КОМБИНИРАНО НАМАЛЯВАНЕ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ И НА СЕРУМНИЯ ХОЛЕСТЕРОЛ



01/04/2004
Терапия със статин* при пациенти с артериална хипертония и нива на общия холестерол под 6.5 mmol/l Пациенти с артериална хипертония, несчитани обикновено за дислипидемични, могат да спечелят от липидопонижаващата терапия със статин за първична превенция на исхемичната болест на сърцето При пациентите с нормален или с леко повишен общ холестерол, прилагането на инхибитора на хидроксиметилглутарил-СоА редуктазата atorvastatin, води до чувствително относително намаление (-36%) на фаталните коронарни инциденти и на нефаталния миокарден инфаркт в сравнение с контролите на плацебо, съобщиха авторите на ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) (1,2). Това са показвали резултатите от липидопонижаващия клон на проучването - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA), който продължи 3.3 години. ASCOT е най-мащабното до момента европейско проспективно, рандомизирано контролирано проучване на артериалната хипертония (АХ). То e многоцентрово международно изследване, включващо двe терапевтични сравнения: 1.Проспективно, рандомизирано, отворено сравнение на два вида антихипертензивни режима 2.Двойно-маскирано, плацебо-контролирано проучване на липидопонижаваща терапия в подгрупа от хипертензивни пациенти със средни или под средните концентрации на общ холестерол, но с най-малко три допълнителни сърдечносъдови рискови фактори (липидопонижаващ клон на ASCOT) Между февруари 1998 и май 2000 общо 19 341 пациента от Великобритания, Дания, Ирландия, Исландия, Норвегия, Финландия и Швеция са обхванати от ASCOT. Участниците са рандомизирани или на по-новия антихипертензивен режим, включващ блокера на калциевите канали amlodipine, с или без инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим perindopril, или на по-стария режим с бета-блокера atenolol, с или без диуретика bendrofluazide. Първата цел на тази част от проучването е да сравни дългосрочните ефекти на двата режима за лечение на АХ върху нефаталните МИ и сърдечносъдовата смърт, като резултатите се очакват до началото на 2005 година. Липидопонижаващият клон (ASCOT-LLA) обхвана 10 297 пациенти на възраст 40-79 години и изходни показатели: 1.Артериална хипертония (САН 160 mm Hg и/или ДАН 100 mm Hg нелекувани или САН 140 mm Hg и/или ДАН 90 mm Hg лекувани) 2.Общ холестерол (TC) 6.5 mmol/l и триглицериди (Tg) 4.5 mmol/l 3.Без история за исхемична болест на сърцето (ИБС) 4.Най-малко три допълнителни сърдечносъдови рискови фактори (хипертрофия на лявата камера; други ЕКГ отклонения; диабет тип 2; периферна съдова болест; предишен мозъчносъдов инцидент или преходно нарушение на мозъчното кръвообращение; мъжки пол; възраст 55 години; микроалбуминурия; протеинурия; тютюнопушене; съотношение общ холестерол/ HDL-холестерол 6 или семейна история за ИБС) Участниците са рандомизирани да получават atorvastatin (Lipitor/Sortis на Pfizer) в доза 10 mg дневно или плацебо. Мнозинството от тях са мъже (81%) и кавказоиди (95%), със средна възраст от 63 години. Средните им изходни показатели са: артериално налягане 164/95 mm Hg; TC 5,5 mmol/l; LDL-C 3.4 mmol/l; Tg 1.7 mmol/l и HDL-C 1.3 mmol/l. Средно пациенитте са с 3.7 сърдечносъдови рискови фактори, в допълнение на артериалната хипертония. Първата цел на ASCOT-LLA бе да сравни ефектите на аторвастатин (заедно с антихипертензивно лечение) върху нефаталните МИ (включително тих МИ) и фаталната ИБС спрямо плацебо (заедно с антихипертензивно лечение) при хипертензивни пациенти с TC 6.5 mmol/l, разделени в 18 предварително уточнени подгрупи. (В Европа не е стандартна практика при пациенти с подобно ниво на серумен холестерол и без история за сърдечносъдов инцидент да се прилага липидопонижаваща фармакотерапия). През септември 2002 година комитетът, наблюдаващ резултатите и безопасността на прилаганато в ASCOT-LLA лечение, докладва, че аторвастатин e довел до високо достоверно намаление на първичните крайни резултати, както и до значима редукция на инсултите. Този клон на проучването е прекратен предсрочно след средна продължителност от 3.3 години (вместо планираните 5 години). Артериалното налягане е било добре контролирано и в двете групи - поддържани са сходни стойности при средно