със статин (simvastatin) при пациенти с ИБС и високостепенна хиперхолестеролемия (средно ниво на LDL-холестерол 4.9 mmol/l) доведе до значимо по-голяма редукция на риска от МИ в диабетната подгрупа (-55%) спрямо недиабетиците (-32%). Независимо, че в това проучване бе включен малък брой диабетни участници (n = 202), постигнатите при тях впечатляващи резултати доведоха до предположението, че е възможно статините да бъдат по-ефективни сред диабетната популация с коронарна болест в сравнение с останалите пациенти с хиперхолестеролемия. Симвастатин намали в 4S и риска от обща смъртност, отново по-изразено при диабетиците (- 43% спрямо редукция с 29%, съответно).

В проучването CARE (Cholesterol And Recurrent Events), терапията с pravastatin при тип 2 диабетни пациенти и по-умерени нива на LDL-холестерол (3.6 mmol/l) доведе за пет години до намалена с 27% честота на повторните коронарни инциденти в сравнение с плацебо.

В проучването LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) правастатин бе свързан със значимо по-малко фатални и нефатални сърдечносъдови инциденти или хоспитализации за оперативни реваскуларизации/коронарна ангиопластика при лекуваните с него диабетни пациенти спрямо контролите на плацебо.

И в трите сравнителни изследвания, терапията със статини постигна по-добри крайни резултати в диабетните кохорти в сравнение с недиабетните участници.

По-новото интервенционно проучване HPS (Heart Protection Study), в което участваха високорискови групи пациенти с гранично или с „ниско“ ниво на LDL-холестерол (LDL-C 2.6 mmol/l) доказа, че терапията със симвастатин има значими протективни ефекти дори и при толкова ниско ниво на LDL-холестерол (LDL-C < 2.6 mmol/l e препоръчваната прицелна стойност от Американската диабетна асоциация).

HPS заключи, чe терапията със симвастатин намалява при диабетните пациенти риска от остри коронарни синдроми, инсулт и реваскуларизация с 25%, независимо от нивото на техния изходен LDL-холестерол. В това проучване участва голяма диабетна подгрупа (над 4000 човека).

LDC-холестеролът е силен и независим предиктор за ССЗ при пациентите с диабет, дори и при нива < 3.4 mmol/l, поради останалите атерогенни компоненти на диабетната дислипидемия.

В диабетната група, поради високия риск от ССЗ, трябва да се поддържа ниво на LDL-C < 2.6 mmol/l. Останалите прицелни стойности са: общ холестерол < 5.0 mmol/l, триглицериди 1.1 mmol/l (препоръки на Американската диабетна асоциация).

При случаите с триглицериди > 2.2 mmol/l да се контролира non-HDL-C (= oбщ холестерол – HDL-C), който трябва да бъде < 3.4 mmol/l.

Ниският HDL-холестерол при жените прицелно да се увеличи с 0.25 mmol/l.

Най-практично, за бърза и лесна преценка на липидния профил, е правилото „5-3-2-1“ (общ холестерол < 5, LDL-холестерол < 3, триглицериди 1 mmol/l).

LDL-холестеролът може да се пресметне, прилагайки формулата на Friedewald (LDL-холестерол = общ холестерол – HDL-холестерол – 0.45 Х триглицериди), но тя може да се използва само при нива на триглицериди < 4 mmol/l.

Протеинурия

При развитието на изявена диабетна нефропатия (албуминурия >1g/24 часа) честотата на коронарната болест нараства драматично, като рискът от сърдечносъдова смърт се увеличава 37 пъти в сравнение с общото население (при липсата на протеинурия, рискът е повишен от два до шест пъти).

Пациентите с диабет тип 1 и микроалбуминурия (МА) имат по-атерогенни липидни профили – повишен LDL-холестерол, намален HDL-холестерол и високи нива на липопротеин (a). Освен това, те развиват артериална хипертония. Имат също така значимо увеличени фибриноген, фактор VII и повишена активност на инхибитор-1 на активатора на плазминогена (PAI-1), които се свързват с хиперсъсирваемост на кръвта. Нефропатията води до ускорена атерогенеза при хората с диабет тип 1 поради различни механизми.

