Анестезия



29/07/2015
Операциите по време на бременността са относително чести. Няколко проучвания сочат, че хирургични интервенции се налагат при 0.15-2% от бременните жени. Неакушерски операции варират от амбулаторни интервенции (с кратка венозна или регионална анестезия), коремни и лапароскопски (с обща анестезия), до кардиохирургични (с екстракорпорално кръвообращение). Към тези цифри трябва да се добавят и случаите на операции на жени в детеродна възраст с недиагностицирана бременност. Трябва да се има предвид, че няма стандарти, които да препоръчват рутинен тест за бременност при жени, на които се налага оперативно лечение. Индикациите за операции при тази група пациентки са свързани и несвързани с бременността, като най-чесите са: - Свързани с бременността: серклажи, отстраняване на овариални кисти и фетални операции - Несвързани с бременността индикации: остър хирургичен корем (апендицит или холецистит), травми, злокачествени заболявания и в редки случаи - сърдечни операции Оперативно лечение може да се наложи във всеки период на бременността. Данни от шведски регистър с 5404 случая сочат, че 42% от интервенциите са били в първи, 35% във втори и 23% в трети триместър. Прилагането на анестезия по време на бременността трябва да е безопасно както за бременната, така и за плода. Безопасността за майката е свързана със запазване на нормалните физиологични промени и адаптация, а тази за плода - с избягване на риска за тератогенност, асфикция и преждевременно раждане. Физиологични промени по време на бременността, с отношение към анестезията Предизвиканите от бременността нормални физиологични промени могат да се нарушат по време на анестезия и оперативно лечение. Повечето от тях са свързани с механични ефекти от увеличената матка, хормонални промени, увеличен метаболизъм и ниско съдово съпротивление на плацентарната циркулация. - сърдечносъдови промени. Сърдечният дебит се увеличава постепенно от осмата гестационна седмица и достига максимум в края на втория триместър. Увеличението на сърдечната честота и на ударния обем водят по повишение на сърдечния дебит с 50%. Миокардният контрактилитет не се променя, но периферното съдово съпротивление намалява, което се дължи основно на ефектите на прогестерона и ниското съдово съпротивление в плацентата. От особена важност по време на анестезия е избягването на аорто-кавална компресия, която поради притискане на v. cava inf. води до намалено преднатоварване, намален сърдечен дебит и хипотония. Аорто-кавалната компресия се манифестира след втори триместър при положение по гръб. За избягването й по време на операция е необходимо наклоняване на операционната маса (15-20 градуса) на ляво. Нормални находки по време на бременността са: лека трикуспидална регургитация; малък перикарден излив; лека левокамерна хипертрофия; акцентиран първи сърдечен тон и незначителни промени в ЕКГ. - дихателна система. Минутната вентилация се увеличава с около 70% на термин, което е свързано с продължителна респираторна алкалоза, намаление на PaCO2 и леко увеличение на pH. Тези промени се наблюдават още след първия триместър, което води до засилена екскрецията на бикарбонати от бъбреците, кислородната консумация се увеличава, но PaO2 не се променя. Функционалният остатъчен капацитет намалява с 20%, което може да се засили в легнало положение. Това излага бременната жена на повишен риск за бързо настъпила хипоксемия дори и при кратки епизоди на апнея. Настъпват анатомични промени във въздушните пътища, което затруднява ендотрахеалната интубация и обдишването с лицева маска. Повишената васкуларизация е свързана с по-висок риск за травми и кървене при многократни опити за интубация. - гастроинтестинални промени. Въпреки че изпразването на стомаха не е нарушено по време на бременността, рискът за аспирация е увеличен поради намалено бариерно налягане на долния езофагеален сфинктер. Тези промени се наблюдават след 15 г.с. - други промени. Увеличението на плазмения обем води до анемия, въпреки увеличаването на броя на еритроцитите. Бременността е свързана с левкоцитоза и хиперкоагулация с повишение на всички коагулационни фактори. Продукцията на тромбоцити е увеличена, както и факторите на съсирване и фибринолиза. Тромбоцитопения се среща в 1% от случаите, без това непременно да е свързано с пре-еклампсия. Състоянието на хиперкоагулация излага бременните на повишен риск за следоперативни тромботични усложнения. Гломерулната филтрация се увеличава с 50%, което е свързано с увеличение на креатининовия клирънс с 50% и намаление на серумния креатинин с 30%. Изброените физиологични промени водят до промяна във фармакокинетиката и фармакодинамиката на приложените анестетици. Нетният ефект е повишена вариабилност на количеството несвързани с плазмените