Хипертензивни нарушения



29/07/2015
Хипертонията е най-честото съпътстващо заболяване през бременността, което се среща при около 10% от жените. Наличието й налага диференцирането на съществуваща (хронична) хипертония от индуцирана от бременността хипертония (гестационна хипертония или прееклампсия). За разлика от стандартната класификация на стадии, при бременни хипертонията се определя като лека (140-150/90-109 mmHg) или тежка (>160/110 mmHg). Докато стандартите за хипертония акцентират основно върху важността на систолната хипертония, при бременни по-голямо внимание се обръща върху диастолните стойности на артериалното налягане (АН). Трябва да се има предвид, че леките и умерени форми на хипертония през бременността рядко водят до дългосрочни усложнения и терапията е фокусирана основно върху тежките форми. Основна цел на лечението е да се профилактира тежката хипертония и сърдечносъдовите усложнения, да се удължи гестационната възраст на плода и да се минимализира периодът на експозиция на антихипертензивни лекарства. Изборът на антихипертензивни медикаменти обикновено е лесен, защото е ограничен, тъй като една част не са изследвани при бременни, а друга (по-голяма част) са противопоказани през бременността. Класификация на хипертонията през бременността 1. Гестационна хипертония (индуцирана от бременността хипертония): - хипертония, диагностицирана за първи път след 20 гестационна седмица (г. с.) при отсъствие на протеинурия - хипертония, дефинирана като систолно АН >140 mmHg или диастолно налягане >90 mmHg - отзвучава три месеца след раждането 2. Прееклампсия и еклампсия: - хипертония и протеинурия, диагностицирани за първи път след 20 г. с. - хипертония >140/90 mmHg - протеинурия >0.3 g дневно или >1+ на тест-лента - еклампсията е поява на гърчове на фона на прееклампсия 3. Хронична хипертония: - хипертония, която съществува преди бременността или е диагностицирана преди 20 г. с. - есенциална хипертония при липса на друга етиологична причина - вторична хипертония при наличие на съпътстващо заболяване 4. Прееклампсия суперпонирана върху хронична хипертония: - проява на симптоми на прееклампсия след 20 г. с. при бременни с хронична хипертония 5. Антенатално некласифицируема хипертония. Хроничната хипертония се дефинира като повишени стойности на АН >140/90 mmHg, установени преди забременяването или преди 20 г. с., която се среща при около 1-5% от жените. Най-често се развива при жени в по-напреднала възраст или със затлъстяване. Бременни със стадий 1 есенциална хипертония, които са в добро общо здраве и нямат увреждане на таргетните органи, са с много добра прогноза. Хипертонията обикновено персистира след 42-я постпартален ден и може да не е свързана с протеринурия. Макар че има риск за суперпонирана прееклампсия, физиологичното понижение на АН по време на бременността обикновено прави излишно медикаментозното лечение. Необходимо е жените да се проследят за риск за прееклампсия, но досега липсват специфични таргетни стойности на АН или медикаменти, които да модифицират този риск при бременни с хипертония. Прееклампсията и еклампсията е синдром, който се манифестира с новопоявила се хипертония след 20 г. с., която е свързана с протеинурия (1+ на тест-лента или >0.3 g в 24-часова урина). Заболяването се среща при 5-8% от бременните и най-вероятно се дължи на нарушения в кръвоносните съдове на плацентата, което води до намален кръвоток и освобождаване на фактори, които предизвикват промени в ендотела в различни органи. Най-често заболяването се проявява с повишено АН, протеинурия, мозъчна симптоматика (главоболие, оток, гърчове) и чернодробна дисфункция - хемолиза, повишени чернодробни ензими и тромбоцитопения - HELLP синдром (Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count). Счита се, че хипертонията при прееклампсия е вторична, в резултат на плацентарна хипоперфузия, поради което намалението на стойностите на АН не повлиява първичния патологичен процес, а антихипертензивните медикаменти не „лекуват” и не водят до обратимост на заболяването. От друга страна, повишеното АН при млади нормотензивни жени крие риск за сърдечносъдови усложнения и налага медикаментозна терапия. Гестационната хипертония е индуцирана от бременността хипертония и се среща при 6-7% от жените, обикновено в напредналите етапи на