При диабет тип 2, съчетанието на артериална хипертония и хипергликемия удвоява риска от МА, която е признат сърдечносъдов рисков фактор. Над 40% от пациентите с Д2 имат МА, като при една пета от тези случаи бъбречното увреждане прогресира до напреднал стадий на бъбречна недостатъчност.

Тиктакащият часовник…

Хората с Д2 имат остатъчен повишен риск от ИБС, който не може да се обясни с традиционните повлияеми сърдечносъдови рискови фактори. Този риск може частично да се медиира от инсулиновата резистентност.

Преддиабетните пациенти с инсулинова резистентеност имат увеличени триглицериди, намален HDL-холестерол и повишено артериално налягане в сравнение с инсулин-чувствителните хора.

Свързаните с инсулиновата резистентност фактори са значими предиктори за сърдечносъдови инциденти при хората с метаболитен синдром/диабет тип 2, в допълнение на традиционните рискови фактори за останалата популация.

Инсулиновата резистентност, която представлява намалена способност на тялото да използва ефективно инсулина, е пряко намесена в патогенезата на самия диабет тип 2 и е свързана с развитието на атеросклерозата.

Диабет тип 2 и атеросклерозата се развиват успоредно

Метаболитният синдром/диабет тип 2 включва сърдечносъдови рискови фактори като:

–абдоминално затлъстяване

–инсулинова резистентност

–артериална хипертония

–намален HDL-холестерол

–увеличени триглицериди

–прокоагулантен/протромбогенен статус

–ендотелна дисфункция

–повишена симпатикусова активност

Тъй като това съчетание от рискови фактори участва както в появата на диабет, така и на ССЗ, е по-правилно да бъде възприемано като „кардиален дисметаболитен синдром“ (Фиг.1).

27% от възрастните диабетици имат клинична ИБС и допълнително 71% са с един или повече променяеми рискови фактори за ССЗ, показаха данните от NHANES III (National Health and Nutrition Survey, САЩ)

Многофакторен подход за намаляване на цялостния риск

Множество рискови фактори – традиционни и нетрадиционни – са причина за повишения риск от ИБС при Д2. Поради това, превенцията на ИБС при тази група пациенти налага многофакторен подход, който трябва да включва:

Промяна в начина на живот

–диета и редовна физическа активност

–управление на теглото

–отказ от тютюнопушене

Подобряване на гликемичния контрол

Агресивно лечение на дислипидемията

Интензивен контрол на артериалното налягане

Антиагрегантна терапия с аспирин*

Инхибиция на ренин-ангиотензиновата система

Намаляване на инсулиновата резистентност

*При пациентите, които не понасят лечението с аспирин или неговото прилагане е противопоказано, антагонистите на аденозин дифосфат рецептора, включително clopidogrel, могат да предлагат допълнителна сърдечносъдова протекция.

Внимание трябва да се отделя и на първичната превенция на диабет тип 2 чрез промяна в начина на живот поради свързания с давността и тежестта на хипергликемията сърдечносъдов риск (виж Доктор Д, 2/лято 2004). Освен това, промяната в начина на живот чрез диета и физическа активност намалява достоверно нивата на C-реактивния протеин, активатора на тъканния плазминоген и фибриногена и този благоприятен ефект върху маркерите на възпалние и прокоагулация е по-изразен в сравнение с метформин, показаха данните от Diabetes Prevention Program (DPP).

Медикаменти на първи избор за понижаване на кръвната глюкоза при изявен диабет тип 2 трябва да бъдат средства, които подобряват инсулиновата чувствителност, намаляват сърдечносъдовите рискови фактори и осигуряват съдова протекция. Метформин води до редукция на риска от МИ с 39% при обезните пациенти с Д2 (UKPDS), показвайки че този препарат постига повече, в допълнение на понижаващия гликемията ефект.

При диабетиците с остри коронарни синдроми, терапията с метформин и/или тиазолидиндион („инсулиново очувствяване“) бе свързана в проучванията SYMPHONY и 2nd SYMPHONY с над два пъти по-малък тримесечен риск от внезапна сърдечна смърт/миокарден инфаркт/тежка повтаряща се исхемия в сравнение с хипогликемизиращата терапия с инсулин и/или сулфонилурея („инсулиново доставяне“) – 5% срещу съответно 12%.