протеини лекарствени молекули, което повишава риска за лекарствена токсичност в началото и намалява терапевтичен ефект в края на интервала на дозиране. Преминаването на лекарствени средства през плацентата зависи основно от законите на дифузия - концентрационен градиент, площ, дебелина и пропускливост на плацентарната бариера. Фактори от страна на медикаментите са: молекулно тегло; липидоразтворимост; разлика между майчино и фетално pH; степен на йонизация. Всички инхалационни и повечето интравенозни анестетици са силно липидоразтворими и преминават свободно през плацентата. Инхалационните анестетици (с изключение на двуазотния окис, N2O) имат силен релаксиращ ефект върху матката, като намаляват и утеринния кръвоток. Поради неблагоприятните ефекти върху ДНК синтезата, установени при опитни животни, N2O не трябва да се прилага през първия триместър на бременността, както и при сърдечни операции. Etomidate не е проучен задълбочено, но се счита, че той има минимален ефект върху плода и контрактилитета на матката. Тъй като осигурява стабилност на хемодинамиката, etomidate се препоръчва за интравенозен увод в обща анестезия, особено при бременни със сърдечни заболявания. Ketamine <1.5 mg/kg има минимален ефект върху кръвотока на матката, но при дози >2 mg/kg може да се предизвика хипертонус на матката. Thiopental и propofol са приемливи за увод в обща анестезия, но могат да намалят маточния кръвоток в резултат на системна хипотония. Всички наркотични аналгетици предизвикват загуба на вариабилността на детските сърдечни тонове, респираторна депресия и брадикардия на плода. Мускулните релаксанти са четвъртични амониеви съединения, които са йонизирани във висока степен, поради което не могат да преминат през плацентарната бариера. По тази причина те не повлияват мускулния тонус на плода. Трябва да се има предвид, че многократните високи дози succinylcholine, както и дефицитът на псевдохолинестераза при плода, могат да доведат до неонатална мускулна блокада. Като цяло, необходимите дози инхалационни и интравенозни анестетици са силно редуцирани. Повишената чувствителност към инхалационни анестетици води до намаление на минималната алвеоларна концентрация с 40%. Тези ефекти се дължат основно на действието на прогестерона. Действието на недеполяризиращите миорелаксанти е удължено, докато на succinylcholine е непроменено. При спинална и епидурална анестезия са необходими по-малки обеми анестетик за постигането на съответните нива на локална анестезия, в сравнение с не-бременни пациентки. Това се дължи както на хормоналните промени, така и на механичен ефект от увеличената матка. Особености на анестезията по време на бременността Физиологичните промени по време на бременността изискват модифициране на стандартните анестезиологични техники. Антиацидната профилактика - най-често комбинация от H2 блокер, натриев цитрат 30 ml и антиеметик (metoclopramide), се прилага за намаляване на обема на стомашното съдържимо и увеличение на pH. Тя е свързана с намалена заболеваемост и смъртност при инцидентна аспирация. Правилното позициониране (леко ляво странично положение) на операционната маса е необходимо за превенция на аорто-кавалната компресия и трябва задължително да се прилага след втори триместър. Бременните са изложени на повишен риск за хипоксия, поради намаления функционален остатъчен капацитет на белите дробове и повишената кислородна консумация. При избор на обща анестезия е наложително извършването на денитрогенация и преоксигенация, както и бърза интубация с бързодействащ миорелаксант и прилагане на прийома на Sellick (натиск върху крикоидния хрущял) за превенция на аспирация на стомашно съдържимо. Succinylcholine e средство на избор, а като алтернативен миорелаксант може да се използва и rocuronium. Трябва да се има предвид, че последният е с по-продължително действие и ефектите му трудно се антагонизират. - тератогенност на анестетиците. На бременни жени трябва да се прилагат медикаменти, само ако ползата надвишава риска за неблагоприятни странични ефекти. Анестетиците влияят върху интра- и интерцелуларните сигнални системи, клетъчната митоза и ДНК синтеза. Тези системи са важни за клетъчната диференциация и органогенеза. Поради това се счита, че всички анестетици имат потенциален тератогенен ефект, който се определя от приложената доза, пътя на апликация и времето на експозиция на плода. През първите 15 дни от бременността, анестетиците могат да доведат до спонтанен аборт, през периода на органогенеза (15-56 дни) са възможни структурни аномалии, а след това - наличие на функционални нарушения при нисък риск за структурни аномалии. Трябва да се има предвид, че поради етични съображения и необходимостта от голям брой пациенти, тези изводи са основно от опити върху