Ритъмни нарушения



29/07/2015
Аритмиите по време на бременността са чести и могат да са проблем за здравето на майката и плода. При една част, те могат да са епизоди на предходно диагностицирани нарушения или първа проява на налично структурно сърдечно заболяване (в повечето случаи не се установяват данни за предходно сърдечно заболяване). Повечето ритъмни нарушения през бременността се проявяват като доброкачествени симптоматични епизоди. В малка част от случаите обаче е необходимо приложението на антиаритмична терапия, която да гарантира здравето на майката и плода. При жени със структурни сърдечни заболявания, аритмията е един от независимите рискови фактори за сърдечни събития през бременността. Част от случаите на внезапна сърдечна смърт при бременни могат да се дължат на ритъмни нарушения. Честота Палпитациите са чест симптом през бременността. При изследване с Holter бе установено, че около 60% от хората <40 години имат ритъмни нарушения, поради което не е изненадващо наличието им при бременни жени. През бременността, сърдечната честота се увеличава с около 25%, което прави синусовата тахикардия честа находка, особено през третия триместър. Ектопии и кратки епизоди на ритъмни нарушения се срещат при половината от бременните, а продължителни аритмии - при 2-3 жени на 1000. Известно е, че съществуват полови различия в честотата и рисковите фактори за ритъмни нарушения. При жените по-чести са симптоматичната предсърдна re-entry и атрио-вентрикуларната (A-V) нодална re-entry тахикардия, докато при мъже по-често е предсърдното мъждене (ПМ). Медикаментозно индуцираната torsade de pointes и симптоматичният синдром на удължен QT интервал са също по-чести при жени. Патологичната брадикардия е рядка (1:20 000) и най-често е вторична, в резултат на вроден сърдечен блок. Патофизиологични механизми По време на бременността, сърдечносъдовата система преминава през значими промени: увеличена сърдечна честота; повишен сърдечен дебит; намалено периферно съдово съпротивление; повишени плазмени нива на катехоламини и увеличена чувствителност на адренергичните рецептори; увеличение на крайните диастолни обеми поради увеличен интравазален обем; хормонални и емоционални промени. Въпреки това, бременността сама по себе си не е причина за развитието на ритъмна патология, но физиологичните промени могат да влошат съществуващи патологични субстрати и да генерират аритмии. Повечето епизоди на тахикардия се предизвикват от ектопична активност, а увеличеното механично разтягане на миокарда е с доказан аритмогенен ефект. Диагноза Точната диагноза се базира на три елемента: - точно определяне на вида на аритмията за да се дадат указания за терапията, както и за прогнозата на бременността - диагностициране на наличието (или отсъствието) на допълнителна сърдечна патология, свързана с ритъмното нарушение - изключване на системни причини (кръвоизлив, белодробна емболия, инфекции), които могат да предизвикат необяснима синусова тахикардия или предсърдно мъждене Необходимо е снемането на подробна анамнеза и физикален статус. Фамилната анамнеза е от полза за установяване на случаи на внезапна сърдечна смърт, които да насочат към генетично предразположение за животозастрашаващи аритмии. Трябва да се има предвид, че през третия триместър симптоматиката обикновено се засилва, поради което дори и леки ритъмни нарушения могат да са свързани с палпитации, задух или гръдна болка. Развитието на синкоп или пресинкоп може да отразява сърдечно заболяване, но те могат и да са резултат на физиологично понижение на артериалното налягане, поради периферна вазодилатация, която е максимална през втория триместър. Наличието на структурно сърдечно заболяване увеличава риска за ритъмни нарушения, които обикновено са значими. Например, състояния като митрална стеноза могат да се проявят за първи път през бременността. Жени с вродени сърдечни малформации, които са претърпели оперативно лечение в детска възраст, са особено рискови за аритмии с неблагоприятни хемодинамични ефекти, поради което трябва да са под стриктно наблюдение. Пациентки с операции върху предсърдията от типа на Mustard или Fontan, както и тези с нарушена дяснокамерна функция, са особено рискови за предсърдно трептене. Бременни с оперативна корекция за тетралогия на Fallot могат да развият предсърдно трептене или камерна тахикардия, особено при непълна корекция или при налична остатъчна хемодинамична аномалия. EКГ ЕКГ при бременните може да