При лекувани с розиглитазон диабетни пациенти бе наблюдавана значимо по-малка честота на рестенози след коронарен стент (12% спрямо 47% в контролната група). Тиазолиндионите (розиглитазон и пиоглитазон) бяха свързани също така с достоверно и независимо от глюкозопонижаващия им ефект намаляване на нивата на високочувствителния С-реактивен протеин (инфламаторен маркер и силен предиктор за коронарен инцидент). Тези данни доведоха до хипотезата, че тиазолидиндионите („очувствители“ на инсулиновото действие) постигат противовъзпалителни ефекти, които могат да намаляват риска от сърдечносъдови инциденти.

Данни от превантивни проучвания

HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) посочи, че употребата на АСЕ-инхибитор (ramipril) намалява с 25% (p=0.0004) спрямо плацебо първичните клинични събития (МИ, инсулт или сърдечносъдова смърт) при пациенти с диабет и висок сърдечносъдов риск, но без клинични данни за ренална дисфункция (липса на микроалбуминурия), без намалена фракция на изтласкване и без сърдечна недостатъчност. 56% от диабетните участници в HOPE са с изходна артериална хипертония.

Ramipril бе свързан в диабетната група (MICRO-HOPE клон) с намален риск от: МИ (-22%, р=0.01); инсулт (-33%, р=0.0074); сърдечносъдова смърт (-37%, р=0.0001); обща смърт (-24%, р=0.004) и от изявена нефропатия (-24%, p=0.027).

Поради убедителните сърдечносъдови и ренални протективни ефекти на ACE-инхибицията с рамиприл, проучването бе преустановено шест месеца предсрочно (след 4.5 години), като диабетните пациенти, рандомизирани на плацебо, също преминаха на терапия с рамиприл поради етични съображения.

АСЕ-инхибиторът рамиприл осигурява протекция при пациенти с диабет и повишен риск от сърдечносъдови и мозъчносъдови инциденти, дори и ако те са нормотензивни или имат добре контролирана артериална хипертония, показа MICRO-HOPE

Постигнатите от рамиприл в HOPE благоприятни ефекти надхвърлят очакваната полза от снижаване на артериалното налягане и не зависят от това дали пациентите са преживяли предишен сърдечносъдов инцидент, дали имат артериална хипертония или микроалбуминурия, дали взимат перорални антидиабетни средства или инсулин, дали са с диабет тип 1 или с тип 2.

При пациентите, получавали АСЕ-инхибитор по време на HOPE, бе установен и значимо по-нисък риск от новопоявата на диабет (- 34%, p<0.001).

Данните от PERSUADE (PERindopril SUbstudy in coronary Artery disease and DiabEtics), докладвани на 10 март 2004, доказаха предимствата на дългодействащия АСЕ-инхибитор perindopril за намаляване на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност, специфично при диабетна популация с ИБС и без СН.

В това диабетно подпроучване, периндоприл бе свързан за средно 4.2 години със значимо спрямо плацебо намаление с 19% на относителния риск от сърдечносъдова смърт, нефатален МИ и сърдечен арест (първични крайни резултати), с 23% от фатален/нефатален МИ и с 46% от сърдечна недостатъчност.

Резултатите от PERSUADE са сходни с тези от основното проучване EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindipril in stable coronary Artery disease), в което участва голяма популация пациенти (n =12 218) с исхемична болест на сърцето (предишен МИ или реваскуларизация), от тях – приблизително 12% с изявен диабет (n =1502).

EUROPA съобщи по-рано, че периндоприл значимо в сравнение с плацебо намалява с 20% относителния риск от сърдечносъдова смърт, нефатален МИ и сърдечен арест, с 24% от фатален и нефатален МИ и с 39% сърдечната недостатъчност при всички пациенти с ИБС, независимо от прилаганата оптимална протективна терапия с аспирин, статин и бета-блокер.