бременността със или без протеинурия. Когато е свързана с клинично значима протеинурия (>0.3 g дневно в 24-часова урина) се дефинира като прееклампсия. Окончателната диагноза обикновено се поставя при наличието на нормални лабораторни изследвания и нормализирането на стойностите на АН след раждането. В предходните стандарти този тип хипертония се означаваше като „транзиторна”. Жените с гестационна хипертония трябва да се преценяват за риск за прееклампсия, която може да се развие дори през първата седмица след раждането. Прееклампсия развиват 15-45% от бременните с гестационна хипертония, като тя е по-често срещана при ранно повишение на АН, предходен спонтанен аборт, хипертония при предходна бременност. Както и при пациентките с хронична хипертония, антихипертензивната терапия има за цел да намали риска за тежка хипертония. Възможно е част от жените с гестационна хипертония да останат с повишени стойности на АН и след раждането. В повечето случаи се касае за съществуваща хронична хипертония, която не се е проявила в ранните етапи на бременността, поради физиологичната вазодилатация и понижение на системното АН. Еволюцията на хипертонията в постпарталния период и максималното време за нормализиране (след което да се постави диагнозата хронична хипертония) не са ясни. Прието е за хронична хипертония да се определи повишение на АН >140/90 mmHg след третия месец след раждането. Макар че и четирите форми на хипертония по време на бременността могат да повлияят негативно на крайния изход за майката и плода, с най-голямо значение са прееклампсията и тежката хипертония (независимо от типа). Най-тежките усложнения за бременната са отлепване на плацентата, бързо влошаваща се хипертония и таргетно органно увреждане (бъбречна недостатъчност и гърчове). Рисковете за плода включват рестрикция на растежа и преждевременно раждане, поради влошено състояние на бременната. Съществуваща хипертония плюс суперпонирана гестационна хипертония с протеинурия засяга около 25% от бременните с хронична хипертония, което е значително по-висок риск в сравнение с общата популация. Изразява се с влошаване на хипертонията и наличие на белтък в урината >3 g дневно в 24-часова урина след 20 г. с. Принципите на терапия са същите, макар че при тази група болни по-често се налага комбинирана терапия за превенция на тежката хипертония. Антенатално некласифицируема хипертония. Установяване на хипертония (със или без системни белези), при измерване на АН за първи път след 20 г. с., се дефинира като антенатално некласифицируема хипертония. В този случай е необходимо проследяване след 42-я ден след раждането. Терапия на леките и умерени форми на хипертония през бременността Предимствата на антихипертензивната терапия при леки и умерени форми на хипертония (<160/110 mmHg) през бременността (хронична или индуцирана от бременността) не са доказани в клинични проучвания. Наличните данни (включително мета-анализ) не дават отговор на съотношението полза/риск при стойности на АН 140-169/90-109 mmHg. Антихипертензивната терапия при тази група болни намалява риска за тежка хипертония, но не променя крайния изход по отношение на прееклампсия, неонатална смърт, преждевременно раждане и малки за възрастта новородени. Международните стандарти се различават по отношение на прага за започване на терапията и прицелните стойности на АН, и като цяло са по-високи от препоръчваните от JNC7. В САЩ се препоръчва лечението да започва при АН >160/105 mmHg без да се посочват определени прицелни стойности; в Канада като граница за започване на терапията са стойности >140/90 mmHg; в Австралия съответните показатели са >160/90 mmHg и около 110 mmHg средно АН. Според Европейските указания от 2011, при стойности на АН <140-150/90-99 mmHg се препоръчва не-фармакологична терапия. При всички останали случаи, медикаментозна терапия трябва да се приложи при АН >150/95 mmHg. Скорошен обзор върху 29 пациентки с инсулт на фона на прееклампсия показа, че причината за инсулт обикновено е артериален кръвоизлив при стойности на АН 159-198/81-133 mmHg. За отбелязване е, че систолната хипертония (155-160 mmHg) е по-честа, отколкото диастолната (при повечето бременни тя не е надвишавала 110 mmHg). Натрупаният опит предполага антихипертензивна терапия да се започва при стойности на АН >150/90-100 mmHg. При