бременни животни. В клинични концентрации повечето анестетици са безопасни. Локалните и инхалационните анестетици, миорелаксантите и опиатите са безопасни при условие, че се поддържат нормалните физиологични параметри. По време на обща анестезия, двуазотен окис не трябва да се прилага, тъй като от една страна той повлиява ДНК синтезата и има тератогенен ефект, а от друга - не е особено необходим за постигането на безопасна и ефективна анестезия. - превенция на феталната хипоксия. Интраутеринната асфикция на плода е най-тежкото усложнение по време на анестезия при бременни. За това, най-важната задача на анестезиолога е поддържането на нормална оксигенация и хемодинамика на майката. Майчината оксигенация, нивата на CO2, кръвното налягане и тонусът на матката са най-важните показатели, които трябва да се контролират по време на операция за превенция на феталната асфикция. Необходимо е избягването на хипоксемия, хиперкарбия, хипокарбия, хипотония и повишен тонус на матката по време на анестезия. Това в повечето случаи е значително по-важно от риска за тератогенен ефект на приложените медикаменти. Леки епизоди на хипоксемия обикновено се толерират добре, но тежката хипоксемия е свързана с утеро-плацентарна вазоконстрикция и намалена перфузия, водеща до фетална хипоксемия, ацидоза и смърт на плода. Хипероксията не е вредна за бременната и плода, тъй като тя не е свързана с повишено съдово съпротивление на утеринните кръвоносни съдове и не намалява феталната оксигенация. За корекция на хипотонията дълго време ephedrine се считаше за първо средство на избор. Скорошни проучвания показаха, че phenylephrine не само е също толкова ефективен, но и е свързан с по-добро алкално-киселинно състояние на плода, особено при регионална анестезия за Цезарово сечение. Някои често прилагани анестетици (ketamine и интравенозни локални анестетици) могат да предизвикат утеринна хиперактивност и трябва да се избягват. - превенция на преждевременното раждане. Рискът за преждевременно раждане и аборт е увеличен след оперативни интервенции, особено след коремни операции. Приложението на токолитична терапия е противоречиво, тъй като токолитиците имат значителни нежелани странични ефекти, а предимствата им при операции не са доказани. За превенция на преждевременното раждане, в първите часове или дни след оперативна интервенция е уместно токографското мониториране. - мониторирането на феталните сърдечни тонове по време на операции се извършва след 18-22 г. с., а след 25 г. с. може да се наблюдава вариабилност на тоновете. Мониторирането им е уместно, тъй като те са добър индикатор за утеро-плацентарната перфузия. Досега не е доказано, че интраоперативното мониториране на феталните сърдечни тонове е довело до по-добър краен изход за плода. Липсата на вариабилност не винаги е индикатор за фетален дистрес, а може да е свързана с ефекти на анестетиците върху плода. - лапароскопски операции. Много автори смятат, че лапароскопиите имат директен травматичен ефект върху матката и плода, както и риск за фетална ацидоза, поради абсорбирания CO2. Увеличеното интраабдоминално налягане намалява сърдечния дебит и утеро-плацентарния кръвоток. Въпреки това, наличните данни сочат благоприятен изход при внимателно подбрана хирургична и анестезиологична техника. Reedy и сътр. са сравнили ефектите на лапароскопията (n=2181) и лапаротомията (n=1522) при бременни в 4-20 г.с., с тези при общата популация за 20-годишен период в Швеция. Авторите са използвали пет фетални параметра (тегло при раждане, продължителност на бременността, рестрикция на растежа, преживяемост и наличие на фетални малформации). Резултатите показват, че преждевременното раждане, рестрикцията на растежа и ниското тегло при раждане са били по-високи при бременните, подложени на оперативни интервенции, като не са регистрирани съществени разлики между групите с лапароскопия и лапаротомия. Изводи: - за предпочитане е оперативната интервенция да се извърши във втори триместър; възможно е прилагането на лапароскопия; пациентите трябва да получат антиацидна профилактика; лек наклон на ляво се прилага за избягване на аорто-кавалната компресия; препоръчва се интраоперативно мониториране на феталните сърдечни тонове - при възможност се прилага регионална анестезия; при обща анестезия се препоръчва бърза интубация с адекватна денитрогенация и преоксигенация; прийом на Sellick за превенция на инцидентната аспирация на стомашно съдържимо; бързодействащ миорелаксант (succinylcholine); инхалационните анестетици намаляват утеринната активност; избягване на N2O - избягване на хипоксемията, хипер- и хипокарбията; бърза корекция на хипотонията чрез инфузия на водно-солеви разтвори, ephedrine или phenylephrine; осигуряване на адекватна следоперативна аналгезия