Клапни пороци



29/07/2015
Жените с клапни пороци, които желаят да забременеят или вече са бременни, изискват специализирани грижи. В идеалният вариант, още преди да забременеят, тези пациентки получават медицинска консултация за диагностичните и терапевтични мерки, с които да се намали рискът, включително необходимостта от клапно протезиране. По време на бременността е необходимо замяната на всички противопоказани медикаменти с безопасни алтернативи, редовно проследяване и навременно лечение при влошаване на състоянието. Жените с клапни пороци имат повишен риск за неблагоприятен изход от бременността. Въпреки това, с адекватна преценка и терапия, е възможно безопасно износване на плода. Ключови за подобрение на крайния изход са точната диагноза на етиологията и тежестта на клапното увреждане, информиране на пациентката за възможните рискове и насочване към специализирани центрове за лечение. Честота на клапните пороци в детеродна възраст Сърдечни заболявания се диагностицират при <1% от бременните, но ако са налице те увеличават значително риска за майката и плода. Ефективното лечение на сърдечните заболявания при децата и подрастващите увеличи честотата на вродените сърдечни пороци при жени в детеродна възраст. Ревматичните сърдечни заболявания също са чести в тази възрастова група, въпреки намалението на тази патология в развитите страни. Други причини за клапна заболявания са: пролапс на митрално платно; преживян ендокардит; системни заболявания (синдром на Marfan, системен lupus erythematosus, възпалителни съдови заболявания); индуцирана от лъчетерапия клапна патология. Увеличава се честота на бременни жени с клапни протези, което поставя проблема за ефективна антикоагулация (при пациентки с механични протези) и риска за влошаване на състоянието (при биологични клапи). Клапни заболявания при жени в детеродна възраст: 1. Клапна стеноза: - аортна стеноза - вродена; рецидив след валвулотомия в детска възраст; субаортна мембрана - митрална стеноза - ревматична; вродена - пулмонална стеноза - вродена; изолирана пулмонална клапна стеноза; тетралогия на Fallot 2. Клапна регургитация: - аортна регургитация - вродена (включително бикуспидна клапа - BAV); ревматична; заболявания на съединителната тъкан (синдром на Marfan) - митрална регургитация - миксоматозна; вродена; ревматична - пулмонална регургитация - резидуална; след оперативна корекция на тетралогия на Fallot или на пулмонална стеноза При жени с клапни заболявания, нормалните хемодинамични промени по време на бременността могат да предизвикат проява или влошаване на симптоматиката. Консултацията преди планувана бременност трябва да включва: съвети за рисковете за жената и плода, оптимизиране на сърдечната функция и внимателно проследяване за целия период. За съжаление, немалка част от жените с клапни пороци се диагностицират при развитие на сърдечна декомпенсация, а други търсят консултация със специалист, когато вече са забременели. Хемодинамични промени Хемодинамичните промени по време на бременността са значителни. Сърдечният дебит се увеличава с 30-50%, поради наличието на плацентарна циркулация с ниско съпротивление и хормонални промени; сърдечната честота се увеличава с 10-20 удара/min; циркулиращият обем кръв нараства с 30-50%; системното съдово съпротивление намалява, което води до понижение на кръвното налягане, въпреки увеличеният сърдечен дебит. Поради увеличение на кръвния обем при същия брой еритроцити е налице намаление на хематокрита. Повечето хемодинамични промени започват рано, още в първия триместър, достигат максимум през втория и се задържат на същото ниво през третия триместър. Основните хемодинамични промени по време на бременността са: увеличена сърдечна честота и сърдечен дебит, намалено периферно съдово съпротивление и АН. По време на раждане се увеличават сърдечният дебит, АН, сърдечната честота и периферното съдово съпротивление. Болката и неспокойството допълнително допринасят за увеличение на кръвното налягане и сърдечната честота, а различните методи за обезболяване намаляват тежестта на тези хемодинамични ефекти. Раждането на плацентата увеличава