прееклампсия, антихипертензивната терапия се определя от гестационната възраст на плода и степента на повишение на АН. При развитие на заболяването на термин, антихипертензивното лечение може да се отложи, освен ако пациентката е с тежка хипертония, и да се преоцени след раждането. При по-ранно развитие на прееклампсията, се започва антихипертензивна терапия за намаление на стойностите на АН до <140/90 с перорални медикаменти. При антихипертензивна терапия поради прееклампсия, е уместно мониторирането на детските сърдечни тонове за превенция на фетален дистрес в резултат на плацентарна хипоперфузия. При ранна прееклампсия (<34 г. с.) се налага внимателно приложение на антихипертензивни медикаменти, почивка, хоспитализиране за наблюдение на майката и плода, последвано от извършване на раждане, според конкретната ситуация. Този подход е с доказан успех за отлагане на раждането със средно две седмици, което е свързано с по-добър краен изход за плода. При леки и умерени форми на хронична хипертония може да се очаква, че стойностите на АН ще намалеят поради физиологичната вазодилатация. При липса на таргетно органно увреждане, антихипертензивната терапия може да се преустанови при условие, че пациентките се проследяват редовно. Терапията може да се поднови при повишение на АН >140-150/90-100 mmHg, а при наличие на бъбречна дисфункция - и при по-ниски стойности. Редица перорални антихипертензивни медикаменти могат да се прилагат по време на бременността. Първа линия терапия при леки и умерени форми на хипертония са methyldopa и labetalol, а втора линия - nifedipine. Терапия на тежката хипертония през бременността Тежката хипертония по време на бременността, дефинирана като стойности на АН >160/110 mmHg, налага терапия поради риск за мозъчен кръвоизлив, хипертензивна енцефалопатия и еклампсия. Цел на лечението е бързо да се намали средното артериално налягане с 25% до стойности <160/100 mmHg. При терапията на тежката прееклампсия е необходимо да се избегнат епизодите на хипотония, тъй като не са ясни границите на авторегулация на плацентарния кръвоток, което може да доведе до фетален дистрес. При прееклампсия, първоначалната терапия за остра хипертония трябва да е с по-ниски дози на медикаментите, тъй като тези пациентки са обикновено хиповолемични и с повишен риск за хипотония. Към момента не е ясно кой медикамент е най-ефективен за спешна терапия на тежка хипертония по време на бременността. Избор за антихипертензивен медикамент през бременността По-голяма част от антихипертензивните медикаменти прилагани при бременни, попадат в категория С на FDA (американската Агенция за храните и лекарствените средства). Това означава, че за тях няма проведени клинични проучвания при хора, а опитите при животни сочат потенциални рискове за плода (или липса за такива), поради което медикаментът трябва да се прилага само когато предимствата от терапията надхвърлят риска за усложнения. По-голямата част от натрупаните знания са базирани на резултати от клинични случаи, малки проучвания и мета-анализи. 1. Инхибитори на симпатиковата система. - methyldopa е един от най-често използваните медикаменти за терапия на хипертония по време на бременността. Той е централно действащ алфа-2 адренергичен агонист, който се метаболизира до алфа-метил норадреналин, като по този начин замества норадреналин в секреторните  везикули на адренергичните нервни терминали. Понижението на АН е постепенно, в рамките на 6-8 часа, поради индиректния механизъм на действие на медикамента. Methyldopa няма тератогенен ефект, което е доказано в клиничната практика през последните 40 години. Лечението с медикамента води до превенция на последваща прогресия на тежката хипертония, като в същото време няма неблагоприятен ефект върху утероплацентарния кръвоток или хемодинамиката на плода. Не са установени отклонения в теглото при раждане, неонатални усложнения, телесното и интелектуално развитие до първите седем година от живота на деца, чийто майки през бременността са лекувани с methyldopa. Неблагоприятните странични ефекти са в резултат на централния алфа-2 агонизъм или намален периферен симпатиков тонус. Methyldopa действа на мозъчната кора като намалява вниманието и влошава съня, което води до чувство за умора или депресия при някои пациенти. В редки случаи се наблюдава намалена саливация с ксеростомия. Methyldopa може да повиши чернодробните ензими при около 5% от пациентите, като са съобщени отделни случаи на хепатит и чернодробна некроза. - clonidine е селективен алфа-2 агонист, който действа подобно на methyldopa и има сходен с него профил на безопасност и ефикасност. Обикновено се прилага като трета линия терапия при резистентна хипертония през бременността в комбинация с други медикаменти. 