Прееклампсия



29/07/2015
Прееклампсията е мултисистемно заболяване, в повечето случаи свързано с повишено АН и протеинурия, което засяга около 2-8% от бременните. Отнася се към състоянията класифицирани като хипертонични нарушения по време на бременността. Въпреки че в повечето случаи крайният изход е благоприятен, прееклампсията може да е животозастрашаваща както за майката, така и за плода. Заболяването е свързано с последващ повишен сърдечносъдов риск. Усложнения на прееклампсията: 1. Централна нервна система: - еклампсия (гърчове) - хеморагичен инсулт - мозъчен оток - кортикална слепота - оток на ретината - ретинална слепота 2. Бъбреци: - кортикална некроза - тубулна некроза 3. Дихателна система: - белодробен оток - ларингеален оток 4. Черен дроб: - иктер - HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими, понижени тромбоцити) - руптура на черен дроб 5. Коагулационна система: - дисеминирана интравазална коагулопатия (ДИК синдром) - микроангиопатична хемолиза 6. Плацента: - плацентарни инфаркти - абрупцио на плацентата 7. Плод: - интраутеринна смърт - преждевременно раждане - интраутеринна рестрикция на растежа Въпреки че етиологичните причини не са напълно ясни, фактори за развитие на заболяването са генетични, плацентарни, имунни и съдови. Неадекватното кръвоснабдяване на плацентата води до ендотелна дисфункция, която е отговорна за вторичните промени в таргетните органи (например засилена тромбоцитна агрегация и вазоконстрикция) и проявените симптоми. Симптоми свързани с прееклампсия: - хипертония и протеинурия - персистиращо тежко главоболие - персистираща новопоявила се епигастрална болка - зрителни нарушения (замъглено виждане, диплопия) - повръщане - хиперрефлексия със засилени сухожилни рефлекси - епигастрална болка или чувствителност - внезапно появили се тежки отоци по ръцете, лицето и краката - повишен креатинин >110 mcmol/l - тромбоцитопения - данни за микроангиопатична хемолитична анемия - повишени чернодробни ензими Скрининг и диагноза Първоначалната преценка на пациентките се извършва в амбулаторни условия от общопрактикуващ лекар или акушер-гинеколог. Бременни, които са с повишен риск за прееклампсия, след извършването на необходимите изследвания, се насочват към специалист. Скринингът на нискорисковите пациентки се състои основно в редовно проследяване на кръвното налягане и лабораторно изследване на урина. Въпреки първоначалния оптимизъм, свързан с прилагането на Doppler ултразвуково изследване на a. utrerina, методът има ниска точност за предвиждане на заболяването. Фактори свързани с повишен риск от прееклампсия: - първа бременност - прееклампсия по време на предхождаща бременност - интервал по-голям от 10 години от предхождаща бременност - възраст >40 години - индекс на телесна маса >35 kg/m2 - фамилна анамнеза за прееклампсия (майка или сестра) - диастолно АН >80 mmHg - протеинурия - многоплодна бременност - хронична хипертония, бъбречни заболявания, диабет, наличие на антифосфолипидни антитела Бременни с АН >140/90 mmHg трябва да се насочват към специалист. По възможност, протеинурията трябва да се изследва в 24-часова урина. Диагностицирането на прееклампсията се улеснява при ангажиране на други органни системи. Началото на заболяването може да е внезапно и точната диагноза и лечение често зависят от адекватността на амбулаторните грижи. Първична превенция на прееклампсията 1. Промени в начина на живот. Почивката и физическата активност повлияват повишеното АН. Не е ясно обаче до каква степен това се отнася до риска за прееклампсия. При високорискови нормотензивни пациентки почивка до четири часа дневно може да намали риска за заболяването. За бременни с повишени стойности на артериалното налягане не е ясно дали почивката в болнични условия има някакво предимство пред нормалната всекидневна активност. Физическото натоварване може да намали риска за прееклампсия в тази група, но данните са несигурни, поради което се препоръчва баланс между почивка и физическа активност. 2. Диета. Не съществуват достатъчно категорични данни, че повишен енергиен прием, протеинови добавки, нискоенергийна диета или ограничаване на приема на сол при бременни с наднормено тегло имат протективен ефект срещу развитието на прееклампсия. Предполага се, че няколко хранителни добавки имат ефект при заболяването. Приемът на поне един грам калций дневно намалява относителния риск за развитие на прееклампсия, но е без ефект по отношение на риска за интраутеринна смърт или смъртността на новороденото към момента на дехоспитализация. Ефектът е най-изразен при високорискови пациентки и при бременни с ограничен прием на калций. Данни на Световната здравна организация сочат, че при бременни с нисък прием на калций, хранителната добавка води до намаление на риска за прееклампсия, тежка гестационна хипертония, еклампсия и преждевременно раждане преди 32 г. с. Антиоксидантите (основно Vitamin C и E) намаляват риска за прееклампсия, но в същото време увеличават честотата на преждевременно раждане, без да има налични данни за влиянието им върху перинаталната смъртност. Медикаментозна терапия 1. ASA. Антиагрегантите и особено ниските дози АSA (acetylsalicylic acid) намаляват относителния риск за прееклампсия (с 19%), мъртво раждане и неонатална смърт (с 16%). При проследяване в продължение на две години на новородени, чиито майки са получавали медикамента, е установена безопасността на тази терапия. Ниски дози acetylsalicylic acid са единственото средство, което доказано намалява риска и усложненията на