Коронарна болест и остър коронарен синдром



29/07/2015
Честотата на коронарната болест (КБ) при жените се увеличава, което се дължи както на наличието на заболявания като артериална хипертония, диабет и дислипидемия, така и на определен начин на живот (повишен стрес и/или тютюнопушене). Тъй като все повече жени отлагат раждането на дете за след 35 и дори след 40- годишна възраст, се увеличава рискът за КБ и остър коронарен синдром (ОКС), което е свързано с повишена заболеваемост и смъртност както при майката, така и при новороденото. Основни рискови фактори за КБ през бременността са напредналата възраст на родилката и затлъстяването. Средната възраст при смърт от МИ при тази група е около 35 години, като повечето пациентки са с индекс на телесна маса (BMI) >35 kg/m2. Други важни предразполагащи фактори са тютюнопушене, хипертония, дислипидемия, диабет тип 2 и липса на стриктно проследяване на бременността. Острият миокарден инфаркт (ОМИ) е рядко усложнение, което засяга около 6.2 на 100 000 раждания в развитите страни. Бременността сама по себе си е фактор, който увеличава 3-4 пъти риска за ОМИ, в сравнение с небременни жени, като за възрастовата група над 40 години рискът е 30 пъти по-висок в сравнение с бременни на 20-годишна възраст! Честотата на смъртността от ОМИ варира от 5 до 30% според различни статистики. Подобрението на диагнозата на ОКС, навлизането на тромболизата и PCI са фактори, които доведоха до значително намаление на тази смъртност. Най-честите причини за неблагоприятен изход са: късно поставяне на диагнозата ОКС, невъзможност за бързо извършване на PCI и отлагане на тромболитичното лечение, поради риск за кървене. В повечето случаи се налага вземането на бързо решение от компетентни акушер-гинеколози и кардиолози. Диагностичните критерии за ОКС по време на бременността или в пуерпериума са сходни с тези при небременни и се състоят в гръдна болка, ЕКГ промени и повишени сърдечни биомаркери. Някои от  обаче могат да се припокрият с нормални физиологични промени през бременността (тахикардия, хипотония, лека диспнея, гръдна болка в покой). Промените в хемостазата, сърдечносъдовата и ендокринната система са допълнителни рискови фактори за ОКС през бременността и послеродовия период. ОКС често се пропуска при бременни жени. Основната диференциална диагноза на острата исхемична гръдна болка при бременни са прееклампсия, остра белодробна емболия и аортна дисекация. 1. Физиологични промени през бременността. По време на бременността настъпват някои значителни промени в хемодинамиката. За да се осигури адекватна кислородна доставка до плода, кръвният обем се увеличава с около 30-50% (с 1-1.6 l). Количеството еритроцити се повишава в по-малка степен от плазмения обем, което води до физиологична анемия и намален кръвен вискозитет. Максималното нарастване на кръвния обем настъпва към 34 г. с. Сърдечният дебит се увеличава с 30-50%, а увеличението на кръвния обем повишава преднатоварването. Хормоналните промени (особено циркулиращите простагландини), в комбинация с ниското съдово съпротивление на плацентата и матката, намаляват общото периферно съдово съпротивление, следнатоварването и артериалното налягане. В допълнение е налице увеличение на сърдечната честота с 10-20 удара/min. По време на нормално раждане е налице допълнително натоварване на сърдечносъдовата система. Маточните контракции увеличават сърдечния дебит. След раждането, преднатоварването на сърцето се увеличава поради декомпресия на v. cava inf. и изтласкания от контрахираната матка кръвен обем (физиологична автохемотрансфузия). Вътресъдовият обем се увеличава и от реабсорбцията на екстрацелуларна течност в циркулацията. Всички описани хемодинамични промени намаляват през първите две седмици след раждането като се възстановяват напълно след 3-6 месеца. Промени настъпват във всички аспекти на хемостазата, които имат за цел да поддържат нормална плацентарна функция през бременността и да ограничат масивната кръвозагуба по време на раждане. Повишават се фактори V, VII, VIII, IX и XII. Резистентността към активирания протеин С се увеличава през втория и третия триместър. Нивата на протеин S намаляват по време на бременността, а инхибиторите на плазмените активатори се увеличават. Към момента на раждане, тенденцията към хиперкоагулация се засилва допълнително от отделените от плацентата и миометриума тъканни инхибитори на плазминогенните активатори. Плазмените концентрации на плазминоген-активиращата система се нормализират около шест седмици след раждането. Увеличеното натоварване на сърдечносъдовата система и по-големите кислородни нужди на миокарда увеличават риска за исхемия. Преди навлизането в практиката на перкутанната коронарна интервенция (PCI), честотата на фатален изход при бременни с ОКС е била около 20%, а в момента е намаляла до 5%. Причините за ОКС са най-често наличието на атеросклероза (43%), тромбоза/емболия без данни за атеросклероза (21%), коронарна дисекация (16%) и вероятен спазъм при интактни коронарни артерии (29%). В антепарталния период водеща причина е коронарната атеросклероза, а в постпарталния - коронарната дисекация. 