Сърдечносъдов колапс и сърдечен арест



29/07/2015
Сърдечният арест при бременни е рядък, често пъти неочакван, а кардио-пулмоналната ресусцитация е трудна. Повечето причини са свързани с обострено от бременността предходно заболяване, а по-малка част са остри усложнения, свързани със самата бременност. С увеличаването на процента жени, които забременяват в по-напреднала възраст, се увеличават причините за сърдечен арест, свързани със съпътстващи заболявания. Честотата на сърдечния арест при бременни е около 1:30 000, но преживяемостта е изключително ниска. Въвеждането на специфични протоколи за поведение намали смъртността от белодробна емболия и сепсис в някои развити страни, но към момента няма подобни успехи по отношение на фаталните изходи в резултат на амниотична емболия. Остро настъпилият сърдечносъдов колапс при бременни се дефинира като внезапно настъпил срив на хемодинамиката и/или остра дихателен недостатъчност. Той може да се развие преди, по време на или непосредствено след раждането. Основните клинични прояви са: шок, респираторен дистрес, нарушения в съзнанието и конвулсии. Причини за сърдечен арест при бременни: - масивен кръвоизлив - белодробна емболия - сърдечни заболявания (миокарден инфаркт, клапни пороци, ритъмни нарушения) - хипертонии през бременността - амниотична емболия - токсичност на локални анестетици - висок регионален блок (спинален или епидурален) - неуспешна интубация/вентилация с последваща хипоксия - анафилаксия - сепсис - интракраниална патология (субарахноидален кръвоизлив, мозъчен кръвоизлив, тромбоза на церебрални вени) Физиологичните промени през бременността, които затрудняват кардио-пулмоналната ресусцитация - сърдечносъдови - аорто-кавална компресия от бременната матка, което води до намалено венозно връщане и обструкция на кръвотока през аортата; кръвоснабдяването на бременната матка е около 10% от сърдечния дебит, което представлява физиологичен шънт, затрудняващ реанимацията; сърдечните компресии трябва да са малко по-високо на стернума, за компенсация на повдигнатата диафрагма от бременната матка - дихателни - намален функционален остатъчен капацитет; увеличен интрапулмонален шънт (с около 10%); повишена кислородната консумация, което води до бърза десатурация и хипоксия при респираторен арест; повишен риск за невъзможна интубация и вентилация, поради оток, хиперсекреция и хиперемия на мукозата на въздушните пътища; намален комплаянс на гръдната стена - други промени - повишен риск за аспирация на стомашно съдържимо (поради намален тонус на долния гастро-езофагеален сфинктер, повишено налягане и секреция в стомаха); по-висок стоеж на диафрагмата; хипертрофиране на гърдите и затлъстяване, което затруднява гръдните компресии; положението „по гръб” създава условия за аорто-кавална компресия; по-бързо настъпваща мозъчна исхемия, след преживян сърдечен арест След 20 г. с., бременната матка може да притисне v. cava inf. и коремната аорта, като намалява венозното връщане и сърдечния дебит. Тази обструкция може да предизвика тежка хипотония или шок, а при критично болни може да доведе до сърдечен арест. По време на сърдечен арест, намаленото венозно връщане и сърдечен дебит намаляват ефективността на сърдечните компресии. Клинични проучвания са установили, че лявото странично положение подобрява кръвното налягане, сърдечния дебит и ударния обем, както и феталната оксигенация и детските сърдечни тонове. Повечето изследвания сочат, че наклон на ляво на около 15 градуса е достатъчен да се преодолее аорто-кавалната компресия на матката по време на сърдечен арест. Това може да се извърши и с мануално отместване на матката (с една или две ръце). Ако бременната не лежи върху операционна маса, накланянето й в ляво странично положение може да е трудно. Затова може да помогне поставянето на подходяща подложка или възглавница. Трябва да се има предвид, че наклон на повече от 30 градуса