прееклампсията. На всички жени с повишен риск за прееклампсия трябва да се предписват ниски дози АSA. 2. Heparin се използва в комбинация с антиагреганти при някои високорискови пациентки с бъбречни заболявания и предхождаща прееклампсия, макар наличните данни за ефекта от тази терапия да са оскъдни. Вторична превенция на прееклампсията АН намалява в началото на нормална бременност, като на термин постепенно стойностите се повишават до тези преди забременяването. Поради това, развитието на хипертония е необичайно в първата половина на бременността, но се среща при около 10% от жените след 20 г. с. 1. Антихипертензивни медикаменти се прилагат при лека и умерена хипертония по време на бременността, тъй те водят до превенция или забавяне на прогресията на прееклампсията и на тежката хипертония. Антихипертензивното лечение намалява на половина риска за тежка хипертония, в сравнение с плацебо или липса на терапия, но няма достатъчно данни за отражението му върху честотата на хоспитализация или инсулт. Според някои проучвания, понижението на АН може да доведе до ограничения в растежа на плода. Подобни резултати са регистрирани при жени на терапия с бета-блокери. Като цяло антихипертензивната терапия не е свързана с повишена честота на новородени с малко за гестационната си възраст тегло. При леки и умерени форми на хипертония се препоръчва прилагането на methyldopa. Лечението с медикамента може да доведе до сънливост и депресия. Като алтернатива може да се използва labetalol или антагонисти на калциевите канали. Медикаментите, които трябва да се избягват, са atenolol (поради риск за рестрикция на растежа на плода) и инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори), които са противопоказани по време на бременност. 2. Диуретици вече не се прилагат при гестационна хипертония. Те намаляват кръвното налягане, но не водят до подобрение на показателите за крайния изход. Хоспитализация Традиционно, пациентките с протеинурична или непротеинурична хипертония се хоспитализират за оценка и терапия. В повечето развити страни това се осъществява в условията на еднодневен болничен прием. Терапия на прееклампсията Поради неясната етиология, лечението е симптоматично. 1. Тежка хипертония или прееклампсия. - избор на антихипертензивна терапия. Повишението на АН води до директна съдова увреда, свързана с повишен риск за бъбречна недостатъчност, инсулт или фетален дистрес. Антихипертензивните медикаменти са абсолютно индицирани при стойности на АН >170/110 mmHg, макар че някои автори сочат и по-ниски граници при наличие на симптоми. Не съществуват достатъчно данни, които да дават предимство на един медикамент пред друг. Трябва да се избягват високи дози diazoxide поради повишен риск за хипотония. Според някои проучвания hydralazine не трябва да се прилага като първа линия терапия. Съществува съмнение и относно комбинирането на nifedipine с magnesium sulphate. - оптималното време за раждане при жени с ранно започнала тежка прееклампсия преди 32-34 г. с. е дилема, при която трябва да се има предвид както здравето на бременната, така и зрелостта на плода. - други интервенции при тежка прееклампсия. Не съществуват ползи от инфузията на плазма експандери, като приложението й е свързано с повишен риск за Цезарово сечение. Макар и препоръчвани, кортикостероидите и антиоксидантите не водят до предимства при пациентки с прееклампсия. 2. Превенция и лечение на еклампсията. Еклампсията е рядко усложнение, което засяга около 1 на 2000 бременности (в развитите страни - по данни за Великобритания); в развиващите се страни честотата е по-висока. Magnesium sulphate намалява наполовина риска за еклампсия, а вероятно и риска за майчина смъртност. Медикаментът обаче не намалява честотата на мъртво раждане или неонатална смърт. Около половината от пациентките, които получават magnesium sulphate, развиват странични ефекти (най-често зачервяване). Литичните коктейли нямат място при лечението на еклампсията. 3. Терапия на постпарталната хипертония. Единственото дефинитивно лечение на прееклампсията е родоразрешение, макар че рискът за хипертония и прееклампсия не намалява веднага. Прееклампсията и еклампсията могат да се проявят за първи път непосредствено след раждането. Изводи: - прееклампсията е най-честото тежко нехирургично усложнение на бременността, което е свързано с повишена заболеваемост и смъртност за бременната и плода; единственото дефинитивно лечение е родоразрешението - всички бременни трябва да се проследяват за повишени стойности на кръвното налягане и протеинурия; жените с повишен риск трябва да се консултират със специалист - ниските дози АSA намаляват риска за прееклампсия и неонатална смъртност; хранителните добавки с калций водят до умерени ползи при жени с нисък негов прием с храната - бременни с кръвно налягане >140/90 mmHg или с прееклампсия трябва да се консултират със специалист; при лека и умерена хипертония, антихипертензивното лечение води до превенция на хипертонични кризи - бременни с тежки форми на хипертония трябва да се хоспитализират за постигане на оптимален контрол на кръвното им налягане - magnesium sulphate при жени с прееклампсия намалява наполовина риска за еклампсия и е средство на избор при лечението на екламптични гърчове; phenytoin, литични коктейли и diazepam не трябва да се прилагат - след бременност, усложнена с прееклампсия, пациентките трябва да бъдат информирани за възможен риск при следваща бременност, както и да бъдат проследени за хронична хипертония и свързания с нея повишен сърдечносъдов риск