следнатоварването на сърцето, поради отстраняване на циркулацията с ниско съдово съпротивление и увеличава рязко преднатоварването от върнатата от контрактираната матка кръв в системната циркулация. Значителна кръвозагуба може да доведе до допълнително понижение на хематокрита. Тези промени натоварват сериозно сърдечносъдовата система, особено при наличие на клапна патология, което може да наложи инвазивно хемодинамично мониториране и интензивна терапия в перипарталния период. Ако раждането е съпроводено с усложнения като масивна кръвозагуба, инфекции, ритъмни нарушения или акушерска патология, това допълнително утежнява състоянието. Диагноза Първоначалната оценка на жени с клапни пороци, които са бременни (или възнамеряват да забременеят), е свързана с анамнезата и проведени в миналото изследвания (ехокардиография, тест с натоварване), инвазивни процедури или оперативни корекции. Изходният тест с натоварване е важен предиктор за способността да се износи нормално бременността, независимо от вида на лезията. Диспнея при физическо усилие, ортопнея, отоци около глезените и палпитации могат да се срещнат и при здрави бременни, но наличието на стенокардия, диспнея в покой, пароксизмална нощна диспнея или продължителни ритъмни нарушения са белези за подлежаща патология. Нормална находка по време на бременността са: умора, намален физически капацитет, палпитации, отоци по долните крайници, ортопнея, среден систолен (пулмонален) шум, раздвоен S1, разширени шийни вени с проминиращи а и v вълни. Нормалният систолен шум обикновено е слаб (степен 1 или 2), локализиран е в региона на пулмоналната клапа, свързан е с нормален първи и втори сърдечен тон и не е съпроводен с диастолен шум или с белези на сърдечна недостатъчност. Ехокардиография се извършва при жени с анамнеза за клапни или вродени сърдечни пороци, значителна диспнея, белези за сърдечна недостатъчност, систолен шум >3 степен, наличие на диастолен шум. В този случай, ехокардиографията осигурява информация за етиологията и тежестта на клапната патология, както и за камерната функция и налягането в белодробната артерия. Поведение при бременни жени с клапни пороци Част от жените с клапни лезии трудно толерират хемодинамичните промени при бременност, дори когато са били асимптомни преди това. Възможно е заболяванията с лека клапна дисфункция да се влошат рязко - например остра митрална регургитация в резултат на руптура на хорда или остра стеноза при тромбозирала механична протеза. Първата стъпка в лечението е да се оцени степента на риска за бременната и плода, на основата на функционалното състояние, типа и тежестта на клапното заболяване, левокамерната функция и налягането в пулмоналната артерия. Определяне на степента на риск при бременни жени с клапни пороци: 1. Висок риск за майката и плода: - предхождащи сърдечни събития или аритмия - NYHA клас >II или цианоза - левокамерна дисфункция (ФИ <40%) - пулмонална артериална хипертония (пулмонално артериално систолно налягане >50% от системното АН) - обструкция в лявата сърдечна половина - тежка аортна стеноза (<1 cm2); симптоматична или тежка митрална стеноза - тежка аортна или митрална регургитация (NYHA III-IV) 2. Нисък риск за майката и плода: - асимптоматична лека/умерена стеноза или регургитация - регургитация с нормална по размер и функция лява камера Жените с нисък риск могат да бъдат успокоени, че при тях забременяването не е контраиндицирано. Пациентките с умерен риск трябва да се изследват в специализирани здравни заведения, като лечението се координира между общопрактикуващия лекар и специалист. При наличието на висок риск за майката и плода, бременните трябва да се насочват за проследяване във високоспециализирани клиники. 1. Tерапия преди бременността. При високорискови пациентки се препоръчва провеждането на лечение. В зависимост от патологията може да се извърши перкутанна интервенция или хирургическо възстановяване без клапно протезиране. Освен че намаляват риска, интервенциите, проведени преди планувана бременност, имат предимство, тъй като много жени обикновено отказват оперативно лечение след раждането на детето. Когато се налага клапно протезиране, в повечето случаи се предпочитат биологични протези (въпреки по-малката им трайност) за избягването на рисковете на продължителна антикоагулация за бременната. 