Кардиомиопатии



29/07/2015
Етиологията на свързаните с бременността кардиомиопатии е разнообразна и може да бъде наследствена или придобита. Честотата на тази група заболявания в периода на бременността е все още неясна, но те са свързани с тежки усложнения за майката и плода. Диференциална диагноза на кардиомиопатиите през бременността: - кардиомиопатия, перипартална - кардиомиопатия, хипертрофична - кардиомиопатия, дилатативна - кардиомиопатия, рестриктивна - кардиомиопатия, диабетна - кардиомиопатия, кокаинова - кардиомиопатия, алкохолна - аортна стеноза - митрална стеноза - хипертонии през бременността - прееклампсия - сърдечносъдови заболявания през бременността - коронарна болест - белодробни заболявания през бременността - белодробен оток (кардиогенен или неврогенен) Перипартална кардиомиопатия Перипарталната кардиомиопатия (peripartum cardiomyopathy - PPCM) от една страна може да се счита за вариант на дилатативната, поради сходство в клиничните симптоми и патофизиологичните механизми. От друга страна, нейната връзка с бременността (или предходна бременност), както и дългосрочната й прогноза, я различават от другите форми на дилатативна кардиомиопатия. PPCM се дефинира като новопоявила се сърдечна недостатъчност (СН) без друга ясна етиологична причина през последния месец на бременността или в рамките до пет месеца след раждането, при отсъствие на сърдечно заболяване преди последния месец на бременността. 1. Честотата на PPCM варира между 1:3000 до 1:4000 раждания. 2. Етиологията на РРСМ e все още неясна. В редки случаи тя може да е проява на асимптомна кардиомиопатия, която се влошава в резултат на физиологичните хемодинамичните промени през бременността. Описани са следните възможни причини: миокардит; нарушен имунен отговор през бременността; неадекватна адаптация на хемодинамичните промени, свързани с бременността; ускорена апоптоза на миоцитите; стрес активирани цитокини; вирусни инфекции; ексцесивна продукция на пролактин; хормонални нарушения; повишен адренергичен тонус; миокардна исхемия; малнутриция; продължителна токолиза; фамилна PPCM. 3. Диагнозата на заболяването в повечето случаи е предизвикателство, тъй като не малко жени в последния месец от бременността се оплакват от диспнея, отпадналост и отоци по долните крайници - симптоми, които са идентични с тези на ранна конгестивна СН. Симптоми, които насочват към диагнозата „сърдечна недостатъчност”, включват: пароксизмална нощна диспнея, гръдна болка, кашлица през нощта, новопоявил се сърдечен шум на регургитация, белодробен застой, повишено югуларно венозно налягане и хепатомегалия. Диагнозата обикновено се поставя по метода на изключването, като се базира на следните симптоми и ехокардиографски показатели: - развитие на СН в последния месец от бременността или до петия месец след раждането - невъзможност за идентифициране на други причини за СН - липса на сърдечно заболяване преди последния месец от бременността - ехокардиографски данни за левокамерна систолна дисфункция: фракция на изтласкване (ФИ) <45%; фракция на скъсяване <30%; крайни диастолни размери >2.7 cm/m2 Патоанатомичната находка е: дилатиран и блед миокард, задебеляване на ендокарда и перикарден излив. Биопсията показва: хипертрофия или дегенерация на миофибрите, фиброза, оток и лимфоцитна инфилтрация. 4. Диференциалната диагноза трябва да включва: миокарден инфаркт; тежка прееклампсия; сепсис; амниотична или белодробна емболия. От особено значение за прогнозата за бъдещи бременности е изключването на други причини за СН и особено индуцирани от бременността хипертензивни състояния. На ЕКГ обикновено се установява нормален синусов ритъм или синусова тахикардия, но могат да бъдат регистрирани и ритъмни нарушения. В различни проучвания се съобщава за левокамерна хипертрофия, инвертирани Т вълни, Q зъбци и неспецифични промени в ST сегмента. Ехокардиографски се установява новопоявила се левокамерна дисфункция в периода близо до термина. В повечето случаи при рентгенография на гръден кош се открива кардиомегалия. При ендомиокардна биопсия се установява миокардит в 76% от случаите. 