2. Периферно действащи адренергични рецепторни антагонисти. - бета-блокерите са изследвани задълбочено при бременни, но все още съществуват неясни области като например доколко тази група медикаменти води до новородени с ниско тегло. Нито един представител на бета-блокерите не е свързан с тератогенност. Наличните данни сочат, че ефектите на отделните бета-блокери върху плода не се различават съществено, с изключение на atenolol, който в едно проучване е свързан с рестрикция на растежа и намалено тегло на плацентата. Тези резултати са подкрепени и от следващи изследвания, където atenolol е сравнен с алтернативна терапия. Пероралното приложение на бета-блокери е свързано с незначителна фетална брадикардия, макар че според някои проучвания labetalol (подобно на methyldopa, nifedipine или hydralazine) няма подобен ефект. Парентералното приложение води до риск за неонатална брадикардия, която налага корекция при едно от всеки шест новородени. Деца на майки, които по време на бремеността са получавали atenolol, не показват отклонение в развитието при проследяване им за една година след раждането. Приложението на бета-блокери е свързано с по-добър краен изход за бременните, което се изразява в ефективен антихипертензивен контрол, намалена честота на тежка хипертония и хоспитализация по време на бременността. Обзор на 10 клинични проучвания показа, че бета-блокерите са по-ефективни от methyldopa за контрол на АН. Labetalol е неселективен бета-блокер, който предизвиква вазодилатация чрез блокиране на съдовите алфа-1 рецептори. Медикаментът се прилага често при бременни за терапия на хронична хипертония, като има подобна на methyldopa ефикасност и безопасност, макар че при високи дози са описани случаи на неонатална хипогликемия. При тежка хипертония може да се прилага парентерално, поради нисък риск за хипотония. Неблагоприятни странични ефекти на бета-блокерите са: отпадналост, летаргия, периферна вазоконстрикция, нарушения на съня (при по-липидоразтворимите медикаменти), бронхоконстрикция и намален толеранс на физическо натоварване (поради бета-2 блокада в съдовете на скелетната мускулатура). Въпреки това, честотата на преустановяване на терапията поради нежелани странични ефекти е ниска. - периферно действащите алфа адренергични антагонисти са втора линия антихипертензивна терапия при не-бременни пациенти. По време на бременността, те са индицирани за лечение на хипертония при съмнение за феохромоцитом (основно prazosin и phenoxybenzamine). Поради малък опит с тези медикаменти, е трудно да се направят препоръки за приложението им при бременни. 3. Блокерите на калциевите канали (CCB) се прилагат за лечение на хронична хипертония, лека прееклампсия и купирането на хипертоничен пристъп при прееклампсия. Перорално приложените nifedipine и verapamil нямат тератогенен ефект през първия триместър. Повечето изследвания са за nifedipine, макар че има проучвания за nicardipine, isradipine, felodipine и verapamil. Amlodipine все още не е изследван при бременни. Нежеланите странични ефекти на CCB включват: тахикардия, палпитации, периферни отоци и главоболие. Nifedipine не намалява съществено утеринния кръвоток. Краткодействащите дихидропиридинови CCB, особено когато се прилагат сублингвално, не се препоръчват за лечение на хипертония при не-бременни пациенти, поради данни за миокарден инфаркт и смърт при хипертензивни пациенти с коронарна болест. Прилагането на краткодействащ перорален nifedipine е свързано с хипотония на бременната и фетален дистрес. При необходимост от бърз антихипертензивен ефект, се препоръчва парентерално labetalol или hydralazine, до постигане на прицелните стойности на АН. Резултати от проучване показаха, че използването на дългодействаща лекарствена форма на перорален nifedipine е ефективно и безопасно при бременни жени с тежка хипертония, и е за предпочитане пред краткодействащите лекарствени форми. Проблем при приложението на CCB за контрол на АН при прееклампсия е успоредното използване на MgSO4 за превенция на екламптични гърчове. Комбинираният ефект на nifedipine и MgSO4 може да доведе до нервномускулна блокада, миокардна депресия и циркулаторен колапс. Клиничният опит обаче показва, че съвместното приложение на тези медикаменти не крие сериозен риск за бременните. 