2. Поведение по време на бременността. Пациентките с клапни заболявания имат различен отговор към хемодинамичните промени по време на бременността. Увеличението на сърдечната честота, циркулиращия обем и сърдечния дебит се толерират трудно от жени с левостранни обструктивни лезии. От друга страна, намалението на периферното съдово съпротивление е благоприятно при клапни инсуфициенции до момента на раждане, когато рязкото повишаване на периферното съпротивление може да предизвика белодробен оток. Бременните с пулмонална артериална хипертония най-трудно понасят хемодинамичните промени на бременността и са най-рисковата група. Методът и честотата на мониториране се определят от специфичната патология и хода на клиничното заболяване при всеки отделен пациент. Въпреки че началната бременност може да се толерира добре, допълнително натоварване на сърдечносъдовата функция (инфекции, анемия, ритъмни нарушения, белодробна емболия или болка) води до влошаване на състоянието и необходимост от промяна в терапията. 3. Медикаментозна терапия. Избягването на всички лекарствени средства не е възможно при бременни жени с клапна патология, особено при наличието на сърдечна недостатъчност, значими ритъмни нарушения или имплантирана протеза. Противопоказани са ACE инхибиторите, ангиотензин рецепторните блокери (ARB), amiodarone и nitroprusside, което налага заместването им. От кардиологичните медикаменти, най-често се използват бета-блокери, hydralazine, диуретици и digoxin. Оптималният метод за коагулация при бременни все още е дискусионен. 4. Бременност и раждане. Краткото раждане с приложена ефективна аналгезия (най-често епидурална аналгезия) намалява драстичните отклонения в хемодинамиката. Тежките левостранни стенотични лезии се поддават много трудно на лечение по време на бързи промени в сърдечната честота, сърдечния дебит, преднатоварването и периферното съдово съпротивление. В тези случаи може да се наложи прилагането на продължително инвазивно мониториране на кислородната сатурация, ЕКГ, системното и пулмоналното артериално налягане, както и на сърдечния дебит. Непрекъснатото проследяване на детските сърдечни тонове служи за оценка на адекватността от проведените мерки и сигнализира за нарушен сърдечен дебит. При жени с клапни пороци, вагиналното раждане с ефективно обезболяване е метод на избор. Цезаровото сечение е свързано с по-големи промени в хемодинамиката и се прилага при акушерски индикации. Допълнителни рискове носи прилагането на обща анестезия. Индукция на раждането се предприема при добър цервикален статус и в присъствие на всички необходими специалисти за превенция на евентуалните усложнения. Адекватното обезболяване включва използването на регионална аналгезия (най-често епидурална), анксиолитици и наркотични аналгетици, което намалява епизодите на тахикардия и хипертония. Подпомагането на раждането с вакуум или форцепс се прави за избягване на рязкото повишение на периферното съдово съпротивление и за намаление на преднатоварването по време на напъните. Препоръчва се прилагането на антибиотик за профилактика за инфекциозния ендокардит. Препоръчителна антибиотична профилактика при жени с клапни заболявания: - при липса на алергия към penicillin - ampicillin 2 g интрамускулно или интравенозно плюс gentamycin 1.5 mg/kg интравенозно 30 min преди раждане; ampicillin 1 g интравенозно или amoxicillin 1 g перорално шест часа след раждане - при данни за алергия към penicillin - vancomycin 1 g интравенозно (инфузия за два часа) плюс gentamycin 1.5 mg/kg интравенозно 30 min преди раждане Специфични клапни лезии 1. Mитрална стеноза (MS). Най-честата причина за митрална стеноза е ревматизмът. При бременни жени, повишението на сърдечния дебит, комбинирано с намалено време на пълнене (поради увеличена сърдечна честота), може да доведе до увеличено налягане в предсърдията и до белодробен оток. Дори при асимптомни жени, скъсяването на времето за диастолно пълнене в