5. Терапията на PPCM е сходна с тази на другите форми на конгестивна СН и включва намаляване на пред- и след натоварването, и увеличаване на миокардния контрактилитет. Това изисква ограничаване на приема на сол и течности, приложение на диуретици (за намаляване на преднатоварването) и антихипертензивни медикаменти (за намаляване на следнатоварването). При намалена ФИ като първоначална терапия се прилага digoxin и диуретици (за намаляване на преднатоварването). Като инотропно средство се предпочита dobutamine, който подобрява сърдечния дебит и утеро-плацентарната перфузия. Средство на избор за намаляване на следнатоварването е hydralazine в комбинация с нитрати. От бета-блокерите с най-добър ефект е carvedilol. Мястото на metroprolol все още е обект на обсъждане. АСЕ инхибиторите са противопоказани през бременността. Те могат да се прилагат само и единствено ако предимствата за майката са по-големи от потенциалните неблагоприятни ефекти за плода. Тази група медикаменти е свързана с риск за тератогенни ефекти, неоналната анурична бъбречна недостатъчност и неонатална смърт. През бременността обикновено се използват hydralazine и нитрати в комбинация с дигиталисови препарати и алфа-блокери. В постпарталния период могат да се предписват и АСЕ инхибитори. От блокерите на калциевите канали може да се използва amlodipine, а останалите, поради негативен инотропен ефект, трябва да се избягват. ACE инхибиторите са основна терапия на PPCM в постпарталния период, дори когато майките кърмят. От бета-блокерите, за carvedilol е установено, че подобрява преживяемостта при бременни с дилатативна кардиомиопатия, което обаче не е доказано за PPСМ. При доказан с ендомиокардна биопсия миокардит се прилагат azathioprine и кортикостероиди. При предсърдни аритмии се използва digoxin, който има и позитивен инотропен ефект. Клас 3 антиаритмичните медикаменти (amiodarone) и клас 4 (verapamil) трябва да се избягват, поради неблагоприятни странични ефекти - фетален хипотиреоидизъм, преждевременно раждане, сърдечен блок и хипотония. Пациентки, които не се повлияват от пероралната терапия, трябва да се лекуват с dobutamine, dopamine и Na nitroprusside приложени като продължителна интравенозна инфузия. Ранно интензивно лечение се налага при болни с белодробен оток, хипоксия, нарушено съзнание, хипотония, рефрактерна олигурия и ацидоза. В около 50% от случаите на PPCM се наблюдава артериална или венозна тромбоза, като рискът е пропорционален на степента на камерна дилатация, систолна дисфункция и наличието на предсърдно мъждене (ПМ). След поставянето на диагнозата трябва да се започне антикоагулантна профилактика, която да продължи до шестата седмица след раждането. Терапевтична антикоагулация се прилага при наличие на ПМ, тромб в лява камера или ФИ <30%. Наличието на тромб в лява камера е често при PPCM, което може да доведе до периферна емболизация (чревна исхемия, миокарден инфаркт, остра исхемия на крайник и мозъчен инфаркт). Високият риск за тромбемболизъм налага провеждането на антикоагулантна терапия. Във всички останали случаи се използва профилактична доза UFH (5000 IU два или три пъти дневно подкожно) или LMWH (например enoxaparin 40 mg веднъж или два пъти дневно). В тези случаи UFH е с предимство пред LMWH поради по-лесното титриране на антикоагулацията чрез aPTT. Освен това, protamine не е толкова ефективен при антагонизирането на LMWH в условията на масивно акушерско кървене. Поради риск за образуването на епидурални хематоми, American Society of Anesthesiology препоръчва при жените на терапевтична доза LMWH да не се прилага спинална или епидурална анестезия за период от 24 часа след последната доза. При необходимост от извършване на Цезарово сечение в тези случаи се прилага обща анестезия, която е свързана с допълнителен риск за миокардна депресия. Мястото на имуносупресивните медикаменти при заболяването все още е обект на обсъждане. Приложението на поликлонални човешки антитела е свързано с по-добро възстановяване на левокамерната функция при жени с PPCM. 6. Инвазивно мониториране и терапия: - централното венозно налягане служи за по-точно мониториране на преднатоварването, като резултатите трябва да се съобразят с нормалните за бременността хемодинамични промени - пулмоналните артериални катетри (тип Swan-Ganz) се използват изключително рядко при бременни; те могат да са от полза при тежко структурно сърдечно заболяване или стенотични лезии, както и при тежки случаи на СН (NYHA клас III и IV) Интра-аортна балонна контрапулсация (intra-aortic balloon pump - IABP) и левокамерни асистиращи устройства (left ventricle assist device - LVAD), като преход към сърдечна трансплантация, се прилагат при тежки форми на заболяването. Те трябва да се обмислят при прогресивна левокамерна дисфункция или влошаване на състоянието, въпреки оптималната медикаментозна терапия. Трябва да се има предвид, че повече от половината бременни с PPCM развиват внезапна сърдечна смърт, поради което се препоръчва имплантирането на кардиовертор/дефибрилатор (ICD) като средство за първична превенция. 