се различава от това при не-бременни жени. Увеличената сърдечна честота води до намаление на PR, QRS и QT интервалите, но като цяло няма промяна в P вълната, QRS комплекса и Т вълната. Електрическата ос е изместена на ляво, заради бременната матка, а наличието на ектопии (предсърдни или камерни екстрасистоли) е често. Възможно е да се установи Q зъбец или инвертирана Т-вълна в долните отвеждания. В идеалният вариант, при наличие на симптоми, се предпочита 12-канално ЕКГ. В повечето случаи е трудно да се регистрират пароксизмални аритмии, дори и при 24-часов Holter. Установяването на аритмии зависи основно от честотата им. В тези случаи е от полза воденето на дневник за да може даден симптом да се свърже със записа на Holter. Методи за диагноза на аритмии: - ехокардиография - трябва да се обмисли като част от изследването при всяка бременна жена с доказани ритъмни нарушения, за установяване на структурни или функционални сърдечни заболявания - ЕКГ тест с натоварване - възможно е да се проведе при бременни, стига да не е противопоказан по акушерски причини; важно е натоварването да не надхвърли нормалния физически капацитет на жената; при развитие на хипотония трябва да се преустанови, поради нарушен плацентарен кръвоток - tilt-тест - макар че е провеждан при бременни, най-добре е този тест да се остави за периода след раждане, тъй като след 24 г .с. жените трудно понасят лежането по гръб, поради притискане на v. cava. inf. - медикаментозно тестване - то може да даде важна информация, особено при тахикардия с тесни комплекси. За тази цел се използва adenosine, който се прилага основно като антиаритмично средство. Към момента няма достатъчно опит с ajmaline или flecainide за установяване на синдром на Brugada при бременни, макар че flecainide е безопасен при тях. - електрофизиологични изследвания - налагат се рядко, тъй като в повечето случаи аритмията се повлиява успешно до раждането Антиаритмични медикаменти Решението за прилагането на медикаментозна терапия зависи от честотата, продължителността и толерирането на ритъмните нарушения. По принцип се търси баланс между предимствата от намалението на патологията и страничните ефекти за майката и плода. Най-високи са рисковете за плода през първия триместър от бременността, когато е органогенезата. Приложението на антиаритмични медикаменти като начало трябва да е в най-ниската ефективна доза и при периодично мониториране на клиничното състояние на майката и плода. В практиката са прилагани различни антиаритмични средства, но опитът с тях е от отделни клинични случаи и малки серии пациенти. Те включват: digoxin, adenosine, amiodarone, flecainide, procainamide, propranolol, propafenon, quinidine, sotalol и verapamil, като повечето от тях попадат в клас С за приложение при бременни. При бременни жени е трудно да се поддържат терапевтични нива на медикаментите, поради намалена плазмена концентрация в резултат на увеличен обем на разпределение и повишен лекарствен метаболизъм. Това обяснява защо пациентки с адекватна терапия имат епизоди на ритъмни нарушения, когато забременеят. Приложението на бета-блокери исторически е свързано с интраутеринна рестрикция на растежа. Този ефект обаче е ограничен и се отнася само до atenolol и то когато е прилаган към момента на забременяване или през първия триместър. Усложнението не е наблюдавано при други антихипертензивни медикаменти, прилагани през първия триместър, или когато atenolol е използван през втория или третия триместър. Когато предимствата от терапията (при ритъмни нарушения, митрална стеноза, синдром на Marfan, тиреотоксикоза) надхвърлят рисковете за усложнения, терапията с бета-блокери не трябва да се преустановява. Терапия на специфични ритъмни нарушения 1. Брадиаритмиите и проводните нарушения са редки през бременността. Асимптомни брадиаритмии могат да станат симптоматични поради необходимост от по-висока сърдечна честота и сърдечен дебит при структурни сърдечни заболявания. При липса на подлежащо сърдечно заболяване, брадиаритмиите имат благоприятен изход. - дисфункция на синусовия възел. Синусовата брадикардия може да е рефлекторна (ефект на Valsalva) по време на раждането. Редки случаи на брадикардия се дължат на хипотензивния синдром при положение „по гръб” (supine syndrome), предизвикан от компресия на v. cava inf. от бременната матка. Този ефект се преодолява с поставянето на пациентката в ляво странично положение. - атрио-вентрикуларен блок (AV блок). АV