резултат на предсърдно мъждене или друго съпътстващо заболяване увеличаващо сърдечната честота (анемия или фебрилитет), често предизвиква сърдечна декомпенсация. При отвор на клапата <1.5 cm2 бременността трудно се понася дори и при пациентки, които преди това не са имали оплаквания. Диспнеята се влошава през 3-5 лунарен месец, което съответства на периода на увеличаване на сърдечния дебит. Персистирането на диспнеята и белодробната хипертония е свързано с висок риск за усложнения по време на раждането, както за майката, така и за плода. Цели на терапията са: - лечение на съпътстващото заболяване - инфекция, анемия, фебрилитет - забавяне на сърдечната честота за удължаване на времето на диастолното пълнене - намаляване на следнатоварването при белодробен оток - поддържане на нормално кръвно налягане Обикновено лечението включва: покой на легло; кислород; бета-блокери; диуретици; антибиотици (при наличие на инфекция); профилактика на ревматичен пристъп. При наличие на симптоматика или пулмонална хипертония (систолно пулмонално артериално налягане - PAP >50 mmHg), е необходимо включването на бета1-селективни блокери. При персистиране на оплакванията могат да се включат диуретици, като се избягват високите дози. Терапевтична антикоагулация се препоръчва в случаи на пароксизмално или перманентно предсърдно мъждене (ПМ), наличие на тромб в ляво предсърдие или предходна емболизация. Антикоагулация трябва да се приложи и при умерена или високостепенна митрална стеноза, увеличено ляво предсърдие (>40 ml/m2), нисък сърдечен дебит или конгестивна сърдечна недостатъчност. При персистиране на симптоматиката, въпреки оптималното лечение, се извършва перкутанна балонна ангиопластика. Предимствата от възстановяването на нормалния плацентарен кръвоток надхвърлят рисковете на инвазивната процедура. Перкутанната митрална комисуротомия се извършва след 20 г. с., при наличие на изявена сърдечна недостатъчност (NYHA клас III-IV) или персистиращо PAP >50 mmHg, въпреки оптималната медикаментозна терапия. При наличие на инсуфициенция или друго противопоказание за балонна валвулопластика, в редки случаи се налага оперативно лечение. Трудно е да се определят специфичните рискове за плода по време на сърдечна операция и те не винаги са директно свързани с гестационната възраст и продължителността на екстра-корпоралното кръвообращение. Рискът за бременната е увеличен и поради спешността на интервенцията. Умерените и тежките форми на заболяването имат директен негативен ефект върху плода, което се изразява в повишена честота на преждевременно раждане, интраутеринна рестрикция на растежа, намалено тегло при раждане и повишена перинатална смъртност (до 30% при бременни с NYHA IV). Вагинално раждане се препоръчва при пациентки с леки митрални стенози и при болни с умерени или тежки форми на заболяването (NYHA клас I-II) без белодробна хипертония. Цезарово сечение е индицирано при умерени и тежки форми на заболяването (NYHA клас III-IV) или наличие на белодробна хипертония, въпреки оптималната медикаментозна терапия. 2. Aортна стеноза (AS). Основна причина за аортна стеноза при жени в детеродна възраст е вродената бикуспидна аортна клапа. Пациентките могат да са асимптомни дори при наличието на тежка стеноза и оплакванията да започнат по време на бременност, поради настъпилите физиологични хемодинамични промени. Увеличеният сърдечен дебит може да увеличи рязко градиента през аортната клапа. Сърдечна недостатъчност се развива при 10% от пациентките с тежки форми на заболяването, а ритъмни нарушения - при 3-25%. Жените с бикуспидна аортна клапа са с повишен риск за аортна дилатация и дисекация. Тежката аортна стеноза се лекува трудно по време на бременността. Всички симптоматични жени трябва да преминат инвазивна интервенция или оперативно лечение преди планувана бременност. Повечето асимптомни пациентки толерират добре бременността, но една част от тях развиват сърдечна недостатъчност, стенокардия или синкоп. Рискът за сърдечна недостатъчност е нисък при градиент <50 mmHg. Прогнозата за плода е влошена, поради риск за интраутеринна ретардация, преждевременно раждане или