PERSUADE, в което участваха само диабетици с ИБС (n =1502) показа, че сърдечносъдовите протективни ефекти на периндоприл в тази популация не зависят от изходната хипертония, от постигнатата редукция на систолното и диастолното артериално налягане и от останалата сърдечносъдова протективна терапия (аспирин, статин и бета-блокер). То потвърди, че пациентите с диабет имат чувствително по-висок абсолютен риск от сърдечносъдова смърт, нефатален МИ и сърдечен арест в сравнение с останалата популация с ИБС (14.1% в PERSUADE спрямо 8.95% в EUROPA).

Лечението с периндоприл за вторична превенция на ИБС (повторен нефатален и фатален МИ, сърдечен арест, СН) постига по-голяма абсолютна полза при пациентите с диабет в сравнение с недиабетиците с ИБС, установи подпроучването на EUROPA – PERSUADE

За вторична превенция на един случай на МИ (нефатален и фатален) или на СН трябва да бъдат лекувани с периндоприл за четири години 27 диабетни спрямо 50 недиабетни пациенти с ИБС.

При „сладката популация“, периндоприл може да намали риска от МИ с почти една четвърт и от СН близо наполовина, в допълнение на стандартната оптимална терапия за вторична превенция на ИБС.

Пациентите с диабет са кандидати за протективна терапия с рамиприл или с периндоприл поради техните доказани предимства (подпроучвания MICRO-HOPE и PERSUADE)

STENO-2 заключи, че интензивната, многофакторна и цел-ориентирана стратегия за осем години намалява с 50% риска от сърдечносъдови инциденти (смърт, нефатален МИ, коронарна байпас хирургия, коронарна ангиопластика, нефатален инсулт, ампутация поради исхемия или съдова хирургия поради периферна артериална атеросклероза) и микросъдови усложнения (нефропатия, развитие и прогресия на ретинопатия и невропатия) при пациенти с Д2 и микроалбуминурия.

Двете групи – интензивно лекувана и контролни случаи – са получавали терапия с АСЕ-инхибитор (ACE-I) или с блокер на ангиотензин II рецептора (ARB) поради доказаната микроалбуминурия.

Пациентите, рандомизирани на интензивно лечение, са били също така на терапия с аспирин (независимо от това дали са имали клинична ИБС или не) и са поддържали: А1с < 6.5% (с диета, физическа активност, метформин, сулфонилурея или с различни инсулини); артериално налягане < 130/80 mm Hg (с различни антихипертензивни средства, добавяни към АСЕ-I или ARB), общ серумен холестерол на гладно < 4.5 mmol/l (със статини) и серумни триглицериди на гладно < 1.7 mmol/l (с фибрати). Сърдечносъдови събития за осем годишен период са възникнали при 24% от интензивно лекуваните спрямо 44% в контролната група (50% намален относителен риск).

Кривите, представляващи времето до появата на първи сърдечносъдов инцидент в двете групи (на интензивно лечение и на конвенционални грижи), са продължили да се раздалечават една от друга, съобщиха авторите на STENO-2

Интензивната, многофакторна и цел-ориентирана стратегия е намалила наполовина и относителния риск от развитието на диабетна нефропатия, ретинопатия и автономна невропатия. Това проучване бе проведено в Дания и обхвана 160 души с Д2 и микроалбуминурия на старта.

Шест проучвания – две за първична превенция (HPS, ASCOT-LLA) и четири за вторична превенция на ИБС (4S, CARE, LIPID, LIPS) – посочиха, че терапията с инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини) при пациентите с диабет намалява честотата на сърдечносъдовите инциденти с 22% до 44%.

Пациентите с диабет и допълнителни сърдечносъдови рискови фактори могат да спечелят от терапията с поне умерени дози статини (например симвастатин 40 mg/дневно; правастатин 40 mg/дневно; ловастатин 40 mg/дневно; аторвастатин 20 mg/дневно или еквивалентна доза от друг статин) дори и при „ниско“ ниво на LDL-холестерол (под 3.0 mmol/l, а вероятно и под сегашната прицелна стойност под 2.6 mmol/l). Допълнителните сърдечносъдови рискови фактори при диабет са: артериална хипертония, дислипидемия, затлъстяване, тютюнопушене, физическа неактивност, възраст над 55 години, менопауза.

