Предговор



29/07/2015
Развенчаните митове “Когато бременна ми се оплаче, винаги преценявам, за каква диагноза бих си помислил, ако със същото оплакване при мен беше дошъл мъж” Карл Дж. Пауерстейн (Carl J. Pauerstein 1932-2005) Във Вашите ръце е книга, посветена на най-актуалните стандарти за лечение на сърдечно-съдовите заболявания по време на бременност. Тези стандарти развенчават много от битуващите у нас митове за оптималното поведение на кардиолога при сърдечно болни бременни. Мит 1. Цезаровото сечение е по-добрият начин за родоразрешение при сърдечно болни родилки. В трагедията „Макбет” на Уйлям Шекспир три вещици предсказват на Макбет: Жесток бъди! От нищо се не бой! Гази, Макбет, по трупове безброй — неуязвим до сетния си ден си ти за всеки от жена роден! Така той решава, че не може да бъде убит от човек, защото всеки човек е роден от жена. За това, когато се бие със своя противник Макдъф му казва: Хабиш напразно труд! Еднакво лесно е да раниш невидимия въздух и да накараш мен да лея кръв! Размахвай меч над уязвими брони — животът ми е пазен от вълшебство, което никой, раждан от жена, не може да надвие! Но Макдъф отговаря: Щом е тъй, на своето вълшебство не разчитай! Тоз демон, на когото служиш, питай да ти разкаже, че Макдъф е бил не раждан, а от майчина утроба изрязан преждевременно! Така Макбет бива обезглавен. Четейки тази пиеса за раждането на Макдъф чрез Цезарово сечение човек си задава въпроса откога и как се практикува този метод на родоразрешение. От VI в., по времето на римския император Юстиниан, датират свидетелства за закон (Lex regia), който защитава потенциалния живот на нероденото бебе. Той повелявал починалата бременна да не се погребва, преди да се провери дали бебето в утробата й не е живо. Било задължително то да се извади на бял свят. Този закон вероятно е още по-древен, но християнството го извежда на преден план. Според нашата църква, животът на един човек започва с неговото зачатие, когато душата се вселява в плода, в утробата на майката и завършва с последния ни дъх, с който душата ни напуска тялото ни и отива на небето. За разлика от църковните догми светското законодателство приема за начало на човешкия живот раждането, а за край последният сърдечен удар. Поради тези разлики между църковните схващания и официалните закони, църквата не протестира срещу трансплантациите на органи взети от хора в мозъчна смърт - за нея хората след последния дъх са мъртви (за това на некролозите пишем „издъхна”). Обратно - християнските норми са срещу абортите и изискват при мъртва родилка да се направи опит да се извади живо бебето от утробата й. Методът носи името на Цезар заради легендата, че неговата майка починала преди раждането му и баща му разпрал с меча си корема на мъртвата си съпруга и извадил от там плода. Историците твърдят, че тази легенда не е вярна - майката на Цезар е била жива дълго време след раждането му и е дочакала и внуци. Но въпреки това съвременният термин се базира на легендата, а не на историческите твърдения. Тази първа индикация за Цезарово сечение - смърт на родилката, остава и до ден днешен единственото безспорно и убедително сърдечносъдово показание за секцио. Много пациенти и лекари неспециалисти смятат погрешно, че наличието на съпътстващо бременността сърдечно-съдово заболяване е индикация за Цезарово сечение. Тези лекари, когато лекуват сърдечно болен пациент, комуто трябва да се прави някаква операция, предлагат, когато има възможност тя да е под местна упойка, която натоварва по-малко сърцето, а не с обща анестезия. Същите тези лекари, парадоксално, когато лекуват сърдечно болна бременна, я насочват за Цезарово сечение (което в част от случаите се извършва под обща анестезия и допълнително увеличава сърдечносъдовия риск), а не за раждане по естествен път. Тази парадоксална практика у нас се базира на факта, че Цезаровото сечение се прави планово - в предварително определен ден и час и в този момент задължително на раждането присъстват