ниско тегло при раждане (около 25% от случаите с умерена и тежка аортна стеноза). Терапията включва: почивка на легло; кислород; лечение на провокиращите фактори; бета-блокери; внимателно приложение на диуретици при наличие на обемно обременяване. Прилагането на вазодилататори, които намаляват следнатоварването, може да е опасно, поради наличието на фиксирана стеноза на клапно ниво. При персистиращи хемодинамични нарушения, се извършва перкутанна валвулотомия. Оперативното лечение е индицирано при животозастрашаващи състояния на майката. При тежка аортна стеноза и наличие на симптоматика през втората половина на бременността, се препоръчва Цезарово сечение с обща интубационна анестезия. При леки форми на заболяването може да се приложи регионална анестезия, като се избягва рязкото понижение на периферното съдово съпротивление. 3. Aортна или митрална регургитация (AR и MR). Пациентките с хронична левостранна регургитация обикновено нямат оплаквания по време на бременността, поради намалено следнатоварване, но е възможно да развият усложнения по време на раждането и през ранния постпартален период в резултат на увеличено венозно връщане и повишено периферно съдово съпротивление. Рискът се увеличава при левокамерна фракция на изтласкване <40%, което го доближава до този при кардиомиопатия. В постпарталния период за 24-48 часа може да се наложи използването на диуретици за намаление на следнатоварването. За разлика от хроничната регургитация, острата клапна инсуфициенция се толерира трудно. Както и при другите пациенти, острата аортна регургитация (ендокардит или аортна дисекация) представлява хирургическа спешност. При бременни с остра митрална регургитация, първоначално стабилизиране на хемодинамиката може да се постигне с интра-аортна балонна контрапулсация, но в повечето случаи се налага оперативна намеса. При митрална и аортна инсуфициенция се препоръчва вагинално раждане с епидурална аналгезия и скъсен втори период на раждане. 4. Пулмоналната регургитация (PR) е най-честа при пациентки, които вече са претърпели интервенция поради вродени сърдечни аномалии. Тази група болни е с повишен риск за ритъмни нарушения. Пулмоналната клапна инсуфициенция се толерира добре при нормална систолна функция на дясна камера и липса на дилатация. Наличието на симптоматика, дилатация и дисфункция на дясна камера налага клапно протезиране преди забременяване. В повечето случаи, по време на бременността пациентките се повлиява от диуретици и антиаритмична терапия (когато е индицирана). 5. Трикуспидалната регургитация (TR) е обикновено функционална, в резултат на ануларна дилатация дължаща се на повишено налягане или обемно натоварване на дясна камера. Други възможни причини са прекаран ендокардит или аномалия на Ebstein. Сърдечносъдовият риск за бременната се определя от наличието на клапен порок в лявата половина на сърцето или наличието на пулмонална хипертония. Рискът е повишен при тежка симптоматична трикуспидална недостатъчност или при деснокамерна дисфункция. Дори тежките форми на сърдечна недостатъчност могат да се повлияят благоприятно с консервативна терапия през бременността. При нужда от оперативно лечение на клапен порок в лявата половина на сърцето, е необходима и трикуспидална пластика при умерена или тежка трикуспидална недостатъчност или ануларна дилатация >40 мм. В повечето случаи на трикуспидална регургитация се препоръчва вагинално раждане. 6. Клапни протези. Преди се смяташе, че биологичните протези претърпяват ускорено износване по време на бременността. Прието е, че степента на дегенерация на протезата е обратно пропорционална на възрастта на пациентката. Поведението при бременни с биологични клапни протези е същото като при жени с нативни клапни заболявания. Майчината смъртност е 1-4% и се дължи основно на тромбемболизъм. Рисковете са особено високи при митрална клапно протезиране. Основен проблем при терапията на пациентки с механични протези е адекватната антикоагулация. Идеалният вариант е постигане на ефективна антикоагулация, която е безопасна за майката и плода. За съжаление, все още няма медикамент с такива качества. Пероралните