блок първа степен може да се наблюдава при бременни без данни за сърдечно заболяване. AV блок втора степен се среща рядко и обикновено е свързан със структурно сърдечно заболяване или медикаментозна терапия. При пациентки с вродени сърдечни заболявания, AV блок втора степен обикновено се среща при коригирана тетралогия на Fallot и по-рядко при коригиран вентрикуло-септален дефект (VSD). Придобитият пълен AV блок най-често е резултат на корекция на вроден сърдечен порок и се среща рядко при бременни. Изолираният вроден пълен AV блок има благоприятен изход при бременни жени и обикновено не налага поддържащо пейсиране. Временно пейсиране по време на раждане се препоръчва при бременни с пълен AV блок и симптоматика в резултат на брадикардията. Рискът от имплантирането на постоянен пейсмейкър е нисък, особено когато се извърши след 8 г. с. Трябва да се има предвид, че спиналната анестезия, прилагана масово за Цезарово сечение, води до най-висок процент епизоди на брадикардия (до 13%), в сравнение с всички останали форми. 2. Надкамерна тахикардия. Изборът на терапия се определя основно от вида надкамерна техикардия. Разграничаването на различните по механизъм надкамерни тахикардии се базира на началото и края на епизода, морфологията на Р вълната, връзката между Р вълната и QRS комплекса, както и отговора на adenosine. Независимо от точния механизъм, прилагането на ваготонични прийоми като масаж на каротидните синуси, могат да преустановят аритмията. - A-V нодална re-entry тахикардия и A-V re-entry тахикардия включват аксесорна проводимост, което може да се преустанови чрез ваготонични прийоми или adenosine. Adenosine е първа линия терапия, при неуспех от ваготоничните прийоми, за прекъсване на епизоди от пароксизмална суправентрикуларна тахикардия (supraventricular tachycardia - SVT). При липса на ефект от adenosine се прилага metoprolol. Трябва да се има предвид, че с увеличение на вътресъдовия обем при бременни, концентрацията на ензима разграждащ adenosine (аденозин деаминаза) намалява, поради което повечето пациентки ще отговорят на дози 6-12 mg. Тъй като полуживотът на adenosine е кратък, той не повлиява неблагоприятно плода. Въпреки това, прилагането на медикамента трябва да се извърши от опитен персонал при наличието на адекватно мониториране и средства за реанимация. Профилактична антиаритмична терапия е индицирана при трудно толериране на симптоматиката или ако тахикардията е свързана с влошаване на хемодинамиката. Първа линия терапия при тези случаи са digoxin или селективни бета-блокери (metoprolol), последвани от sotalol, flecainide или propafenone. Катетърна аблация се извършва в изключително редки случаи през бременността. - фокална предсърдна тахикардия. Терапията на предсърдната тахикардия е по-трудна през бременността, тъй като е по-резистентна на медикаментозно лечение, има тенденция към персистиране и е свързана със структурно сърдечно заболяване. За контрол на сърдечната честота се прилагат бета-блокери и/или дигиталисов препарат, а за антиаритмична профилактика - flecainide, propafenone или sotalol. Amiodarone се прилага само при липса на ефект от другите медикаменти. 3. Предсърдното мъждене/трептене са редки през бременността. В повечето случаи те са свързани с вродени аномалии, клапни пороци и метаболитни нарушения като тиреотиксикоза или електролитен дисбаланс. Макар че в повечето случаи те се толерират добре (освен при тежка митрална стеноза), е добре предсърдното мъждене/трептене да се прекъснат за да се избегне нуждата от антикоагулация. Предпочитани антиаритмични медикаменти са бета-блокерите (atenolol и sotalol) или flecainide. Procainamide е друга безопасна алтернатива, а mexiletine и amiodarone са прилагани с успех при спешни състояния. В случаите, когато цел на терапията е да се контролира сърдечната честота, а не възстановяването на синусовия ритъм, се предпочитат бета-блокери, verapamil и digoxin, успоредно с адекватна антикоагулация. При влошено камерно пълнене (митрална стеноза) или диастолна камерна дисфункция, високата камерна честота, свързана с предсърдно мъждене/трептене намалява допълнително камерното пълнене. В резултат се увеличават наляганията на пълнене, което заедно с периферната вазоконстрикция и рефлекторната задръжка на натрий и вода може да прогресира до остър белодробен оток. Увеличените нива на катехоламини при белодробен оток още повече увеличават сърдечната честота и наляганията на пълнене. Извършването на