ниво на АН 130/80 mm Hg. TC и LDL-C са били редуцирани с 1.1 mmol/l и 1.0 mmol/l, съответно. В групата на аторвастатин първичните крайни резултати (нефатални МИ и фатална ИБС) са били значимо намалени с 36% в сравнение с контролите на плацебо. При получавалите аторвастатин е установена спрямо плацебо и достоверна редукция на четири от седемте вторични крайни резултати, като общи сърдечносъдови събития (-29%), реваскуларизации (-21%), първични крайни резултати при изключен тих МИ (-38%), фатален и нефатален инсулт (-27%), както и на един третичен краен резултат – хронична стабилна ангина (-41%) – виж таблицата. Наблюдавана е тенденция към намаляване (-13%, р=0.16) и на общата смъртност в полза на аторвастатин. Не са установени сериозни странични ефекти, нито е намерена достоверна разлика спрямо плацебо в честотата на неоплазиите или на отклонения в ензимите. Намаляването на сърдечносъдовите инциденти в групата на липидопонижаваща терапия е възникнало по-рано в сравнение с много други предишни проучвания за първична или вторична превенция на сърдечносъдовите заболявания. Ако ASCOT-LLA бe продължил по предварителния план (5 години), то аторвастатин би могъл да доведе до намаляване на честотата на ИБС с около 50%, заключиха неговите автори В подгрупата с диабет тип 2 аторвастатин 10 mg/дневно бе свързан с клинично релевантно намаление на общите сърдечносъдови събития (сърдечносъдови инциденти или инсулт) и на реваскуларизациите с 23% в сравнение с плацебо (116 спрямо съответно 151, р=0.036) Този резултат е важен за пациентите с диабет тип 2, тъй като те имат значимо по-висок риск от сърдечносъдова заболеваемост и смъртност в сравнение с общото население, коментираха авторите на ASCOT (2). Относителните ползи от липидопонижаващата терапия при пациентите с артериална хипертония изглеждат поне толкова добри, колкото и при нехипертензивните случаи, смята изследователският екип. От ASCOT-LLA не могат да се извадят изводи за понижаващи артериалното налягане ефекти на статините, тъй като всяко подобно действие е било маскирано от успоредно прилаганата антихипертензивна терапия. Възможното взаимодействие на аторвастатин с режимите за понижаване на артериалното налягане ще бъде изследвано в третичен анализ. ASCOT-LLA установи, че липидопонижаващата терапия с аторвастатин води до значимо намаление на относителния риск от нефатални сърдечни инциденти и фатална ИБС при пациенти с артериална хипертония и умерен сърдечносъдов риск, които конвенционално не се смятат за дислипидемични Изводите за клиничната практика ASCOT-LLA - едно от първите рандомизирани, двойно-слепи плацебо-контролирани проучвания на липидопонижаваща терапия при пациенти с АХ – потвърди, че лечебните стратегии трябва да зависят от размера на цялостния сърдечносъдов риск, а не от цифровите стойности на отделни рискови фактори (3) ASCOT-LLA – е първото преждевременно спряно по етични съображения проучване със статин поради силно достоверен благоприятен ефект при групата пациенти лекувана с аторвастатин ASCOT-LLA – за първи път доказа ползата от прилагането на atorvastatin 10 мг при високо-рискови пациенти без ИБС и общ холестерол < 6.5 mmol/l За да се постигне чувствително намаление на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност при пациентите с АХ, е необходимо съчетано понижаване на артериалното налягане и на серумния холестерол (4) * В проучването ASCOT-LLA е използвана кристална форма atorvastatin (търговска марка за България - Sortis) на фармацевтичната компания Pfizer Използвани източници: 1. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al, for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized trial. Lancet 2003, 361:1149-1158. Available at: http://image.thelancet.com/extras/03art3046web.pdf 2. Data presented at the 53rd Annual Scientific Session of the American College of Cardiology (ACC), New Orleans, March 7-10, 2004 3. Lindholm LH, Samuelsson O. What are the odds at ASCOT today? Lancet 2003, 361: 1144-45. Available at: http://image.thelancet.com/extras/03cmt57web.pdf 4. Samuelsson O, Wilhelmsen L, et al. Cardiovascular morbidity in relation to change in blood pressure and serum cholesterol levels in treated hypertension: results from the primary prevention trial in Goteborg. JAMA 1987, 258: 1768-76