антикоагуланти имат тератогенен ефект, особено през 6-12 г. с. Те са свързани и с повишен риск за фетални интрацеребрални кръвоизливи. Heparin е по-безопасен, тъй като не преминава през плацентата и може да се прилага подкожно или като продължителна интравенозна инфузия, но от друга страна с него по-трудно се поддържа терапевтична антикоагулация. Бременността е свързана със засилване на процесите на тромбообразуване, което увеличава риска при тази група болни, особено при субтерапевтични дози на директни или индиректни антикоагуланти. Това налага относително по-високи дози и по-често мониториране на хемостазата. Все още няма приет стандартен метод за антикоагулация по време на бременността. След 36 г. с. се препоръчва heparin, a в по-ранните периоди има няколко възможности: - heparin през първия триместър, а след това - перорален антикоагулант до 36 г. с. - heparin през целия период на бременността - перорален антикоагулант до 36 г. с. Пероралните антикоагуланти са по-безопасни за майката, но са с по-висок риск за плода. При прилагането им е необходимо поддържането на INR в терапевтичната област според приетите стандарти за лечение на клапни пороци, при по-често мониториране на хемостазата отколкото при не-бременни пациентки. При използването на heparin са налице две възможности: продължителна интравенозна инфузия с нефракциониран heparin (UFH) или подкожно приложение на UFH или нискомолекулен heparin (LMWH). Както и при пероралните антикоагуланти, от особено значение е поддържането на терапевтична антикоагулация (>2.5 удължено аPTT). Недостатъци на продължителната инфузия на UFH е риска за инфекции, по-високата цена и значителното неудобство за пациентките. Приложението на LMWH при бременни все още е противоречиво. По-дългият терапевтичен ефект ги прави подходяща алтернатива на UFH, но ранни проучвания сочеха повишен риск за клапна тромбоза при бременни жени с механични протези. По-нови изследвания установиха, че това се дължи основно на неадекватната дозировка и на липсата на често мониториране. При избор на LMWH, апликациите трябва да са два пъти дневно с нива на анти-Xa 1-1.2 U/ml на четвъртия часа след прилагането за осигуряване на ефективна терапевтична антикоагулация. Стандарти на ACCP* (2010) за антитромботична терапия при бременни с механични протези: - UFH висока доза (17 500-20 000 IU) подкожно през бременността, приложен два пъти дневно с мониториране (APTT два пъти над контролното ниво или анти-Ха нива 0.35-0.70 IU/ml на шестия час след апликацията) - LMWH (например dalteparin 100 IU/kg) подкожно през бременността при мониториране на анти-Ха нивата (анти-Ха нива около 1 IU/ml на четвъртия час след апликацията) - UFH или LMWH до 13 г. с., последван от warfarin до средата на трети триместър, след което UFH или LMWH до момента на раждането * ACCP - American College of Chest Physicians Указания на ESC (2011) за терапия на бременни с клапни пороци: - пациенти с тежки стенотични клапни пороци трябва да се лекуват преди планувана бременност; при митрална стеноза е желателно да се прилага перкутанна балонна дилатация - ехокардиография трябва да се извършва при всяка бременна жена с открит сърдечен шум или неясна диспнея - пациентки със синдром на Marfan и диаметър на аортата >40 mm трябва да се лекуват преди планувана бременност - при бременни пациентки с клапна инсуфициенция, медикаментозна терапия се препоръчва, когато станат симптоматични - сърдечна операция с екстракорпорално кръвообращение по време на бременността се предприема само при директен риск за живота на майката и при невъзможност за приложение на перкутанна техника - вагинално раждане може да се извърши безопасно при пациентки с клапни заболявания, които са със стабилна хемодинамика - пероралните антикоагуланти са предпочитани през втория и третия триместър до 36 г. с. - при използването на UFH се препоръчва стриктно мониториране на хемостазата - перкутанна митрална комисуротомия се прилага при бременни, които имат тежка симптоматика или пулмонално артериално налягане >50 mmHg, въпреки приложената медикаментозна терапия - прекъсване на бременността в ранните месеци