Сърдечна трансплантация



29/07/2015
Бременността при жени със сърдечна трансплантация трябва да се счита за високорискова. Поведението при тази група пациентки е комплексно и включва изследване на функцията на трансплантирания орган, контрол върху артериалното налягане, превенция на реакцията на отхвърляне, превенция и терапия на настъпили инфекции, често фетално мониториране. След извършена сърдечна трансплантация, се препоръчва период от 18 месеца до две години преди планувана бременност. През този период настъпва стабилизиране на трансплантирания орган, а прилаганите имуносупресори са в поддържащи дози. Жените със сърдечна трансплантация могат да износят успешно бременност при нормална функция на трансплантирания орган. Усложненията през бременността са свързани с ефектите на имуносупресивната терапия и включват: хипертония; прееклампсия; инфекция и епизоди на остро отхвърляне на трансплантирания орган; ниско тегло при раждане; преждевременно раждане. Трансплантираното сърце е денервирано, въпреки че е със запазена проводна система. По време на бременността, трансплантът отговаря на физиологичните хемодинамични промени с атипични адаптивни механизми. Повишеното централно венозни налягане и преднатоварване в резултат на увеличения кръвен обем води до увеличение на ударния обем чрез механизма на Frank-Starling. Физическото натоварване или друг стрес предизвикват забавено увеличение на сърдечния дебит чрез повишение на сърдечната честота и контрактилитета. Трансплантираното сърце толерира добре хемодинамичните промени свързани с бременността и раждането. В ретроспективен анализ на данни от американският National Transplantation Pregnancy Registry от 1998, Branch и сътр. са проучили крайният изход след сърдечна трансплантация при 35 бременни с първа бременност и 12 - с втора или трета бременност. Новородените са изследвани за гестационна възраст, тегло при раждане и настъпили усложнения. Крайният изход при бременни е включвал: перипартални усложнения (включително инфекции и отхвърляне на органа); функция на транспланта; преживяемост на пациентките. Резултатите показват, че при жените с първа бременност е имало 26 живородени (включително близнаци), четири спонтанни и шест терапевтични аборта, а при жените с втора и трета бременност - 11 живородени (включително близнаци) и два спонтанни аборта. От проследените в последствие 28 родилки, преживяемостта е била 75% (при групата с първа бременност) и 89% (при групата с втора и трета бременност). И в двете групи е отчетена сходна функция на трансплантирания орган, оценена ехокардиографски с фракция на изтласкване на лява камера. Средната годишна честота на реакция на отхвърляне на органа е била малко по-висока при жените с втора и трета бременност. През 1995, Wagoner и сътр. са анализирали данни от 194 центъра по трансплантация. Авторите са установили 32 бременности при жени със сърдечна (n=29) или белодробна трансплантация (n=3). Средният период на забременяване е бил 2.6 години след извършената трансплантация. По време на бременността, повечето пациентки (59%) са били лекувани с тройна комбинация azathioprine, кортикостероиди и cyclosporine. Бременността е завършила с Цезарово сечение при 33% и преждевременно раждане при 41%, като най-честите усложнения са били: хипертония (44%); преждевременно раждане (30%); прееклампсия (22%); реакция на отхвърляне на трансплантирания орган (22%); хронична бъбречна дисфункция (12%); инфекции през бременността (12%). От 29-те новородени, нито едно не е било с вродени аномалии, като 41% са били родени преждевременно, а 17% да били с ниско тегло при раждане. Наличните данни сочат, че при жени след сърдечна трансплантация, в повечето случаи бременността завършва с преждевременно раждане (преди 37 г. с.). Необходимо е приложението на по-високи дози стероиди в перипарталния период и спазването на стриктна асептична техника. Изборът между вагинално раждане и Цезарово сечение се определя от акушерските индикации, като при липса на специфични проблеми се предпочита вагинално раждане. В проучване на Armeti и сътр. от 2000 година върху 22 бременни след сърдечна трансплантация е установено, че 16 са завършили с раждане на жив плод, от които 10 са били след вагинално раждане. Четири Цезарови сечения са извършени по акушерски индикации, едно - поради настъпил фетален дистрес и едно поради развита прееклампсия и бъбречна недостатъчност, довели до интраутеринна ретардация на плода. Регионална анестезия (епидурална или спинална) е използвана при пет Цезарови сечения и четири вагинални раждания (включително две оперативни вагинални раждания). Не са регистрирани случаи на майчина или неонатална смъртност. Цезаровото сечение е било свързано с повишен риск за инфекции на фона на имуносупресивна терапия. При бременни със сърдечна трансплантация и оперативно раждане е наложителна антибиотична профиклактика.