Сърдечни операции



29/07/2015
Сърдечните заболявания са водеща причина за неакушерска смъртност при бременни жени (около 10-15% от всички фатални случаи). Основната патология са вродените сърдечни пороци в детеродна възраст (около 75% от всички сърдечни заболявания при тази група). Нелекуваните сърдечни заболявания са причина за 15% от приемите и за 50% от смъртността на бременни жени в интензивни отделения. Независими рискови фактори за плода са: функционален клас по NYHA 3-4; левокамерна ФИ <40%; наличие на обструкция в лява камера (митрална стеноза <2 cm2; аортна стеноза <1.5 cm2; пиков градиент на ниво изходящ тракт на лява камера >30 mmHg); наличие на антикоагулация през бременността; тютюнопушене; многоплодна бременност. Чести съпътстващи усложнения са: белодробен оток; ритъмни нарушения; миокарден инфаркт; сърдечна недостатъчност; инсулт... При наличието на един или няколко рискови фактори, честотата на спонтанен аборт, преждевременно раждане или раждане на малки за гестационната възраст новородени е около 20%. Повечето бременни със сърдечни заболявания се лекуват медикаментозно, като хирургично лечение се прилага при неуспех от консервативната терапия. Сърдечните операции при бременни са свързани с по-висока честота на заболеваемост и смъртност, в сравнение с небременни жени на съответната възраст. Рискът за плода също е висок, като заболеваемостта достига 9%, а смъртността - 30%. Рискови фактори за бременната при сърдечна операция са: възраст на пациентката; прилагане на вазоактивни медикаменти; вид на оперативната интервенция; реоперация; функционален клас по NYHA (3-4). Рискови фактори за плода при сърдечни операции са: възраст на пациентката >35 години; функционален клас по NYHA (3-4); реоперация; спешност на операцията; вид на миокардната протекция; продължителност на аноксичните периоди. 1. Феталното мониториране по време на и след сърдечни операции трябва да се прилага индивидуализирано и след консултация с анестезиолог, акушер-гинеколог, неонатолог и кардиохирург. Мониториране на детските сърдечно тонове (ДСТ) може да се обмисли след 18 г.с., което може да е затруднено технически от малкия размер на плода, разположението му или от затлъстяване при бременната. След 22 г.с., мониторирането на ДСТ се препоръчва от повечето експерти, като се е превърнало в стандарт за поведение. Възможни причини за фетална брадикардия по време на сърдечни операции са: хипотония; хипоксия; наличие на маточни контракции; намален кръвоток през плацентата; аорто-кавална компресия; хипотермия; приложение на медикаменти. Персистиращата фетална брадикардия трябва да се лекува агресивно чрез: оптимизиране на оксигенацията; увеличение на кръвотока; корекция на алкално-киселинното равновесие; намаляване на дълбочината на анестезия; коригиране на налична хипогликемия. При неуспех е наложително извършването на спешно Цезарово сечение. По време на сърдечна операция е уместно мониториране и на маточните контракции. При появата на такива трябва да се приложи токолитична терапия след консултация с оператора и акушер-гинеколог. 2. Инвазивно хемодинамично мониториране. При здрави небременни жени, централното венозно налягане (ЦВН) корелира с пулмо-капилярното налягане (PCWP). При бременни жени, това съотношение може да е различно поради физиологичните промени или наличието на индуцирана от бременността хипертония. При необходимост от оценка на левокамерното пълнене могат да се приложат транс-езофагеална ехокардиография (ТЕЕ) или пулмонални (тип Swan-Ganz) катетри. Към момента има много малко данни за усложненията от поставяне на пулмонални катетри при бременни жени. Индикациите за поставяне на пулмонални катери при бременни, подложени на сърдечни операции, са: митрална или аортна стеноза; NYHA клас 3-4; интраоперативна или интрапартална сърдечна недостатъчност; рефрактерен белодробен оток; респираторен дистрес-синдром (ARDS); прееклампсия с рефрактерна