се прилага при: тежка левокамерна дисфункция (ФИ <40%); синдром на Marfan с аневризма на асцендентната аорта с диаметър >40 mm; тежка, симптоматична клапна стеноза, която не може да се коригира с перкутанна процедура Клиничен случай 1 26-годишна пациентка е бременна за трети път след две предходни бременности, завършили със спонтанно вагинално раждане на термин. По време на първата бременност тя е развила значителна диспнея към 30 г. с. Чрез ехокардиография е установена значителна митрална регургитация, в резултат на пролапс на митрално платно. Най-вероятно жената е имала асимптомно митрално клапно заболяване, което се е манифестирало в резултат на хемодинамичните промени на бременността. Проведена е терапия с диуретици, покой и често проследяване. След раждането пациентката е подложена на митрално клапно протезиране с механична протеза и антикоагулация с warfarin. Втората й бременност е протекла без проблеми и е завършила със спонтанно вагинално раждане. Веднага след диагностицирането на трета бременност, е започната антитромботична терапия с tinzaparin 7500 IU два пъти дневно, след спиране на warfarin. Терапията с warfarin е подновена от 16 г. с. и е спряна през 36 г. с., когато отново е подновен LMWH (enoxaparin 90 mg два пъти дневно). Замяната на tinzaparin с enoxaparin е извършено в болнични условия по преценка на лекуващия лекар. По време на терапията с LWMH, жената е получавала и ASA 150 mg веднъж дневно. През 38 г. с. бременната е приета в родилно отделение за планирана индукция на раждането, при което е спряна последната доза enoxaparin. Взети са лабораторни изследвания и хемостаза, включително нива на анти-Ха, които са били 1.2 IU/ml. След нормално протекло вагинално раждане и минимална кръвозагуба, пациентката е дехоспитализирана на следващия ден. Терапията с warfarin е подновена, като enoxaparin е прилаган до момента на постигане на таргетните стойности на INR (2.0-3.0). Десет дни по-късно жената постъпва отново в болница, поради слабо, но персистиращо вагинално кървене. Макар че виталните й показатели и лабораторните изследвания са нормални, пациентката се чувства отпаднала. Към момента на ре-хоспитализация, лабораторните стойности са: INR 2.0; Hb 112 g/l; левкоцити 5.8х109; тромбоцити 195х109; фибриноген 2.8 g/l; анти-Ха нива 1.32 IU/ml. Жената не е имала данни за родова травма или симптоми на сепсис. При прегледа се установява недобре контрахирана матка, а при ултразвуково изследване - задържани плацентарни части в матката. След консултация с хематолог, warfarin е спрян и е подновена терапията с LMWH (enoxaparin 70 mg дневно). Въпреки извършения кюретаж под обща анестезия, кървенето персистира и през следващите 24 часа стойностите на Hb спадат до 65 g/l. Направена е трансфузия на четири единици еритроцитна маса, като стойностите на INR към този момент са били 1.1. За прекъсване на кървенето е извършена вътрематочна тампонада за 24 часа с балон тип Rusch. Няколко часа след отстраняването на балона, поради подновяване на кървенето, балонът отново е поставен. Повторно извършеният ултразвук не е установил задържани плацентарни части. Лабораторните изследвания показват: Hb 92 g/l; тромбоцити 162х109/l; INR 1.1; анти-Ха нива 1.1 IU/ml (терапевтични стойности за митралната протеза). Дискутирано е антагонизиране на антикоагулацията, което би изложило пациентката на висок риск за тромбоза на протезата и необходимост от оперативна интервенция. Поради тази причина, тя е насочена към интервенционална радиология за извършване на емболизация на а. uterinа. След нормално протеклата инвазивна процедура, интраутеринният балон е отстранен, след което не е наблюдавано кървене. Пациентката е подновила терапията с warfarin, а LMWH е спрян след достигане на терапевтични нива на INR. По-нататъшното възстановяване е протекло нормално и без усложнения. Клиничен случай 2 В спешното отделение е приета 31-годишна жена със задух при усилие и гръдна опресия. Пациентката е претърпяла аортно клапно протезиране с механична клапа преди две години. В момента е бременна в девета г. с. и наскоро е преминала на терапия от перорален антикоагулант на enoxaparin 