4. Диуретиците са често предписвани при есенциална хипертония и според указанията на NHBPEP могат да се използват самостоятелно или в комбинация с други антихипертензивни медикаменти. Hydrochlorothiazide може да се прилага при бременни в ниски дози (12.5-25 mg дневно) за намаляване на нежеланите метаболитни ефекти - нарушен глюкозен толеранс и хипокалиемия. Triamterene и amiloride нямат тератогенен ефект, а spironolactone не се препоръчва поради антиандрогенния ефект по време на феталното развитие. 5. Серотонин-2 (S2) рецепторни блокери. Серотонин индуцираната вазодилатация се медиира от серотонин-1 рецепторите с последващо освобождаване на простациклин и NO. Ендотелната дисфункция и загубата на ендотелните S1 рецептори позволява серотонин, чиито нива са значително повишени през бременността, да взаимодейства само с S2 рецепторите, което води до вазоконстрикция и тромбоцитна агрегация. Ketanserin е селективен S2 рецепторен блокер, който намалява систолното и диастолното АН при не-бременни пациенти с остра или хронична хипертония. Медикаментът не е тератогенен и е изследван първоначално в малки проучвания в Австралия и Южна Африка. Предполага се, че ketanserin може да се използва за лечение на хронична хипертония през бременността, прееклампсия и HELLP синдром. 6. Директните вазодилататори. - hydralazine релаксира селективно гладките мускули в стената на артериолите по все още неизяснен механизъм. Най-често се прилага за спешен контрол на тежка хипертония или като трета линия терапия при многокомпонентно лечение на рефрактерна хипертония. Медикаментът е ефективен при перорално, интрамускулно и интравенозно приложение. Нежеланите странични ефекти се дължат на ексцесивна вазодилатация и симпатикова активация, и включват главоболие, гадене и палпитации. Продължителният прием може да предизвика в редки случаи полиневропатия или имунологични реакции (включително медикаментозно индуциран lupus синдром). Hydralazine се използва през всички етапи на бременността, при което не е установена тератогенност, макар че са съобщени случаи на неонатална тромбоцитопения и lupus. Медикаментът се прилага често при хронична хипертония през втория и третия триместър. За спешен контрол на тежка хипертония в напреднала бременност, hydralazine интравенозно е свързан с повече неблагоприятни ефекти върху майката и плода (хипотония, абрупцио на плацентата, олигурия, нисък APGAR скор), отколкото labetalol или перорален nifedipine. Освен това честите усложнения (главоболие, гадене и повръщане) могат да имитират симптоми на влошена прееклампсия. Ефектите върху утеро-плацентарния кръвоток са неясни, може би поради вариации в степента на рефлексна симпатикова активация. Резултати от скорошен мета анализ показаха, че при тежка хипертония през бременността парентералният labetalol или пероралният nifedipine са предпочитани средства на първи избор, а hydralazine е втора линия терапия. - isosorbide dinitrate e донор на NO, който е изследван в малки проучвания при гестационна хипертония и прееклампсия. Установено е, че медикаментът не променя мозъчното перфузионното налягане, въпреки значителното намаление на системното АН. - sodium nitroprusside е директен донор на NO, който е неселективен (артериален и венозен) вазодилататор. Прилага се чрез продължителна интравенозна инфузия, което улеснява титрирането му. Има бързо начало и кратка продължителност на действие (около 3 min). В процеса на метаболизиране се отделя цианид, който може да достигне токсични нива при висока скорост на инфузия. Цианидът се метаболизира до тиоцианат, поради което токсичността обикновено се развива след 24-48 часа. Медикаментът се прилага рядко при бременни, обикновено при случаи на животозастрашаваща рефрактерна хипертония непосредствено преди раждането. Неблагоприятните странични ефекти на sodium nitroprusside включват ексцесивна вазодилатация и кардионеврогенен синкоп (с парадоксална брадикардия) на фона на хиповолемия при бременни с прееклампсия. Все още не е напълно ясен рискът за цианидна токсичност при плода. Като се има предвид значителният опит с другите антихипертензивни медикаменти, sodium nitroprusside е последно средство на избор за повлияване на хипертония през бременността. 