прави гръдните компресии изключително трудни, а ако пациентката е върху операционна маса, съществува риск за падането й. Терапия Непосредствените терапевтични мерки при сърдечен арест включват извършването на кардио-пулмонална ресусцитация: - осигуряване на проходими дихателни пътища, циркулация и вентилация със 100% кислород (АВС). За превенцията на аспирация на стомашно съдържимо се извършва ендотрахеална интубация. Персистирането на проблеми с газообмена, въпреки адекватната алвеоларна вентилация и нормализиране на циркулацията, е показателно за белодробен оток, белодробна аспирация, белодробна или амниотична емболия. - изместването на матката на ляво (ляво странично положение, около 15-20 градуса) е от особено значение по време на индиректния сърдечния масаж, за ограничаване на ефектите на аорто-кавалната компресия и увеличаване на венозното връщане към сърцето. Съществуват различни методи за това, но при всички случаи трябва да се осигури удобна позиция за ефективни гръдни компресии. Трябва да се има предвид, че лявото странично положение затруднява поставянето на апикален електрод при извършване на дефибрилация. - провеждането на кардио-пулмоналната ресусцитация трябва да е според приетите стандарти. - бърза интубация, а при невъзможност - поставяне на ларингеална маска (LMA); вентилация с AMBU и 100% кислород. - дефибрилацията трябва да се извърши според приетите стандарти за кардио-пулмонална ресусцитация; тя е свързана с риск за фетална смърт непосредствено или няколко дни след интервенцията, поради провеждане на ток през матката и амниотичната течност. - при данни за хиповолемия се поставят поне два широки венозни източника (14 G) за инфузия на колоидно-осмотични и водно-електролитни разтвори. При остра масивна кръвозагуба се извършва хемострансфузия на О (-) еритроцитна маса, ако липсват специфични за кръвната група на пациентката кръвни продукти. - приложението на вазопресорни медикаменти и катехоламини е според хемодинамичното състояние на бременната. - при сърдечносъдов колапс/арест трябва да се изследват спешно: ЕКГ, кръвно-газов анализ, хемостаза, урея и електролити. - при невъзможност да се осигури адекватна циркулация след пет минути кардио-пулмонална ресусцитация, се извършва спешно Цезарово сечение, поради неадекватен кръвоток през плацентата към плода. Цел на оперативната интервенция е последен опит да се спаси живота на плода и да се осигурят по-добри условия за реанимация на бременната чрез премахване на ефекта на аорто-кавалната компресия. При повечето бременни преживели сърдечен арест, Цезаровото сечение е извършено в рамките до пет минути след инцидента. Диференциална диагноза 1. Масивен кръвоизлив - животозастрашаващ кръвоизлив може да настъпи преди, по време на и след раждането. Постпарталната кръвозагуба е най-честата причина за майчина смърт в световен мащаб, като причините за нея могат да са: ектопична бременност; abruptio placentae; placenta praevia; placenta accretа; руптура на матката. Основна цел при масивен кръвоизлив е спиране на кървенето чрез: - бърза инфузия на водно-електролитни и колоидно осмотични разтвори, както и кръвни продукти (по възможност с устройства за бърза инфузия) - oxytocin и простагландинови аналози за контрахиране на матката - масаж на матката - корекция на коагулопатията чрез приложение на tranexemic acid или рекомбинантен активиран фактор VII (rFVIIa) - балонна тампонада на матката - компресивни шевове на матката - ангиографска и ендоваскуларна емболизация - хистеректомия - като крайна мярка - клампиране на коремната аорта 2. Сърдечносъдови заболявания. Миокардният инфаркт, дисекацията на аортата и перипарталната кардиомиопатия са основни причини за летален изход при придобити сърдечни заболявания. Бременните жени могат да развият остър коронарен синдром при наличието на рискови фактори като: затлъстяване; напреднала възраст; тютюнопушене; диабет; съществуваща хипертония; фамилна обремененост за исхемична болест на сърцето. Перкутанната коронарна интервенция (PCI) се предпочита за реперфузионна стратегия при STEMI през бременността. Тромболиза може да се приложи при невъзможност за извършване на спешна PCI. Данните от мащабен обзор върху 200 случаи на тромболиза по повод на масивна белодробна емболия при бременни сочат 1% смъртност, което доказва относителната безопасност на метода при тази група пациентки. 