2. Терапия на ОКС през бременността. В тази област липсват рандомизирани проучвания, а практиката се базира на отделни клинични случаи, обсервационни изследвания и индивидуален клиничен опит. В острата фаза, терапевтичните варианти за ОКС са тромболиза, PCI или аортокоронарен бай-пас (CABG). По време на бременността, изборът на метод на лечение се базира не само върху ползите за майката, но и върху безопасността на плода. При липса на алтернатива, водеща е безопасността на майката пред евентуалните негативни ефекти за плода. - тромболизата се предпочита в случаи на тромбемболични инциденти, въпреки че по време на бременността по-голямата част от случаите на ОКС се дължат на нетромбемболични процеси (например коронарна дисекация). От особена важност е извършването на диагностична сърдечна катетеризация преди прилагането на тромболитична терапия. Към момента има ограничен опит с тромболиза по повод ОКС през бременността. Стрептокиназата и рекомбинантният тъканен плазминогенен активатор не преминават плацентата при опитни животни, но не е ясно дали това се отнася и до хората. Опитът с тромболитична терапия при бременни е основно от лечение на белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза и тромбоза на клапна протеза. Най-често наблюдаваните усложнения са: кръвоизлив при майката (2.5%); кръвоизлив от матката, налагащ спешно Цезарово сечение (2%); преждевременно раждане (6%); аборт (2%); абрупцио на плацентата (2.5%). Не са съобщени случаи на тератогенни ефекти. - PCI e първа линия терапия при ОКС в общата популация. При бременни жени, PCI е свързан с експозиция на плода на по-висока радиация. Високите нива на облъчване са свързани с риск за спонтанен аборт, органни аномалии, ментална ретардация и развитието на злокачествени заболявания в ранното детство. Извършването на катетеризация през a. radialis и използването на протектори намалява експозицията на плода. - CABG може да се извърши през бременността, като рискът за фатален изход е сходен с този при небременни жени. От друга страна обаче, рискът за фетална смърт е много висок (около 20%), а вероятността за късно неврологично увреждане - 3-6%. Поради това, CABG (coronary artery bypass grafting) се препоръчва само при неуспех от медикаментозната терапия или интервенционалното лечение. Най-подходящият период за коронарна реваскуларизация е 13-18 г. с. Хирургичното лечение през първия триместър носи риск за фетални малформации и спонтанен аборт, а през третия триместър е свързано с преждевременно раждане и усложнения за бременната. Гестационната възраст е пряко свързана с крайния изход за новороденото. През 26 г. с. преживяемността е около 80%, а честотата на тежки неврологични усложнения - 20%. Затова, при гестационна възраст >26 г. с. е препоръчително първо да се извърши Цезарово сечение, а след това - сърдечната операция. CABG повлиява неблагоприятно плацентарната перфузия, поради липса на пулсов кръвоток и хипотония. Увеличението на времето на екстра-корпорално кръвообращение (ЕКК) увеличава риска за фетална смърт. ЕКК по време на бременността трябва да се извършва с висок поток (2.5 l/min/m2), високо перфузионно налягане (>70 mmHg), нормотермия и възможно най-кратка продължителност. Хематокритът на пациентката трябва да е >28% за оптимизиране на кислородната доставка, а контролът на pH трябва да е стриктен, за избягване на епизоди на хипокапнея и свързаната с нея утероплацентарна вазоконстрикция и фетална хипоксия. 3. Медикаментозна терапия на КБ през бременността. Повлияването на рискови фактори като затлъстяване, тютюнопушене, хипертония, хиперлипидемия и диабет е от особено значение за намаляването на вероятността за неблагоприятни сърдечни усложнение при тази група пациентки. Съществуват ограничени данни за ползите и рисковете от приложението на сърдечносъдови медикаменти при бременни. - прилагането на ниски дози ASA (<150 mg дневно) се счита за безопасно по време на бременността. По-високите дози са свързани с преждевременно затваряне на ductus arteriosus, вродени аномалии, фетален или майчин кръвоизлив. - терапията с UFH или LMWH е безопасна, тъй като те не преминават през плацентата и могат да се прилагат до 12 часа преди раждане; данните за clopidogrel са ограничени. Оскъдна е информацията и за GLP IIb/IIIa инхибиторите; warfarin има тератогенен ефект при 6% от новородените (най-вероятно дозо-зависим), когато е прилаган между 6 и 9 г. с. - бета-блокерите са относително безопасни. Епизоди на тежка брадикардия могат да нарушат утеро-плацентарния кръвоток. Свързани са с ниско тегло на плода при раждане и теоретично биха могли да доведат до постпартална неонатална брадикардия. - нитратите и блокерите на калциевите канали (ССВ) се използват за предизвикване на вазодилатация, която води до намалено натоварване на сърцето и подобрена коронарна