олигурия или белодробен оток. 3. Ехокардиография. Транс-езофагеалната (ТЕЕ) или транс-торакалната ехокардиография (ТТЕ) могат да дадат ценна информация за вида и тежестта на сърдечната патология. В късните периоди на бременността, за нормални трябва да се считат: увеличен размер на камерите; ануларна дилатация; функционална мултивалвуларна регургитация (особено десностранна). Трябва да се има предвид, че при бременни жени, ехокардиографията, в сравнение с инвазивното измерване, може да надцени пулмоналното артериално налягане. Резултати от проучване показаха, че 32% от пациентките с нормално пулмонално артериално налягане са били класифицирани ехографски с пулмонална хипертония. При всички случаи, ехокардиографията е изключително полезна за оценка на ефектите от сърдечната операция или на сърдечната функция, непосредствено след хирургичната интервенция. 4. Антикоагулация. Индикациите за антикоагулация по време на бременността включват: дълбока венозна тромбоза; наличие на механични клапни протези; новопоявило се предсърдно мъждене; дилатативна кардиомиопатия; екстра-корпорално кръвообращение (ЕКК) по време на сърдечни операции. Пероралната антикоагулация с warfarin е свързана с най-ниска честота на майчина смъртност и тромбемболия. Трябва да се има предвид, че warfarin не трябва да се прилага през първия (поради риск за ембриопатии и спонтанен аборт) и третия (поради риск за преждевременно раждане, фетален и плацентарен кръвоизлив) триместър. Нефракционираният heparin (UFH) и ниско молекулните хепарини (LMWH) не преминават през плацентата и нямат тератогенен ефект, но не са толкова ефективни, колкото warfarin за превенция на тромбози. Общоприет метод за антикоагулация през бременността е приложение на UFH или LMWH през първия триместър, след това warfarin - до 36 г.с, след което отново да се премине на UFH или LMWH. За целите на ЕКК по време на сърдечни операции UFH може да се прилага безопасно в обичайните дози за антикоагулация. 5. ЕКК има изключително неблагоприятни ефекти върху утеро-плацентарния кръвоток и плода, които могат да бъдат влошени от активиране на възпалителен отговор, липса на пулсов кръвоток, хипотермия и хипотония. Необходимо е постоянното мониториране на ДСТ и маточните контракции, както и присъствието на екип за извършване на спешно Цезарово сечение. Феталната брадикардия и късните децелерации са белези на фетална асфикция, които могат да се появят в началото и в края на ЕКК. Причини за фетална асфикция по време на ЕКК са: намалено системно съдово съпротивление; намален утеро-плацентарен кръвоток; хемодилуция; хипотермия; емболизъм; обструкция на венозния дренаж; продължителен кардио-пулмонален бай-пас; приложение на наркотични аналгетици. Методи за фетална протекция по време на ЕКК: - мониториране на ДСТ и маточните контракции (особено след 24 г.с) - ляво странично (на 15 градуса) положение за избягване на аорто-кавална компресия - поддържане на хематокрит >28% - поддържане на максимална сатурация - нормотермия - висок дебит на ЕКК (>2.5 l/min/m2) - повишено перфузионно налягане (>70 mmHg) - възможно най-кратко време на ЕКК - наличие на пулсов кръвоток - избягване на хипокапнеята (води до намаление на утеро-плацентарния кръвоток) - корекция на рН и кръвните газове при актуалната температура (alpha-Stat) - готовност на токолитична терапия - наличие на екип за спешно Цезарово сечение 6. Цезарово сечение. При наличието висок риск за плода, приоритет е запазване на здравето и живота на бременната. Това може да наложи извършването на сърдечна операция в интерес на пациентката при висока вероятност за загуба на плода. От друга страна, при благоприятна прогноза за плода е уместно извършването първо на Цезарово сечение, а след това - на сърдечна операция. Трябва да се има предвид, че извършването на сърдечна операция непосредствено след Цезарово сечение крие риск за масивна кръвозагуба, в резултат на антикоагулацията преди ЕКК.