акушер-гинеколог, кардиолог, анестезиолог, неонатолог. Раждането по естествен път започва в непредсказуем момент, в който тези лекари може да липсват. Описаните в книгата на д-р Ивайло Траянов съвременни препоръки ясно посочват, че наличието на придружаващо бременността сърдечносъдово заболяване не само не е индикация за Цезарово сечение, а точно обратното - е относително противопоказание. Единствено при пациенти с критично тежка митрална стеноза (при които овладяването на сърдечната недостатъчност и без раждане понякога налага изкуствена белодробна вентилация с положително крайно експираторно налягане - PEEP) и при пациенти с висок риск за дисекация на аортата при родилните напъни (болни с коарктация на аортата, дилатация на аортата при синдром на Марфан), родоразрешението чрез секцио може да има предимства пред естествения път. Мит 2. Жените с вродени сърдечни пороци се подобряват след раждането. Сред населението в България битува и поверието, че болнави жени след като родят се стабилизират. За съжаление, няма научни доказателства в полза на това поверие. Раждането е сериозен риск за сърдечно болните родилки. Най-висока е смъртността при родилките с пулмонална артериална хипертония. При тях стенотичните белодробни артерии пропускат минимално количество кръв, което да се окисли в белия дроб и да оксигенира тялото. При тези жени е висока перипарталната, а не толкова интрапарталната смъртност - т.е. самото раждане може да мине добре от акушерска гледна точка, а родилката да загине след това. Най-често наблюдаваме един от следните два фатални механизма. Единият е когато има голяма недобре компенсирана кръвозагуба - тогава няма обем кръв, който да успее да мине през белодробната бариера и жената навлиза в шок. Другият е когато бива използван вазодилататорен медикамент (например анестетиците са често такива). Фиксираната пулмонална хипертония не позволява до тялото да достигне повече кръв, разширените периферни съдове не могат да бъдат напълнени и настъпва срив в артериалното налягане и шок. Мит 3. Сърдечно болните жени, които са раждали имат по-неблагоприятна прогноза от нераждалите. Както по-горе се каза, раждането е сериозен риск при съпътстващо сърдечносъдово заболяване. Обаче ако то мине успешно жените, които са раждали, имат същата прогноза както нераждалите. Затова не можем да оприличим здравето като влог в банка, от който като теглим по-малко ще стигне за по-дълго време... В хода на милиардите години еволюция природата е създала защитни механизми за намаляване на усложненията от раждане. Например, когато организираме голяма операция - като кардиохирургична, в хода на която очакваме значимо кървене, ние лекарите често изписваме при подготовката за операцията вливания на инфузионни течности. Така хематокритът пада и в хода на операцията пациентът губи „разредена” кръв. Същият подход използва и майката природа. В хода на бременността жените задържат течности, което води до понижение на хематокрита и физиологична анемия. Мит 4. По-новите антихипертензивни медикаменти са по-добри от старите „Бързайте да се лекувате с новите лекарства - те действат само през първата година след откриването им” Зигмунд Фройд (Sigmund Freud 1856-1939) Когато лекуваме хипертонията по време на бременността, основен принцип е да не навредим на майката и на плода. Старите антихипертензивни медикаменти са много по-дълго време проверени в тази клинична ситуация и поради това най-често започваме с алфа-метилдопа, или класически бета-блокер, или калциев антагонист. Новите групи медикаменти като АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери и директни рининови инхибитори, са противопоказани по време на бременността. А когато използваме медикамент от старите групи - алфа-блокер, бета-блокер, калциев антагонист, предпочитаме по-старите проверени медикаменти, например предпочитаме по-старият нифедипин, пред по-новия амплодипин. За всички останали развенчани митове ви препоръчвам да прочетете настоящата книга. Д-р Сотир Марчев, FESC www.4xm.com