Lipostat (Pravastatin) с противовъзпалителни и антикоагулантни ефекти



01/04/2004

Лечението с рravastatin* за два месеца води до намаляване на нивата на коагулантните и възпалителни маркери при пациенти с диабет тип 2 и лека хиперхолестеролемия. Тези антитромбогенни, антиинфламаторни и подобряващи ендотелната функция ефекти на лечението със статини също могат да играят важна роля за намаляване на сърдечносъдовите проблеми при хората с диабет тип 2, смятат авторите на проведено в Амстердам, Холандия проучване(1).

Диабет тип 2 се свързва с повишени плазмени концентрации на маркери на коагулацията и възпалението. Проучвания показаха, че лечението с инхибитори на хидроксиметилглутарил-СоА редуктазата (статини) има антитромбогенни и противовъзпалителни ефекти в допълнение на холестерол-понижаващото им действие.

Холандското проучване е отворено, рандомизирано интервенционно изследване, обхванало 50 пациенти с добре контролиран диабет тип 2 (среден НвА1с 7.1%) и изходен серумен общ холестерол 5-10 mmol/l. Всичките участници са взимали за 8 седмици правастатин (40 mg/дневно) на кръстосан принцип. През първия ден и след 8 и 16 седмици в кръвни проби, взети на гладно, са измерени нивата на маркерите на възпаление, коагулация и ендотелна активация:

–фибриноген

–F1+2 (маркер за активация на протромбина)

–D-димер (маркер за протеолитично разцепване на фибрина)

–разтворим тъканен фактор (sTF)

–антиген на фактора на Willerbrand (vWFang)

–С-реактивен протеин (CRP)

Авторите съобщиха, че след осем седмици терапия с правастатин (40 mg/дневно) са наблюдавали статистически значими намаления на:

–общия холестерол (-22%, p<0.001)

–LDL-холестерола (-32%, p<0.001)

–триглицеридите (-10%, p<0.05)

Потентните възможности на статините да коригират атерогенната диабетна дислипидемия са добре известни. Понижаването на LDL-C e една от първите терапевтични цели при пациентите с диабет тип 2 (ЗД2)и дислипидемия, като статините показаха, че могат да бъдат ефективни за намаляване на първичните и повторни сърдечносъдови инциденти при тази високорискова група.

В допълнение на липидопонижаващия ефект, лечението с правастатин за два месеца е било свързано и с достоверни намаления на изходните нива на F1+2 (-4.4%, p<0.05), vWAng (-5.3%, p<0.05) и sTF (-3.4%, p<0.05). Значима редукция е настъпила и в плазмените нива на CRP (-13%, p<0.05), докато концентрациите на фибриногена и на D-димера не са намалени след лечението с правастатин. Изследовалите са установили статистически достоверна корелация между промените във F1+2 и промените в D-димера (r=0.534, p< 0.0001).

Пациентите със ЗД2 имат три пъти пъти по-висок абсолютен риск да загинат от сърдечносъдов инцидент (миокарден инфаркт, исхемичен инсулт) в сравнение с недиабетиците при едно и също ниво на серумен холестерол (2). Статините имат благоприятно въздействие върху възпалителната реакция, свързана с атеросклерозата. Високото ниво на CRP e силен предиктор за сърдечносъдов инцидент.

Тъй като диабет тип 2 се свързва с повишена инфламаторна и коагулантна активност, както и с ендотелна дисфункция, то възможността на Lipostat (pravastatin, BMS) да повлиява благоприятно тези нарушения може да допринася за намаляване на сърдечносъдовия риск при тази група пациенти в допълнение на холестерол понижаващия му ефект, смятат авторите на новото холандско проучване.

Дислипидемията е главният рисков фактор за исхемична болест на сърцето (ИБС), която е и най-честата причина за смърт при хората с диабет тип 2 или с кардиоваскуларен дисметаболитен синдром. ЗД2 се приема за „еквивалент на ИБС“(3).

Правастатин (40 mg/дневно) постигна в проучването CARE(4) за пет години достоверна в сравнение с плацебо редукция с 23% на относителния риск от повторни сърдечносъдови инциденти при пациенти със ЗД2/нарушен глюкозен толеранс и умерена хиперхолестеролемия – сходен резултат с този при групата без диабет (-25%). Но поради по-високия абсолютен риск в диабетната подгрупа от сърдечносъдов инцидент, то постигнатото от правастатин намаление е по-изразено (-8.1% при пациентите със ЗД2 срещу – 5.2% при останалите).

Проучването CARE доказа, че за пет години с правастатин (40 mg/дневно) се постига редукция с 23% на риска от повторни сърдечносъдови инциденти както при недиабетните, така и при пациентите с диабет тип 2, които са преживяли първи миокарден инфаркт

Пациентите с диабет тип 2, които имат изявена ИБС, както и тези с още един допълнителен сърдечносъдов рисков фактор, като възраст над 55 години, артериална хипертония, тютюнопушене, хипертрофия на лявата камера, предишен инсулт или периферна съдова болест, е добре да взимат холестерол-понижаваща терапия съгласно новите препоръки на American College of Physicians, които бяха публикувани на 20 април 2004 г.(5). Единствените пациенти с диабет, при които липидопонижаващата терапия със статин изглежда по-малко полезна са тези на по-млада възраст (под 55 години) и без други сърдечносъдови рискови фактори, освен дисгликемията. До момента няма клинични проучвания, които да подкрепят клиничната и икономическа полза от статин при тази нискорискова група пациенти.

Новите препоръки на ACP за клиничната практика

1. Да се използва липидопонижаваща терапия за вторична превенция на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност при всички пациенти (мъже и жени) с установена ИБС и диабет тип 2 – статините са средство на избор поради натрупаните доказателства в тяхна подкрепа

2. Да се използват статини за първична превенция на макросъдовите усложнения при пациенти (мъже и жени) с диабет тип 2 и други сърдечносъдови рискови фактори като:

– възраст над 55 години

– артериална хипертония

– тютюнопушене

– хипертрофия на лявата камера

– предшестваща мозъчносъдова болест

– изявена периферна съдова болест

При хората с диабет липсва типичната за общата популация разлика между сърдечносъдовите рискови профили на двата пола, поради което липидопонижаваща терапия трябва да получават всички пациенти с диабет тип 2 и висок сърдечносъдов риск, включително тези с микроваскуларно усложнене и особено – жените в пременопауза

3. След назначаването на липидопонижаваща терапия, пациентите с диабет тип 2 трябва да взимат поне умерена доза статин**

* Производител на pravastatin с името Lipostat/Pravachol е фирма Bristol-Myers Squibb (BMS) http://www.bms.com

** Дозата правастатин, използвана в проучването CARE за вторична превенция на сърдечносъдовите заболявания, е 40 mg дневно