60 mg два пъти дневно, като предходната седмица е пропуснала две дозировки. С трансторакалната ехокардиография (TTE) е установено нормално положение на протезата със сигнификантно увеличен транс-аортен градиент (38 mmHg). Транс-езофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) е потвърдила находката - свободно отваряне на едното платно и трудна визуализация на второто. Чрез флуороскопия на аортната протеза е регистрирана липса на подвижност на второто платно. Най-вероятната диагнозата е обструкция на клапна протеза в резултат на тромбоза, поради което дозата на enoxaparin е увеличена на 80 mg два пъти дневно. Проведената два дни по-късно eхокардиография не е установила промяна в транспротезния градиент. След консултация с акушер-гинеколог и извършена компютърна томография за изключване на емболии в ЦНС, пациентката е била подложена на тромболиза с alteplase, която е протекла без усложнение за майката и плода. Повторната ТЕЕ и флуороскопия са регистрирали значителна редукция на аортния градиент (до 21 mmHg) и нормална подвижност на платната, което е доказателство за успешно лизиране на протезната тромбоза. Обсъждане Оклузията на клапна протеза се дължи на тромбоза, формиране на панус или на комбинация от двете. Най-честа е тромбозата, като основен рисков фактор за нея е неадекватната антикоагулация. Прилаганите методи за терапия са операция, тромболиза или увеличаване на дозировката на антикоагуланта. Тромболизата възстановява хемодинамичната стабилност при 80-85% от случаите, като най-трудно се поддават на терапията болни с нисък функционален капацитет (NYHA III и IV). При тях смъртността е около 13%, а рискът за емболични усложнения - 10-19% (най-висок при наличието на голям тромб и данни за предходен инсулт). ТЕЕ се използва с успех за определяне на степента на риска при пациенти с тромбоза на клапна протеза, преди извършването на тромболиза. Представената пациентка е с типични симптоми на левостранна тромбоза на клапна протеза. Повишеният риск при нея се определя от бременността (свързана със състояние на хиперкоагулация) и пропуснатите дози нискомолекулен heparin (неефективна антикоагулация). Провеждането на терапия в случая е предизвикателство, тъй като тромболизата или оперативното лечение са свързани със значителен риск за плода. След консултация с акушер-гинеколог, е взето решение за пристъпване към тромболиза, тъй като се смята, че в девета г.с. рискът за плода е по-малък. В полза на това становище е малкият обем на тромба, липсата на данни за предходни емболични усложнения и желанието на пациентката. След успешно проведената тромболиза, бременната е дехоспитализирана с предписано лечение enoxaparin 90 mg два пъти дневно и често мониториране на нивата на анти-фактор Xa - прицелни стойности четири часа след подкожните апликации 1.0-1.2 U/ml (показател за ефективна антикоагулация). През втори триместър тя е преминала отново на орален антикоагулант, поради по-ниския риск за ембриопатия след 13 г.с. В съответствие с указанията на AHA/ACC, оралният антикоагулант е продължен до 36 г.с., след което е заменен с нискомолекулен heparin до момента на плануваното раждане. Клиничен случай 3 Бременна в 28 г. с. е насочена за консултация с акушер-гинеколог и кардиолог, поради тежка ревматична митрална стеноза. Бременността е четвърта по ред, като предходните три са завършили на термин с Цезарово сечение и раждане на три здрави деца. По време на настоящата бременност, пациентката е имала два епизода на белодробен оток, които са лекувани с почивка на легло, диуретици и бета-блокери. Поради персистирането на симптоматиката, въпреки медикаментозното лечение, през 32 г. с. е проведена митрална валвулопластика. Инвазивната процедура е преминала без усложнения, като отворът на митралната клапа е увеличен от 0.8 cm2 на 2.6 cm2. Четири часа по-късно, жената е развила преждевременно раждане, наложило спешно Цезарово сечение, при което е родено здраво бебе с тегло 2345 g. Операцията е проведена с обща анестезия и инвазивно хемодинамично мониториране. Следоперативният период е протекъл гладко и пациентката е дехоспитализирана на деветия ден.