7. Рискове, свързани с PPCM: - рискове за плода - фетален дистрес, в резултат на хипоксия на бременната или плацентарна хипоперфузия (намален сърдечен дебит, хипотония или хиповолемия) - рискове за бременната - хипоксия; тромбемболизъм; ритъмни нарушения; прогресивна СН 8. Начин на раждане. При компенсиране на СН, бременността може да се износи до термин. Начинът на раждане (вагинален или оперативен) зависи от състоянието на хемодинамиката и акушерският статус. Жените с адекватен сърдечен дебит толерират индукция на раждането. - вагиналното раждане при PPCM е свързано с по-ниска честота на усложнения, като ендометрит и белодробна емболия, 75% от които са след Цезарово сечение. Постпарталното преразпределение на телесни течности не е така значимо, както след Цезарово сечение, когато до 48-ия час може да се наблюдава обемно обременяване и сърдечна декомпенсация. Други предимствата на вагиналното раждане в тези случаи са: по-малка кръвозагуба; по-малки вариации в хемодинамика; избягване на хирургичния стрес; по-малък риск за следоперативни инфекции и белодробни усложнения. - Цезарово сечение се извършва в случаите на фетален дистрес или липса на прогресия на раждането. Изборът на анестезия (регионална или обща) зависи основно от приложението на антикоагуланти. По време на операцията е необходимо избягване на епизодите на тахикардия за намаляване на миокардната кислородна консумация, както и големи вариации в стойностите на артериалното налягане. Регионалната аналгезия (спинална или епидурална) има предимствата за намаление на пред- и следнатоварването, и минимализиране на флуктуациите на сърдечния дебит, свързани с раждането. Тя е противопоказана при пациентки на терапевтични дози антикоагуланти. В постпарталният период е необходимо да се осигури ефективно обезболяване за избягване на епизодите на тахикардия и увеличението на сърдечния дебит в резултат на болка и неспокойство. 9. Прогнозата на PPCM зависи основно от степента на възстановяване на левокамерната функция (както при всички кардиомиопатии) след раждането. При около 30% от пациентките изходните показатели за камерна функция се възстановяват в рамките на шест месеца, като при 50% се наблюдава значително подобрение в симптоматиката. Смъртността по данни от различни изследвания варира между 7 и 56%. Персистиране на камерната дисфункция е високорисков фактор за развитие на СН при последваща бременност. Дългосрочна прогноза може да се направи и въз основа на изходната ФИ. При стойности <25%, извършването на сърдечна трансплантация в следващите години е много вероятно. Тежката левокамерна дисфункция е свързана с лоша прогноза за очакваната продължителност на живота, а персистиращата кардиомегалия - с 85% риск за летален изход. Дилатативна кардиомиопатия Дилатативната кардиомиопатия (dilated cardiomyopathy - DCM) е рядко заболяване с честотата през бременността 5-8:100 000 раждания. Клиничната характеристика и ехокардиографската находка на идиопатичната (първична) DCM са сходни с тази на PPCM. Диагнозата се поставя въз основа на изключване на критериите на PPCM. Началото на заболяването не е ограничено само в перипарталния период, а може да се развие още във втори триместър. Увеличеният интравазален обем и сърдечен дебит през бременността не се толерира добре от пациентки с DCM, което е свързано с развитието на сърдечна декомпенсация. В тези случаи се прилага медикаментозна терапия за да се осигури нормално протичане на бременността до 32 г. с., като лекарствената терапия е сходна с тази при PPCM. Умерената и тежката левокамерна дисфункция (NYHA III-IV) са предиктивни за неблагоприятни сърдечни събития. Необходимо е пациентките да се консултират при намерение за планирана бременност, а при непланирано забременяване трябва да се обсъди възможността за прекъсване на бременността. Идиопатичната кардиомиопатия има най-лошата дългосрочна прогноза. При настъпила бременност, ФИ <40% e предиктор за висок риск, което налага проследяване в специализирани центрове. При ФИ <20% майчината смъртност е много висока, поради което се препоръчва прекъсване на бременността по медицински показания. При наличието на предсърдни аритмии се прилага антикоагулация с LMWH или антагонисти на Vit. K. Хипертрофична