Инфекциозен ендокардит



29/07/2015
Честотата на инфекциозния ендокардит (ИЕ) при бременни е много ниска - около 0.006%, като достига до 0.5% при пациентки с клапни пороци или вродени сърдечни заболявания. ИЕ е усложнение на съществуваща сърдечна лезия, ревматичен или вроден сърдечен порок, както и на употреба на венозни наркотици. Най-често ИЕ се развива през третия триместър на бременността и протича подостро. Майчината смъртност е 33%, като най-честите причини са сърдечна недостатъчност или емболични инциденти. Феталната смъртност е 29%. Терапията при тази група пациентки е затруднена поради избор на подходящ антибиотик, оптимално време за раждане и оперативно лечение. За първи път Nazarin и сътр. през 1976 година описват успешно завършила бременност при жена с бактериален ендокардит. Cox и сътр. съобщават за седем бременни пациентки с ИЕ, като най-честият изолиран причинител (в четири от седемте случая) е бил Streptococcus viridans. ИЕ при бременни жени трябва да се подозира при наличието на необясним фебрилитет и шум на сърцето. Бързото поставяне на диагнозата е от ключово значение за намаляване на майчината и феталната смъртност. Активният ИЕ е тежко, животозастрашаващо състояние, което налага елиминиране на инфекцията преди извършване на оперативно лечение. Клапното протезиране при наличието на активна инфекция е свързано с висок риск за реинфекция. Спешно хирургично лечение се налага в случаи на шок, тежка сърдечна недостатъчност или персистиращи емболични инциденти. Профилактиката на ИЕ е същата, както при не-бременни жени, но с някои модификации. Прието е, че антибиотична профилактика на ИЕ при бременни се налага само при най-рисковите процедури (например стоматологични). Провеждането й при тази група пациентки по време на раждане е противоречиво, поради което не се препоръчва по време на вагинално раждане или на Цезарово сечение. Диагнозата на заболяването при бременни включва същите критерии, както и при не-бременни жени. Най-честото усложнение на заболяването е сърдечна недостатъчност в резултат на настъпила остра клапна регургитация, което налага спешно оперативно лечение при неуспех от медикаментозната терапия. Други усложнения са централната и периферната емболизация. Антибиотичната терапия при ИЕ е сходна с тази при не-бременни жени, като при приложението й трябва да се имат предвид потенциалните й фетотоксични ефекти. Антибиотици, които могат да се прилагат през целия период на бременността, са: penicillin, ampicillin, amoxicillin, erythromycin, mezlocillin и цефалоспорни. Всички те са включени в група В на FDA. Vancomycin, imipenem, rifampicin и teicoplanin са в група С, което означава, че не може да се изключи риск за плода при тяхното приложение. Съществува доказан риск за плода при приложението през целия период на бременността на антибиотици от група D: аминогликозиди, хинолони и тетрациклини, поради което те трябва да се използват само при витални индикации. Цел на лечението на ИЕ е да се спаси животът на бременната и плода. Основният проблем е изборът на терапевтичен подход: индукция на раждането, последвана от антибиотична терапия и сърдечна операция, или специфична антибиотична терапия, последвана от раждане и оперативно лечение. Счита се, че след 24 г. с. при спешност по-правилният подход е извършването на ранно родоразрешение чрез Цезарово сечение и по-късна оперативна корекция. На основата на наличните данни се предполага, че при ранни стадии на ИЕ, пластиката на клапата е по-безопасна от клапното протезиране. Клиничен случай 36-годишна жена, бременна в 32 г. с., е хоспитализирана поради отпадналост и болки в гърлото. Пациентката съобщава за диагностициран в предходните години пролапс на митрална клапа. При физикален преглед се установяват: нормална телесна температура (36.7 С); сърдечна честотата 110 удара/min; АН 130/70 mmHg; дихателна честота 24 за min; систолен шум 2/6. На ЕКГ се установява синусова тахикардия без специфични ST или T промени. Лабораторните изследвания показват лека анемия (Hb 111 g/l) и левкоцитоза с неутрофилия. Стойностите на CRP са силно завишени (897 mg/l), a СУЕ е ускорена (110 mm). На трансторакална ехокардиография (ТТЕ) се установява голяма маса на митралната клапа. Извършена е и трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ), която доказва наличието на голяма вегетация, прикрепена на предсърдната повърхност на предно митрално платно с голям подвижен компонент, запълващ клапния отвор и създаващ обструкция на камерното пълнене. Задното клапно платно е задебелено и ретрахирано, в резултат на което се развива умерена към тежка регургитация и лека стеноза, установени с цветен Doppler. Акушерският ултразвук показва нормален за гестационната възраст плод в главично предлежание. Предвид клиничното състояние на бременната е започната антибиотична терапия с ampicillin и sulbactam, след положителни хемокултури за Streptococcus species. Акушер-гинекологът съветва да се извърши родоразрешение предвид гестационната възраст. Мнението на сърдечния хирург е да се проведе няколкодневна антибиотична терапия преди оперативното лечение, въпреки високия емболичен риск. На третия ден след хоспитализацията, започва раждане след спонтанно пукнат околоплоден мехур, което завършва с живо новородено в 33 г. с. и 3 дни. Два дни след раждането, пациентката се оплаква от болки в левия крак. Ултразвуковото изследване установява тромбоза на поплитеалната артерия, поради което е извършена перкутанна емболектомия. Поради настъпилото усложнение и за превенция на бъдеща емболизация, е предприета спешна сърдечна операция с отстраняване на вегетацията и митрална комисуротомия. Интраоперативното изследване с Doppler показва лека митрална регургитация и отвор на митралната клапа от 2.5 cm2. Следоперативно, антибиотичната терапия е променена от ampicillin-sulbactam на ciprofloxacin-ampicillin за четири седмици. Пациентката е проследена до шестия месец след раждането, като тя и бебето са били в добро здравословно състояние.