3. Прееклампсия и еклампсия. Еклампсията се дефинира като настъпване на конвулсии или необяснима кома през бременността или в постпарталния перод при жени с данни за прееклампсия. MgSO4 е ефективен за превенцията на около половината от случаите на заболяването. 4. Белодробна емболия. Честотата на белодробна емболия е 1-1.5 на 10 000 бременности, което е съпроводено с летален изход в 3.5% от случаите. Рискови фактори са затлъстяване, напреднала възраст и продължителна имобилизация. 5. Амниотична емболия. Клиниката може да е разнообразна, но най-често се проявява с дихателна недостатъчност, сърдечносъдов колапс, коагулопатия и конвулсии. Диагнозата се поставя по метода на изключването и липса на ефект от приложената терапия. 6. Анестезиологичните усложнения са една от основните причини за майчина смъртност. Висока симпатикова блокада при спинална или епидурална анестезия е свързана с тежка брадикардия, хипотония, респираторен арест и загуба на съзнание. Прилагат се вазопресори (фракционирано ephedrine, а при липса на ефект - adrenalinе) плюс инфузия на водно-електролитни разтвори. При респираторен арест и/или загуба на съзнанието се налага ендотрахеална интубация. Уводът в обща анестезия може да е усложнен с невъзможна интубация и вентилация, белодробна аспирация и сърдечен арест. 7. Токсичност на локални анестетици. Тежките форми се проявяват с конвулсии, камерна тахикардия (тип torsade de pointes) и продължителна миокардна депресия. При необходимост се извършва електрическо кардиоверзио, а от антиаритмичните медикаменти в тези случаи bretylium е по-ефективен от lidocaine. 8. Токсичността на MgSO4 се проявява от удължаване на PR, QRS и QT интервалите (при плазмени нива 2.5-5.0 mmol/l) до AV блок, брадикардия, хипотония и сърдечен арест (при 6-10 mol/l). Неврологични усложнения (загуба на сухожилни рефлекси, седиране, тежка мускулна слабост и респираторна депресия ) се наблюдават при плазмени нива на MgSO4 4-5 mmol/l. 9. Анафилактичен шок. Развива се при приложение на различни медикаменти, като най-често се проявява с различна степен на бронхоспазъм. Спешна хистеротомия/Цезарово сечение при сърдечен арест При настъпил сърдечен арест в ранна бременност (до 20 г. с.), успешната кардио-пулмонална ресусцитация може да доведе до възможност за развитие на плода до термин. В този период не би трябвало да се обмисля спешно Цезарово сечение, тъй като бременната матка не оказва значим негативен ефект върху сърдечния дебит. В 20-23 г. с., извършването на спешна хистеротомия подобрява възможността за успешна реанимация на бременната. Преживяемостта на плода в тази гестационна възраст е много малко вероятно. След 24-25 г. с., цел на спешната хистеротомия е да се спаси живота както на майката, така и на плода. В по-напредналите етапи на бременността (30-38 г. с.), преживяването на новороденото е възможно дори и след петата минута от настъпването на сърдечния арест. Бързото извършване на Цезарово сечение облекчава аорто-кавалната компресия и улеснява реанимацията на родилката и новороденото. Резултати от системен обзор върху 38 случаи на Цезарово сечение по време на кардио-пулмонална ресусцитация показаха, че към момента на изписване са преживели 34 новородени и 13 родилки, което доказва ефективността на бързото оперативно родоразрешение. С най-добра преживяемост са били новородени в 24-25 г. с., когато раждането на плода е било до петата минута от настъпването на сърдечния арест.