Статините показаха, че могат да намаляват нивата на hs-CRP и на неговия главен модулатор интерлевкин-6 (IL-6), като този анти-инфламаторен ефект изглежда е независим от понижаването на LDL-холестерола и другите липидни промени.

Реалността…

50% от пациентите с Д2 не получават нужното медикаментозно лечение за управление на заболяването им в дългосрочен план, въпреки доказаната прогресивна природа на Д2 и признаването му за еквивалент на ИБС

18% са редовни пушачи, въпреки че тютюнопушенето е независим рисков фактор за ССЗ и е силно свързано с по-високо 24-часово артериално налягане, повишена инсулинова резистентност и по-голям риск от поява и прогресия на нефропатия и невропатия; едва 50% от пушачите-диабетици са съветвани и насърчавани от грижещите се за тях здравни професионалисти да се откажат от вредния си навик

43% имат А1с > 7%; 37% са с А1с > 8% и 18% – с А1с > 9.5%, въпреки че в сравнение с по-ниските стойности, А1с >7% увеличава риска от сърдечносъдова смърт четири пъти и от всички сърдечносъдови събития два пъти (Американската асоциация препоръча при диабетните пациенти да се поддържа А1с 7% или до 1% над горната граница при недиабетици)

70% от пациентите с Д2 живеят с артериално налягане > 140/>90 mm Hg, въпреки препоръчваните при диабет стойности <130/<80 mm Hg (JNC7, Седми доклад на Joint National Committee on Treatment of High Blood Pressure, 2003)

Под 17% от диабетиците без изявена ИБС и едва 27% от тези с установена ИБС постигат прицелните стойности на липидните показатели

66% от сладките хора водят физически заседнал начин на живот (движат се по-малко от 20 минути три или повече дни от седмицата)

52% консумират много мазнини, въпреки че, за да се отслабне на тегло, мазнините трябва да доставят < 30% от общата дневна енергия, а наситените мазнини при хората с диабет трябва да набавят < 10% от дневните им калории

От 42% до 78% от пациентите получават съвети от техните лекари за здравословна промяна в стила им на живот и за намаляване на променяемите сърдечносъдови рискови фактори, въпреки доказаната висока ефективност на този метод за първична превенция на ССЗ

Хората с диабет нямат по-здравословни за сърцето навици в сравнение с останалото население

Лекарите, осигуряващи първичните здравни грижи, са:

–песимисти, че даден човек има желание и воля да промени поведенческите си здравни рискове

–скептици, че пациентите спазват техните препоръки

Допълнителните бариери пред ефективното съветване на пациентите за здравословна промяна в поведението им са:

–ограниченото време на лекарите в първичната здравна мрежа

–недостатъчното им обучение за прилагането на ефективни интервенции за съветване на хора без медицинско образование

–ниското ниво на реинбурсиране на тази медицинска услуга

–неправилно разпределение на ролите и отговорностите

Ключът е да възстановим метаболитната хомеостаза при пациентите с диабет…

Контролът на хипергликемията остава крайъгълен камък в диабетните грижи, но управлението и на останалите рискови за „сладкото сърце“ фактори също е жизнено важно за всеки един пациент.

Съвременните диабетни грижи трябва да включват управление на кръвната глюкоза и на останалите сърдечносъдови рискови фактори, по-специално на хипертонията, дислипидемията, тютюнопушенето и микроалуминурията

Относителният ефект на двете стратегии за гликемичен контрол – „инсулиново набавяне“ и „инсулиново очувствяване“ – при хора с диабет тип 2 и ИБС остава неуточнен, но „инсулиновото очувствяване“ (тиазолидиндион и/или метформин) бе свързвано, в сравнение с „инсулиновото набавяне“ (инсулинов секретагог и/или инсулин), с по-добра 90-дневна прогноза при диабетните пациенти с остри коронарни синдроми.

*LDL (Low Density Lipoproteins) – липопротеини с ниска плътност; **VLDL (Very Low Density Lipoproteins) – липопретеини с много ниска плътност; ***HDL (High Density Lipoproteins) – липопротеини с висока плътност