перфузия. Високите дози нитрати са свързани с хипотония и фетална хипоперфузия. -  статините са първа линия терапия при дислипидемия в общата популация за подобряване на липидния профил и намаляване на прогресията на атеросклерозата. Те обаче са противопоказани при бременни, тъй като имат тератогенен ефект (основно скелетни дефекти). Всички статини се определят от FDA като категория Х. -  АСЕ инхибиторите подобряват ремоделирането на миокарда след ОМИ. Те имат тератогенен ефект, поради което не се прилагат при бременни. Съобщени са случаи на белодробна хипоплазия, интра-утеринна рестрикция на растежа, персистиращ ductus arteriosus и хипоплазия на черепа. Данните за ARB са ограничени, поради което те попадат в същата рискова група, като АСЕ инхибиторите. 4. Предходен МИ. Наличието на предходна КБ с нарушена левокамерна функция е основен предиктор за неблагоприятен краен изход за майката и плода. Пациентки с левокамерна фракция на изтласкване <40% не би трябвало да забременяват. Във всички подобни случаи е необходимо жените да се информират за възможните неблагоприятни ефекти на медикаментозната терапия по време на бременността, както и за евентуално влошаване на заболяването им. Едно от усложненията на МИ е влошаване на левокамерната функция с последваща сърдечна недостатъчност (СН). В основата на терапията на СН са диуретиците и по-специално furosemide, който е безопасен през бременността. АСЕ инхибиторите и/или AT-II антагонистите (ARB) са противопоказани. Hydralazine е безопасен и може да се прилага за лечение на СН при бременни жени. При стабилизиране на състоянието, могат да се използват бета-блокери за оптимизиране на диастолното пълнене. При манифестна СН е уместно ограничение на приема на сол и течности, както и ограничаване на физическата активност. ОМИ може да предизвика животозастрашаващи ритъм-ни нарушения. Особено внимание трябва да има при диагностицирането на камерни аритмии по време на бременността, раждането и в послеродовия период. При данни за нарушение на систолната функция е наложителна медикаментозна терапия. Повечето антиаритмични медикаменти са безопасни по време на бременността. Трябва да се има предвид, че тази група лекарствени средства преминава през плацентата и може да има токсични ефекти върху плода, особено в началните седмици на бременността. По време на раждане, натоварването на сърдечносъдовата система е максимално. В случай на скорошен МИ, това може теоретично да доведе до руптура на миокарда. За да се осигури адекватно възстановяване, раждането трябва да се отложи за период от поне 2-3 седмици след инфаркта. Начинът на раждане трябва да се определи от акушерския статус и клиничното състояние на бременната. Към момента няма достатъчно убедителни данни, които да посочат кой от двата метода (вагинално раждане или Цезарово сечение) е за предпочитане в този случай. Препоръки на ESC (2011) за поведение при коронарна болест при бременни: - в случаи на гръдна болка трябва да се извърши ЕКГ и да се измерят нивата на тропонините - коронарната ангиопластика е предпочитана реперфузионна терапия за STEMI през бременността - консервативно поведение се прилага при ОКС без ST-елевация и липса на рискови критерии - инвазивна интервенция трябва да се обмисли при ОКС със ST-елевация (включително NSTEMI) и наличие на рискови критерии Изводи - диагнозата на ОКС често се пропуска по време на бременността. От особено значение е диференциалната диагноза на гръдната болка при тази група пациентки. Стандартната практика в тези случаи е да се извърши поне еднократно ЕКГ. - част от етиологичните причини за ОКС могат да се обяснят с физиологичните хемодинамични, хемостазиологични и хормонални промени. Не е ясно дали коронарната дисекация и МИ при интактни коронарни артерии са по-чести преди или непосредствено след раждането. Нова насока за терапия в тази област са матриксните металопротеинази, които са потенциален фармакотерапевтичен таргет. - радиационната доза по време на сърдечна катетеризация като цяло е безопасна за плода. Преди прилагането на тромболиза или започване на медикаментозна терапия е необходимо извършването на сърдечна катетеризация за установяване на причините за ОКС. Прилагането на PCI през последните години намали драстично фаталния изход при бременни жени. Към момента данните за приложение на clopidogrel при стентиране са противоречиви. * Категории на фетален риск: А - безопасни; резултати от контролирани проучвания не сочат риск за плода; вероятността за неблагоприятни ефекти е ниска B - предимно безопасни; липсва фетално увреждане при опитни животни, но няма данни за хора C - възможен фетален риск; трябва да се прилагат само ако ползите от терапията надхвърлят риска за усложнения; липсва фетално увреждане при опитни животни, но няма данни за хора D - доказан фетален риск; може да се прилага само ако предимствата за майката надхвърлят рисковете за плода Х - доказан фетален риск, който надхвърля ползите от приложението при майката