кардиоверзио е безопасно през всички стадии на бременността, тъй като количеството енергия, което достига до плода е много малко за да индуцира фетални аритмии. Въпреки това, преди, по време на и след процедурата е наложително внимателно мониториране на плода. Когато кардиоверзиото се извършва в по-късните етапи на бременността, е уместно приложението на обща анестезия и присъствието на анестезиолог, поради риск за аспирация и трудна интубация. Уместно е бременните да се поставят в положение леко на ляво за избягване на компресията на v. cava inf. При кардиоверзио за предсърдно мъждене/трептене, независимо дали е електрическо или медикаментозно, е необходима предходна антикоагулация и/или трансезофагеална ехокардиография за изключване на наличието на тромб в ляво предсърдие. Антикоагулацията (warfarin, заместен от UFH или LMWH през първия и последния триместър) се счита за задължителна за период от поне три седмици преди електрическо кардиоверзио, когато предсърдното мъждене/трептене e с давност >48 часа, и трябва да се продължи за минимум четири седмици след това. При пациентки с давност на предсърдното мъждене/трептене <48 часа и липса на тромбемболични рискови фактори, се прилага UFH или LMWH според телесното тегло, без необходимост от перорална антикоагулация след кардиоверзиото. При наличие на рискови фактори за инсулт или рецидив на предсърдното мъждене/трептене, антитромботичната терапия трябва да е доживотна, независимо от наличието на синусов ритъм след кардиоверзиото. Тромбемболичният риск при ПМ зависи от наличието на рискови фактори. Пациентки без структурни сърдечни заболявания или рискови фактори, попадат в групата на най-ниския риск, което не налага антикоагулация или антитромбоцитна терапия след периода на бременността. При бременни с неклапно ПМ, тромбемболичният риск се оценява по скалите CHADS2 и CHA2DS2VASC. Според тях, предимствата на пероралната антикоагулация са налице при тромбемболичен риск >4 на 100 пациентo-години. Тромбопрофилактика се препоръчва при високорисковите групи, като изборът на антикоагулант зависи от срока на бременността. Антогонистите на Vit. K се прилагат от втория триместър до предпоследния месец от бременността. През първия триместър и последния месец от бременността се прилага дозиран според телесното тегло LMWH. Новите перорални антагонисти на тромбина (като dabigatran) във високи дози са токсични за плода, поради което не се прилагат. Единичната или двойната антитромбоцитна терапия (clopidogrel плюс acetylsalicylic acid - ASA) не е толкова ефективна, колкото приложението на warfarin при високорискови пациентки с ПМ. За контрол на камерната честота при предсърдно мъждене/трептене се прилагат антиаритмични медикаменти, блокиращи предаването в AV възела като digoxin, бета-блокери, не-дихидропиридинови блокери на калциевите канали (verapamil, diltiazem). За контрол на сърдечната честота при ПМ, като първа линия терапия се препоръчват бета-блокери. Може да се използва и digoxin, който обаче е по-малко ефективен и чиято серумна концентрация е неясна при бременни жени. Като втора линия терапия се препоръчва verapamil. Профилактични антиаритмични медикаменти (sotalol, flecainide или propafenone) се прилагат в случаи на тежка симптоматика, въпреки приложението на контролиращи сърдечната честота медикаменти. Dronedarone - нов антиаритмичен медикамент, не трябва да се използва при бременни. 4. Идиопатична камерна тахикардия. Идиопатичната деснокамерна тахикардия, възникнала от изходящия тракт на дясна камера непосредствено под пулмоналната клапа, е най-честата идиопатична камерна тахикардия през бременността. В повечето случаи тя се усеща като екстрасистоли, бигеминия или кратки епизоди на камерна тахикардия. Характеристиката на QRS комплекса е като при ляв бедрен блок и се повлиява добре от бета-блокери. Идиопатичната левокамерна тахикардия с характер на десен бедрен блок е по-рядка и се повлиява от verapamil. 5. Мономорфна камерна тахикардия при структурно аномален миокард. Всяко заболяване, което засяга камерния миокард, може да наруши електрическия интегритет на сърцето. Бързата камерна тахикардия предизвиква хипотония, намалена коронарна перфузия и субендокардна исхемия, което може да прогресира до камерна фибрилация. Наличието на камерна тахикардия при структурно сърдечно заболяване е свързано с висок риск за внезапна сърдечна смърт и налага спешна терапия с интравенозен lidocaine, amiodarone или кардиоверзио. 