7. ACE инхибиторите (angiotensin-converting-enzyme inhibitors) и ангиотензин рецепторните блокери (ARB) са противопоказани през бременността, поради риск за тежки усложнения: намалена перфузия на бъбреците на плода; фетопатия; бъбречна дисгенезия; олигохидрамнион; белодробна хипоплазия; интраутеринна рестрикция на растежа; неонатална анурична бъбречна недостатъчност; фатален изход. Приложението на ACE инхибитори през първия триместър е свързано с повишена честота на малформации на сърдечносъдовата и нервната система. Не е ясно дали тези ефекти се дължат на хемодинамични промени или на необходимостта от ангиотензин II за феталното развитие. Рискът за фетални малформации при жени на терапия с ACE инхибитори през първия триместър е 3-7%, макар че текущата практика не препоръчва извършването на аборт при тази група пациентки. Предполага се, че ефектът на директните ренинови инхибитори ще е подобен, макар че досега липсва натрупан опит. Указания на ESC (2011) за терапия на хипертониите при бременни: - при стойности на АН <140-150/90-99 mmHg се препоръчва не-фармакологична терапия - при гестационна хипертония, суперпонирана на съществуваща хипертония, или хипертония със субклинично органно увреждане или симптоматика, медикаментозна терапия трябва да се започне при АН>140/90 mmHg; при всички останали случаи медикаментозна терапия трябва да се приложи при АН >150/95 mmHg - АН >170/110 mmHg при бременна жена е спешно състояние, което налага хоспитализация - при гестационна хипертония с протеинурия и наличие на усложнения (зрителни нарушения, отклонения в коагулацията или фетален дистрес), се препоръчва индуциране на раждането - при прееклампсия с белодробен оток се прилага продължителна интравенозна инфузия с nitroglycerin - при тежка хипертония се прилагат labetalol (интравенозно), methyldopa или nifedipine перорално - жени със съществуваща преди бременността хипертония трябва да продължат приема на антихипертензивни медикаменти, с изключение на ACE инхибитори, ARB и директни инхибитори на ренина, при стриктен контрол на АН Терапия на постпарталната хипертония Установено е, че в послеродовия период при нормотензивни пациентки се наблюдава повишение на АН, което достига максимум на петия постпартален ден. Счита се, че това се дължи на физиологично преразпределение на телесните течности в постпарталния период. Засега не са ясни прогресията на гестационната хипертония и прееклампсията в постпарталния период и максималният интервал, след който трябва да се постави диагнозата хронична хипертония. Липсват указания за приложението на антихипертензивни медикаменти в този случай, но според някои автори те трябва да се предписват през първите четири дни след раждането, ако АН надвишава стойности от 150/100 mmHg. Изборът на антихипертензивен медикамент в ранния постпартален период се определя от съвместимостта му с кърменето. Медикаментозното лечение може да се преустанови при нормализиране на стойностите на АН. Това може да се случи дни или седмици по-късно, поради което се препоръчва проследяване на АН в домашни условия. Диуретиците (furosemide, hydrochlorothiazide и spironolactone) могат да намалят продукцията на кърма. Metoprolol се класифицира като съвместим с кърменето, макар че се излъчва във високи концентрации с кърмата. Acebutolol и atenolol не трябва да се прилагат на кърмещи жени. При жени с тежка прееклампсия, кратък курс с furosemide може да е от полза в първите дни след раждането, особено при хипертония, съчетана с белодробен или периферен оток. Установено е, че нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да повишат АН в постпарталния период, поради което трябва да се прилагат с повишено внимание и по възможност да се избягват. Антихипертензивна терапия по време на кърменето Съществуват многобройни проучвания, които са установили неонаталните ефекти на приложените на майката и отделени с кърмата антихипертензивни медикаменти. Антихипертензивни медикаменти, съвместими с кърменето, са: captopril, diltiazem, enalapril, hydralazine, hydrochlorothiazide, labetalol, methyldopa, minoxidil, nadolol, nifedipine, oxprenolol, propranolol, spironolactone, timolol, verapamil. Фактори, които улесняват преминаването на лекарствени средства в кърмата, са: малък обем на разпределение, нисък процент свързване с плазмените протеини, висока липоразтворимост и липса на йонизирани форми при физиологично рН. Дори и преминали през кърмата, крайните ефекти от тези медикаменти се определят от поетия обем, интервалът на приложение и кърмене, пероралната бионаличност и способността на новороденото да метаболизира и отдели лекарството. Неонаталната експозиция на methyldopa чрез кърмата е ниска и като цяло се счита за безопасна. Atenolol и metoprolol достигат концентрации в кърмата, които могат да имат ефект върху плода. От друга страна експозицията на labetalol и propranolol е ниска. Въпреки че концентрацията на диуретиците в кърмата се счита за ниска, тези медикаменти могат да намалят значително продукцията на кърма. Описани са случаи на преминаване на ССВ през кърмата, но без неблагоприятни ефекти. Съществуват достатъчно данни за captopril и enalapril, като се счита че концентрацията на captopril в новороденото е около 1% от концентрацията в кръвта на майката, т.е. новороденото получава около 0.03% от общата доза. Подобни са и фактите за enalapril. Въз основа на тези данни, American Academy of Pediatrics (AAP) счита двата ACE инхибитора за съвместими с кърменето. Поради наличието на ограничени данни за ARB, за тази група медикаменти не могат да се изработят специфични препоръки. Дългосрочен сърдечносъдов риск Жените с гестационна хипертония или прееклампсия са с повишен риск за хипертония, инсулт и исхемична болест на сърцето в дългосрочен план. Относителният риск за развитие на исхемична болест след прееклампсия е повече от два пъти по-висок, а рискът за хипертонична болест - почти четири пъти по-висок, отколкото при жени с нормално протекла бременност. С най-висок дългосрочен сърдечносъдов риск са бременните с ранно развила се прееклампсия (преди 32 г. с.), мъртво раждане или ретардация на плода. Рискови фактори преди бременността за развитие на хипертонични нарушения са: късна възраст на бременност; повишено артериално налягане; дислипидемия; затлъстяване; антифосфолипиден синдром; нарушен глюкозен толеранс; фамилна обремененост. Хипертензивните нарушения са признат важен рисков фактор за бъдещи сърдечносъдови заболявания при жени. Това налага промени в начина на живот, контрол на артериалното налягане и на метаболитните фактори след раждането. Заключение Засега липсват категорични данни, че терапията на леките и умерени форми на АХ при бременни жени може да доведе до превенция на развитието на прееклампсия, която е свързана с най-тежките сърдечносъдови усложнения. Тъй като АН се понижава в началните периоди на бременността, намаление и дори спиране на антихипертензивната терапия е възможно при някои пациентки с леки и умерени форми на заболяването. Поради липсата на достатъчно данни, настоящите указания препоръчват започване на антихипертензивна терапия при стойности на АН 140-150/95-100 mmHg като превенция на влошаване на състоянието. Най-често използваните медикаменти са methyldopa, labetalol и nifedipine в стандартни дозировки. Atenolol трябва да се избягва, тъй като е свързан с ниско тегло при раждане. ACE инхибиторите и ARB са противопоказани през бременността, тъй като водят до фетопатия, неонатална бъбречна недостатъчност и фатален изход. За бърз контрол на тежките форми на хипертония най-ефикасни са labetalol интравенозно, nifedipine перорално или hydralazine интравенозно. За напредък в областта на хипертонията и прееклампсията са необходими големи, многоцентрови изследвания. Така например, за да се прецени необходимостта за приложението на антихипертензивна терапия с цел намаление с 20% на относителния риск за прееклампсия или интраутеринна ретардация на плода, е необходимо провеждането на рандомизирано клинично проучване с участие на 1000-3000 бременни с хронична хипертония. Все още под въпрос е правилното поведение в периода преди забременяване при пациентки с хипертония, както и изборът на специфична терапия и най-оптималните прицелни стойности на АН. Не е ясно и съотношението от ползата от антихипертензивната терапия и крайния изход за плода...