кардиомиопатия Хипертрофичната кардиомиопатия (hypertrophic cardiomyopathy - HCM) е най-честото генетично сърдечно заболяване, което включва широк клиничен и морфологичен спектър. Характеризира се с диастолна дисфункция в резултат на левокамерна хипертрофия, намален левокамерен размер и комплаянс, тежка обструкция на изходящия тракт на лява камера и ритъмни нарушения. Клиничният и генетичен скрининг на фамилии с HCM, както и широкото навлизане на ехокардиографията, доведоха до подобрение в диагностицирането на жени с хипертрофична кардиомиопатия. Основни симптоми на заболяването са: СН; белодробен застой в резултат на повишено крайно диастолно налягане; синкоп при физическо усилие, поради наличие на обструкция на изходящия тракт на лява камера; камерни и надкамерни аритмии. Като цяло HCM се толерира добре и повечето жени износват бременността безпроблемно. Наличието на СН или тежка симптоматика преди бременността, увеличават риска за прогресия на заболяването, предсърдно мъждене (ПМ), синкоп или внезапна сърдечна смърт. Това се отнася особено за случаите с обструкция на изходящия тракт на лява камера. При HCM възможностите за толериране на физиологичните промени по време на бременността корелират тясно с изходния функционален клас по NYHA. В ретроспективно кохортно изследване, влошаване на симптоматиката по време на бременността е отчетено при 4% (при NYHA клас I) и 42% (при NYHA клас III и IV). При тези пациентки, свързаната с HCM заболеваемост и смъртност е била основно поради наличието на увеличена вентрикулна маса, обструкция на изходящия тракт на лява камера (хипертрофична обструктивна кардиомиопатия) или рекурентни камерни аритмии. При обструкция на изходящия тракт на лява камерна и/или максимална дебелина на стената на лява камера >15 mm, се прилагат бета-блокери за превенция на остър белодробен застой в резултат на физическо усилие. Бета-блокерите се използват за контрол на сърдечната честота при ПМ и за потискане на камерни аритмии. Като втора линия терапия, когато терапията с бета-блокери не се толерира, може да се приложи verapamil. При персистираща аритмия и ПМ трябва да се извърши кардиоверзио. При пароксизмално или персистиращо ПМ се прилага терапевтична антикоагулация с LMWH или антагонисти на Vit. K (според периода на бременността). При леките случаи на HCM се препоръчва спонтанно вагинално раждане. При останалите се препоръчва планирано родоразрешение. Регионалната анестезия е противопоказана, макар че са описани случаи на успешно приложена епидурална анестезия за Цезарово сечение или асистирано вагинално раждане. При тежки случаи се извършва инвазивно мониториране за стриктно проследяване на хемодинамиката и избягване на големи флуктуации в пред- и следнатоварването. При епизоди на хипотония се препоръчват phenylephrine, който е чист алфа-адренергичен вазоконстриктор без инотропни ефекти. Той има и предимството за забавяне на сърдечната честота при някои пациентки, което подобрява перфузията на хипертрофиралия миокард. Инфузията на водно-електролитни разтвори трябва да е внимателна, поради риск за обемно натоварване на фона на диастолна дисфункция. Oxytocin може да предизвика хипотония, ритъмни нарушения и тахикардия, поради което трябва да се приложи под формата на бавна инфузия. Препоръки на Европейското кардиологично дружество - ESC (2011) за поведение при кардиомиопатии по време на бременността: - антикоагулация се препоръчва при пациентки с интракардиален тромб, установен чрез образна диагностика или по данни от системна емболизация - бременните със сърдечна недостатъчност трябва да се лекуват според стандартите за не-бременни пациентки, като се имат предвид противопоказанията за приложение на някои медикаменти през бременността - пациентките с DCM трябва да се информират за вероятността от усложнения по време на раждане и в послеродовия период - при предсърдно мъждене се препоръчва терапевтична антикоагулация с LMWH или антагонист на Vit. K според срока на бременността - при HCM раждането трябва да се извърши на фона на протекция с бета-блокери - бета-блокери се препоръчват при всички жени с HCM с обстукция на изходящия тракта на лява камера или максимална дебелина на стената на лява камера >15 mm за превенция на остър белодробен застой - при HCM и персистиращо ПМ, трябва да се обмисли прилагането на кардиоверзио - при жени с PPMC, при които левокамерната функция не се нормализира след раждането, не се препоръчва следващо раждане