6. Полиморфна камерна тахикардия. Ако не отзвучи спонтанно след няколко секунди, полиморфната камерна тахикардия предизвиква колапс и е свързана с висок риск за камерна фибрилация. Спешната терапия включва корекция на електролитния баланс (включително магнезий), отстраняване на предизвикващите фактори като антиаритмични медикаменти клас I и III, макролидни антибиотици, неседативни антихистаминови препарати, антидепресанти и някои антипсихотични медикаменти. 7. Сърдечен арест се среща при 1:30 000 раждания. В този случай трябва да се имат предвид някои различия в кардио-пулмоналната ресусцитация при бременни жени. При тях гръдните компресии могат да са по-трудни, поради увеличените гърди. Забавеното стомашно изпразване налага ранна интубация за превенция на аспирация. За подобряване на крайния изход за плода, е необходимо присъствието на акушер-гинеколог и педиатър. Освен стандартните причини за сърдечен арест, при бременни трябва да се имат предвид развитието на амниотична емболия, усложнения на перипартална кардиомиопатия, остра коронарна или аортна дисекация. Извършването на спешно Цезарово сечение при сърдечен арест има за цел да подпомогне реанимацията предимно на майката, а не на плода. Интервенционална терапия 1. Катетърна аблация може да е необходима при рефрактерни на антиаритмичната терапия или лошо контролирани тахикардии. Поради високата рентгенова експозиция, аблацията трябва да се отложи при възможност за втория триместър. 2. Имплантиран кардиовертор/дефибрилатор (ICD). Наличието на ICD не е противопоказание за забременяване. ICD може да се приложи и по време на бременността, в интерес на здравето на пациентката. По принцип, при планирана бременност, ICD трябва да се обмисли при жени с високи рискови фактори за внезапна сърдечна смърт. Жени с ICD могат да износят успешно бременност. Проучване при 44 пациентки с ICD показа липса на усложнения както от страна на устройството, така и в броя на приложените електрошокове през бременността, в сравнение с периода преди това. При тежки ритъмни нарушения, които не се повлияват от приложената медикаментозна терапия, ICD може да е безопасна алтернатива. Макар че електрическото поле, на което е изложен плода е минимално, ако аритмиите са свързани с хипотония, това може да намали плацентарния кръвоток и да доведе до фетален дистрес. Указания на ESC (2011) за терапия на аритмиите при бременни: 1. Надкамерни тахикардии: - за бърза конверсия на пароксизмална надкамерна тахикардия се препоръчват вагусови прийоми, последвани от adenosine - кардиоверзио се препоръчва за спешно лечение на тахикардия, съпроводена от нестабилна хемодинамика - за бърза конверсия на пароксизмална надкамерна тахикардия се препоръчват metoprolol или propranolol интравенозно; в тези случаи може да се приложи и verapamil интравенозно - за дългосрочна терапия се препоръчват digoxin или metoprolol (или propranolol) перорално; при липса на ефект се препоръчват sotalol или flecainide перорално; при невъзможност, като предпоследна възможност (преди amiodarone) могат да се използват propafenonе или procainamide - atenolol не трябва да се използва 2. Камерна тахикардия: - при наличие на индикации, ICD трябва да се имплантира преди планувана бременност; при необходимост може се постави и по време на бременността - за дългосрочна терапия на вроден синдром на удължен QT интервал, се препоръчват бета-блокери по време и след бременността - за дългосрочна терапия на идиопатична продължителна камерна тахикардия се препоръчват metoprolol, propranolol или verapamil - спешно електрическо кардиоверзио се препоръчва при продължителна, нестабилна или стабилна камерна тахикардия - за спешна конверсия на продължителна, хемодинамично стабилна и мономорфна камерна тахикардия, се прилагат интравенозно sotalol или procainamide - имплантирането на постоянен пейсмейкър или ICD (за предпочитане еднокамерен), трябва да се извърши под ехографски контрол, особено ако бременността е след 8 г. с. - за спешна конверсия на камерна тахикардия, която е продължителна, мономорфна, хемодинамично нестабилна и рефрактерна на електрическа конверсия или други медикаменти, трябва да се обмисли приложението на amiodarone - за дългосрочна терапия на идиопатична продължителна камерна тахикардия, при неуспех от други медикаменти, могат да се приложат sotalol, flecainide или propafenone - катетърна аблация може да се обмисли при рефрактерна на медикаментозната терапия и трудно толерирана тахикардия